李日行，林桂花，方凌燕，肖小月，陳 曉，古劍雄

慢性心房顫動伴心功能不全病人使用β受體阻滯劑的臨床觀察

李日行1，林桂花1，方凌燕1，肖小月1，陳 曉1，古劍雄2

目的 探討慢性心房顫動伴心功能不全病人使用β受體阻滯劑的臨床療效。方法 選取90例老年慢性心房顫動伴心功能不全病人，隨機(jī)分為治療組和對照組各45例。兩組均予以保持原有的內(nèi)科藥物治療(包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或其他原有降壓藥物、降糖藥、他汀類調(diào)脂藥、阿司匹林腸溶片等)，治療組加用β受體阻滯劑(富馬酸比索洛爾)，治療4周。治療前及治療4周后評估心功能(按6 min步行試驗(yàn)來評估)及檢測N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)。結(jié)果 治療組治療4周后6 min步行試驗(yàn)較治療前明顯改善(P<0.05)，NT-proBNP水平較治療前明顯下降，降幅平均超過≥30%，平均為32.5%(P<0.05)；而對照組4周后6 min步行試驗(yàn)較治療前稍有改善，NT-proBNP水平較治療前雖有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 心房顫動病人使用β受體阻滯劑是可以防范心力衰竭的發(fā)展和惡化，達(dá)到減緩心房顫動病人在心力衰竭發(fā)展的速度、延緩疾病的進(jìn)程。

心房顫動；心功能不全；β受體阻滯劑；6 min步行試驗(yàn)；N末端B型腦鈉鈦前體

隨著老齡化的日益明顯，心律失常也隨之增多，而心房顫動作為臨床最常見的心律失常也同步增多。由于心臟節(jié)律不規(guī)則及心室率增加，使心房無法有效收縮，同時影響心室功能，導(dǎo)致充血性心力衰竭。房顫與心力衰竭的二者關(guān)系密切，房顫與心功能不全(心力衰竭)互為因果關(guān)系[1]。目前，房顫并發(fā)心力衰竭的治療仍存在不少分歧。其中β受體阻滯劑已成為改善心室重構(gòu)的最常用藥物之一。國內(nèi)外的部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)心房顫動病人使用β受體阻滯劑能有效控制心室率，改善房顫時的血流動力學(xué)，預(yù)防心房重構(gòu)[2]。那么慢性心房顫動伴心功能不全病人使用β受體阻滯劑效果如何呢？本研究通過觀察心房顫動伴心功能不全病人使用β受體阻滯劑的臨床效果，評估β受體阻滯劑能否減緩心房顫動病人心力衰竭發(fā)展的進(jìn)程及一定程度上改善此類病人心功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2014年12月在湛江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心房顫動病人90例，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)隨機(jī)分組，分為治療組、對照組，每組45例。治療組男26例，女19例，平均年齡69.46歲；對照組男25例，女20例，平均年齡69.05歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲～75歲的男性或女性病人，并經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖確診為慢性心房顫動，房顫病史超過1年，靜息心室率為70次/min～100次/min。②紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ級[3]；左室射分?jǐn)?shù)(LVEF)>0.50；N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)>300 pg/mL，但<1 000 pg/mL。③生化檢查中肝、腎功能正常，無電解質(zhì)紊亂者。④能堅(jiān)持服藥并定期復(fù)診者。⑤排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性心肌梗死、心肌病、心瓣膜病未手術(shù)者；若并發(fā)高血壓或糖尿病且經(jīng)系統(tǒng)治療但控制不良者；支氣管哮喘及長R-R>2 s者。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 治療方法 各組均予以保持原有的內(nèi)科藥物治療(包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或其他原有的降壓藥物、降糖藥、他汀類調(diào)脂藥、阿司匹林腸溶片等)，治療組：β受體阻滯劑選擇富馬酸比索洛爾，從小劑量起用，并依照病人心室率變化逐漸加量，直至日間靜息心室率在55次/min～70次/min，為期4周，治療前及治療4周后評估心功能(按6 min步行試驗(yàn)來評估)及檢測NT-proBNP。對照組：保持原有的內(nèi)科藥物治療，原有劑量不作較大的調(diào)整。

