劉澤文 陶 燕

醫(yī)院質(zhì)量管理中實施DRGS的難點淺析

劉澤文 陶 燕

DRGS作為一種全新的對于醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價的重要管理方法，已經(jīng)逐步開始在我國得到得到普遍認(rèn)可和廣泛應(yīng)用。在醫(yī)院質(zhì)量管理中，實施DRGS對于提升醫(yī)療效率、減輕患者負(fù)擔(dān)、規(guī)范醫(yī)療行為及控制醫(yī)療成本等方面均具有顯著作用。筆者通過對DRGS在醫(yī)療機構(gòu)中的應(yīng)用難點進(jìn)行淺析，為相關(guān)領(lǐng)域?qū)嶋H操作提供理論支撐。

醫(yī)院質(zhì)量管理;DRGS;難點

【Author's address】Hubei Hospital of TCM and Western Medicine，Wuhan 430015，China

DRGS研發(fā)于美國20世紀(jì)70年代，之后被引用到歐洲成為醫(yī)院績效評價的標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)。進(jìn)入21世紀(jì)，我國陸續(xù)有醫(yī)院基于DRGS建立醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)評價體系。在DRGS應(yīng)用過程中，需要收集患者年齡、診斷、治療方案、治療效果等方面的信息，因此，對醫(yī)院加強質(zhì)量控制有一定的積極意義。但是，由于醫(yī)院信息系統(tǒng)、國家相關(guān)政策等原因，在實際操作過程中有一些難點問題需要引起重視，并采取措施加以解決，以提高DRGS對醫(yī)院質(zhì)量管理的積極作用。

1 醫(yī)院信息系統(tǒng)中對DRGS的相關(guān)影響因素分析

1．1 電子病歷系統(tǒng)對DRGS的影響

當(dāng)臨床醫(yī)生在書寫電子病歷時，可能存在疾病診斷書寫不規(guī)范的狀況，此外，還可能存在主要的并發(fā)癥填寫及診斷說明內(nèi)容填寫方面不完整狀況，因此在實施DRGS分組時往往會出現(xiàn)一些問題，比如一些住院費用較高的重癥患者，有可能將其劃分至費用較低的普通患者當(dāng)中，所以，提升病歷書寫質(zhì)量，并向臨床醫(yī)師普及疾病分類編碼知識是十分必要和迫切的。首先，當(dāng)臨床醫(yī)師對疾病診斷結(jié)果進(jìn)行書寫時，其在具體的規(guī)范上，應(yīng)符合ICD－10編碼相關(guān)要求，當(dāng)填寫并發(fā)癥及診斷狀況時，應(yīng)以ICD－10診斷要求為基礎(chǔ)，嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定及規(guī)范，并以此規(guī)則來執(zhí)行具體操作流程。此外，對重癥患者而言，能夠進(jìn)入重癥加強病房實施相應(yīng)治療舉措，也是在整個信息分組及收集當(dāng)中所不容忽視的重點內(nèi)容。其次，應(yīng)當(dāng)建立和完善電子病歷系統(tǒng)，以此為基礎(chǔ)，提升病歷質(zhì)量，這也是DRGS在醫(yī)院得到較好應(yīng)用的難點之一。當(dāng)需要臨床醫(yī)師記錄整個治療過程時，或者對整個治療過程及相應(yīng)療效進(jìn)行記錄時，這些信息能夠?qū)RGS提供相關(guān)信息的比對，并對治療研究的深入提供基礎(chǔ)而又關(guān)鍵的信息來源。因此，注意病歷書寫質(zhì)量，培訓(xùn)病種成本核算知識，并基于醫(yī)療過程相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)成本管理進(jìn)行強化，是DRGS在醫(yī)院得以順利開展的關(guān)鍵保證。

1．2 收費系統(tǒng)對DRGS的影響分析

就DRGS所需數(shù)據(jù)主要獲取來源來講，其主要通過首頁信息當(dāng)中具體的年齡、手術(shù)方式、臨床診斷、并發(fā)癥、醫(yī)療付費方式及患者自身病癥嚴(yán)重程度等信息來獲取，當(dāng)患者辦理入院乃至出院手續(xù)時，收費結(jié)算系統(tǒng)也可成為錄入信息的控制環(huán)節(jié)。在上述信息當(dāng)中，將其主要劃分為選填項及必填項，針對其中相應(yīng)必填項內(nèi)容，當(dāng)對系統(tǒng)實施關(guān)閉操作時，系統(tǒng)就會提示其中還有未填寫內(nèi)容，以此實現(xiàn)所需必填項內(nèi)容在完整性方面得到保證;針對其中選填項內(nèi)容，其主要通過HIS系統(tǒng)與患者電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行直接自動鏈接，針對其中還沒有填寫的內(nèi)容，可將其交給主管醫(yī)生讓其幫助填全，以此實現(xiàn)在首頁填寫內(nèi)容方面的完整性得以保證。