1.3 檢測指標(biāo)

1.3.1 NT-proBNP水平的測定 產(chǎn)品測試要求的標(biāo)本為EDTA抗凝全血或血漿。待測血液或樣本處理：冰凍血漿和冷藏的全血或血漿標(biāo)本測試前需達(dá)室溫并徹底混勻，測試前將試管輕輕顛倒幾次將全血混勻。操作過程：質(zhì)控板可對Triage儀的功能正確與否進(jìn)行驗(yàn)證。打開包裝，在檢測板上標(biāo)上病人標(biāo)本號。將移液管的大球擠扁，將頭部插入標(biāo)本中，慢慢松開球部。液體流進(jìn)小球部并將移液管的桶部灌滿。將移液嘴放入檢測板的樣品口，將大球部擠扁，移液管桶部的液體將全部流進(jìn)樣品口，小球部的樣品不會排出。將移液嘴從樣品口取出，松開球部。扔掉移液管。讀取結(jié)果：按打印件可打印結(jié)果，儀器退出檢測板后可將檢測板扔掉，不輸出結(jié)果表明結(jié)果無效應(yīng)重測。質(zhì)量控制：每天測試病人樣本的時候，運(yùn)行質(zhì)控測試板來檢查儀器表現(xiàn)。儀器安裝時應(yīng)當(dāng)運(yùn)行質(zhì)控測試板，也應(yīng)當(dāng)按照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控要求來運(yùn)行質(zhì)控。

1.3.2 6 min步行試驗(yàn) 6 min步行試驗(yàn)是一種運(yùn)動試驗(yàn)，方法簡單易行：在平坦的地面劃出一段長達(dá)30.5 m的直線距離，兩端各置一椅子作為標(biāo)志。病人在其間往返走動，步履緩急由病人根據(jù)自己的體能決定。在旁監(jiān)測的人員每2 min報時一次，并記錄病人可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適(需備好除顫儀、氧氣、急救藥品等搶救措施)。如病人體力難支可暫時休息或中止試驗(yàn)。6 min后試驗(yàn)結(jié)束，監(jiān)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)病人步行距離進(jìn)行結(jié)果評估。若6 min步行距離<150 m為重度心功能不全；150 m～450 m為中度心功能不全；450 m～550 m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心力衰竭治療的療效。

2 結(jié) 果

2.1 心功能評估 治療組治療4周后6 min步行試驗(yàn)均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療4周后6 min步行試驗(yàn)均較治療前稍有改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后6 min步行試驗(yàn)比較(±s) m

2.2 NT-proBNP水平比較 治療組治療4周后NT-proBNP水平較治療前明顯下降，降幅平均超過≥30%，平均為32.5%(P<0.05)。對照組治療4周后NT-proBNP水平較治療前雖有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NT-proBNP水平比較(±s) pg/mL