1．3 病案信息管理子系統(tǒng)對DRGS的影響

就DRGS而言，其主要是對醫(yī)院費用支付提供便利，與此同時，還能為醫(yī)院開展實質(zhì)性的績效評價提供便捷工具，當(dāng)病案信息管理子系統(tǒng)，將所需要的信息予以提取時，針對首頁當(dāng)中所需填寫內(nèi)容的規(guī)范性、邏輯性及完整性進(jìn)行審核乃是其關(guān)鍵點。在具體的編碼環(huán)節(jié)，其實質(zhì)上成為對疾病分類進(jìn)行檢索的關(guān)鍵依據(jù)，不然就會對費用支付標(biāo)準(zhǔn)造成影響。通過對編碼理論及技術(shù)進(jìn)行研究，并與疾病譜相結(jié)合，對手術(shù)編碼庫及疾病編碼庫進(jìn)行不斷整合，最終使其滿足一術(shù)一碼及一病一碼相關(guān)需求，然后開展相應(yīng)手術(shù)切口及手術(shù)分級的對應(yīng)操作，以此來更好的實現(xiàn)與全國手術(shù)庫之間對接。此項工作的順利及深入開展，等同于DRGS的落實。因此，對適合醫(yī)院發(fā)展需要及臨床應(yīng)用需要的手術(shù)操作編碼庫要不斷完善，并統(tǒng)一疾病診斷編碼庫，此工作內(nèi)容乃是醫(yī)院DRHS應(yīng)用工作的難點和重點。此外，將信息質(zhì)量控制體系進(jìn)行全面且多元化建立，并對其予以不斷完善，還要不斷強化及創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理，并對編碼人員實際操作能力及專業(yè)技能進(jìn)行不斷培訓(xùn)，以此為充分落實DRGS提供充足保障。

2 臨床路徑和DRGS之間關(guān)聯(lián)性分析

臨床路徑管理也是醫(yī)院質(zhì)量管理的手段之一，其最終目的在于探索更為合理及科學(xué)的臨床管理模式，同時也是對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，對診療行為不斷規(guī)范的基礎(chǔ)內(nèi)容，對衛(wèi)生資源在具體利用率方面應(yīng)進(jìn)行不斷提升，盡可能在治療效果提升的狀況下，縮短平均住院日，從中獲取理想化且符合醫(yī)院自身發(fā)展實際的臨床治療效果，其對于醫(yī)療質(zhì)量控制的總體目標(biāo)和DRGS基本相同，而其在標(biāo)準(zhǔn)方面也與之相同。然而針對臨床路徑管理模式自身來講，其在管理方面較多針對診斷明確、差異小及簡單化的病種，很難全面覆蓋醫(yī)院所有疾病，特別是疑難危重病例，在實施相應(yīng)臨床路徑管理方面更為困難。就本醫(yī)院而言，我院為融科研、教學(xué)及醫(yī)療于一體的大學(xué)附屬醫(yī)院，在醫(yī)院全部住院治療的患者當(dāng)中，幾乎一半甚至更多住院患者為危重或疑難病例。在臨床路徑管理中，對于疑難或危重病例的住院費用等控制工具的選擇上，可選用DRGS。就病種管理的具體方式而言，臨床路徑管理方式為DRGS的有效實施提供了優(yōu)質(zhì)的平臺。通過DRGS的應(yīng)用實踐結(jié)果可以看到，DRGS在數(shù)據(jù)分組及表達(dá)上，均符合發(fā)展規(guī)律，而DRGS在病種覆蓋面上，要廣于臨床路徑，因此，實施臨床路徑管理和采用DRGS沒有矛盾，且DRGS可以成為病種質(zhì)量控制的有力手段。

3 醫(yī)保政策性文件和醫(yī)院實際情況存在不對稱狀況

目前，醫(yī)保政策文件和醫(yī)院實際狀況之間存在一定程度的不對稱狀況，其根源往往在于政府在資金支持方面，對公立醫(yī)院存在投入不足現(xiàn)象。就政府自身而言，政府投入公立醫(yī)院建設(shè)費用不高，此狀況必然會造成醫(yī)院自籌資金進(jìn)行發(fā)展，難免會造成醫(yī)院追求規(guī)模擴張，并表現(xiàn)出逐利的傾向。而醫(yī)院、醫(yī)保和患者之間對于費用的認(rèn)同度也是不一致的。解決這種政策不對稱的狀況，控制及改善醫(yī)院、患者及醫(yī)保的博弈局面，也是當(dāng)前實施DRGS加強質(zhì)量管理的一個難題。就醫(yī)院而言，如若存在信息不對稱狀況，在具體的實施過程中就會存在相應(yīng)風(fēng)險。因此，應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合實際狀況，采用多種方法，對疾病在診療質(zhì)量方面給與相應(yīng)控制，以充分考慮和保障政府、患者及醫(yī)院各方面利益為基礎(chǔ)，以群眾身體健康為目的，結(jié)合醫(yī)院實際地域特點、在疾病特征方面所存在的差異以及疑難危重患者比例，來制定符合本地區(qū)實際狀況且與未來發(fā)展要求相適應(yīng)的醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能為DRGS更好落實奠定基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

通過在醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理當(dāng)中實施DRGS，能夠客觀評價醫(yī)務(wù)人員工作內(nèi)容及質(zhì)量，更好地加強醫(yī)院質(zhì)量管理。但是，為保證實施的效果，應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院信息化建設(shè)，將醫(yī)療服務(wù)的具體費用、總體診療效果等進(jìn)行準(zhǔn)確統(tǒng)計，同時在政策制定上，充分考慮病種和地域等客觀影響因素，促使醫(yī)院在付費政策及醫(yī)院評價方面更為科學(xué)和客觀，從而實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及水平的提升。

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Difficulties in DRGS Enforcement in Hospital Quality Management

LIU Zewen，TAO Yan

As a kind of brand－new management method and for evaluation of the medical quality，DRGS is universally recognized and widely used in our country．In hospital，practicing DRGS is significant for the promotion of the medical efficiency，releasing medical burdens on patients and standardization of medical performance．This article is to provide theoretical support in the related field through the application of DRGS in medical institutions．

Hospital Quality Management;DRGS;Difficulties

R197．323

B

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．031

劉澤文 陶 燕:湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 湖北武漢 430015