3 討 論

隨著生活水平的提高人均壽命不斷增加、老齡化日益明顯，心律失常也隨之增多，而心房顫動作為臨床最常見的心律失常，其發(fā)生率隨年齡增大逐漸增高。心房顫動是臨床最常見的心律失常之一。目前我國的房顫病人超過800萬。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或持久性房顫(也稱為慢性房顫)。特點(diǎn)是心房喪失規(guī)則有序的電活動，代之以快速無序的顫動波。心房因失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并通過不規(guī)律下傳導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng)。房顫的發(fā)病機(jī)制包括多種，如快速的局灶異位活動、單環(huán)路折返機(jī)制、多環(huán)路折返機(jī)制。長期房顫易誘發(fā)心力衰竭，使原本心功能正常的病人，房顫出現(xiàn)時及其之后也可導(dǎo)致病人出現(xiàn)心功能異常。房顫一旦出現(xiàn)影響心臟的血流動力學(xué)必然加重心力衰竭，導(dǎo)致病人出現(xiàn)明顯的心力衰竭的癥狀，還可使無癥狀左室功能異常的病人出現(xiàn)明顯的心力衰竭癥狀。房顫和心力衰竭都可被共同的常見因素所誘發(fā)，如心肌缺血、高血壓和高齡等。高心室率，心房收縮功能障礙，不規(guī)則的心臟舒縮周期為心力衰竭合并房顫的臨床特征。最終，心力衰竭合并房顫可引發(fā)惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病的惡化和預(yù)后不良[1]。由于心力衰竭合并房顫病人的整體預(yù)后不良，在治療上存在明顯的分歧。其中β受體阻滯劑更是爭議較多，β受體阻滯劑主要是與兒茶酚胺對β受體起競爭性結(jié)合，從而阻斷兒茶酚胺的激動和興奮作用。在心血管系統(tǒng)作用上阻滯心臟β1受體而表現(xiàn)為負(fù)性變時、負(fù)性變力、負(fù)性傳導(dǎo)作用而使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降，血壓略降而導(dǎo)致心肌氧耗量降低，延緩竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，抑制心肌細(xì)胞的自律性，使有效不應(yīng)期相對延長而消除因自律性增高和折返激動所致的室上性和室性快速性心律失常。β受體阻滯劑臨床上存在著一定的負(fù)性肌力作用，但是由于其良性的降低心肌耗氧的作用，有利于延緩心室重構(gòu)。β受體阻滯劑拮抗內(nèi)分泌的異常激活對于心力衰竭病人而言益處可能更多，所以β受體阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭治療的最重要基礎(chǔ)藥物之一，是治療心力衰竭的基石性藥物。那么慢性心房顫動伴心功能不全病人使用β受體阻滯劑效果如何呢？目前，心力衰竭合并房顫的病人在使用β受體阻滯劑治療上是仍存在不少分歧。雖然β受體阻滯劑已成為改善心室重構(gòu)的最常用藥物之一。國內(nèi)外的部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑可能機(jī)制是通過鈉肽系統(tǒng)的利鈉利尿作用治療心力衰竭[2]。而心房顫動病人使用β受體阻滯劑則可能在有效控制心室率、改善房顫時的血流動力學(xué)起到一定作用，預(yù)防心房重構(gòu)。本研究通過為期4周的臨床觀察，結(jié)果顯示治療組治療4周后6 min步行試驗(yàn)均較治療前明顯改善(P<0.05)，而治療后NT-proBNP水平較治療前明顯下降，降幅平均超過≥30%，平均為32.5%(P<0.05)。而對照組治療4周后6 min步行試驗(yàn)較治療前稍有改善， NT-proBNP水平較治療前雖有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究希望能通過分析為心房顫動病人使用β受體阻滯劑在防范心力衰竭的發(fā)生和惡化方面提供依據(jù)，以達(dá)到減緩心房顫動病人在心力衰竭發(fā)展的速度、延緩疾病的進(jìn)程，在一定程度上降低住院率和病死率。結(jié)果表明在原有治療基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑可明顯改善病心功能，降低NT-proBNP水平。心房顫動病人使用β受體阻滯劑是可以防范心力衰竭的發(fā)展和惡化，達(dá)到減緩心房顫動病人在心力衰竭發(fā)展的速度、延緩疾病的進(jìn)程，在一定程度上降低住院率和病死率。但心房顫動伴心力衰竭病人本身病情就比較復(fù)雜、多變，受季節(jié)、飲食、情緒變化等多重因素的影響，長期(1年或更長時間)使用β受體阻滯劑的多個中心的研究中存在明顯的分歧，長期使用β受體阻滯劑對心房顫動伴心力衰竭病人是否能夠改善預(yù)后和減少病死率尚無明確的定論，仍需要更多實(shí)驗(yàn)室及臨床實(shí)踐中不斷探討。

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(本文編輯郭懷印)

1．廣東省湛江市第二人民醫(yī)院(廣東湛江 524001)；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

古劍雄，E-mail：kfkgjx@163.com

R541.7 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．022

1672-1349(2016)04-0404-03

2015-10-08)