張 強，王慧峰，王鳳群，王 琨，張永紅，胡新貴，劉飛君

主動球囊邊支保護技術(shù)在治療冠狀動脈分叉病變中的邊支保護效果評價

張 強1，王慧峰2，王鳳群2，王 琨2，張永紅2，胡新貴2，劉飛君2

目的 分析主動球囊邊支保護技術(shù)(ABP)與單導(dǎo)絲保護技術(shù)在治療冠狀動脈分叉病變過程中的邊支保護作用。 方法 選取2008年1月—2013年9月在我院行擇期冠狀動脈造影術(shù)并接受冠脈介入治療(PCI)的冠脈分叉病變病人316例，對其光盤和臨床資料進行回顧性分析，按照PCI術(shù)式的不同分為主動球囊邊支保護組(ABP組)和單導(dǎo)絲保護組，對比分析兩組病人接受PCI治療冠脈分叉病變的成功率、手術(shù)即刻邊支血流情況、心絞痛的發(fā)生率以及術(shù)后6 h心肌酶譜水平，并觀察兩組病人術(shù)后6個月發(fā)生嚴(yán)重心臟不良事件(MACE)及術(shù)后12個月通過冠脈造影隨訪，比較兩組病人分支情況。 結(jié)果 主支支架置入后邊支血管閉塞，單導(dǎo)絲保護組12例(7.8%)，ABP組0例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組近、中期療效比較，ABP組的心絞痛及MACE的發(fā)生率明顯低于單導(dǎo)絲保護組(P<0.05)。 結(jié)論 ABP治療冠狀動脈分叉病變的近、中期療效優(yōu)于單導(dǎo)絲保護技術(shù)，且手術(shù)安全性高，預(yù)后較好。

冠狀動脈分叉病變；主動球囊保護技術(shù)；單導(dǎo)絲保護技術(shù)；心臟不良事件；冠脈造影

隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的逐年增多和年輕化的發(fā)展趨勢，以及冠脈介入治療(PCI)迅猛發(fā)展，冠脈分叉部病變也日漸增多，占PCI總數(shù)的15%～20%[1]。冠脈分叉病變的介入治療因其手術(shù)成功率低、病人經(jīng)濟負擔(dān)重、遠期心血管事件發(fā)病率高、靶血管支架內(nèi)血栓形成及再狹窄率高，令術(shù)者極其困擾[2-3]。所以，冠脈分叉病變介入治療成為介入心臟病學(xué)中一個具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域[4]。近年來有大量研究表明[5-8]，冠脈分叉病變的介入治療應(yīng)越簡單越好。我院導(dǎo)管室自2000年至今，處理分叉病變應(yīng)用較多的是王慧峰主任自創(chuàng)的主動球囊邊支保護技術(shù)(ABP)技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 入選2008年1月—2013年9月在我院行擇期冠狀動脈造影術(shù)確診為冠脈分叉病變，并接受PCI治療的病人316例。冠脈分叉病變的分型依據(jù)我國陳紀(jì)林教授的陳氏分型 Ⅰa型(病變累及MV近段、遠段和SB開口)。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 病人均有心絞痛癥狀或心肌缺血的臨床證據(jù)及所有入選病人冠脈造影檢查結(jié)果具有以下特點：①血管管腔狹窄程度大于75%(目測法)，主支血管(main vessel，MV)與邊支血管(side branch，SB)的夾角<80°；②MV直徑大于2.5 mm，SB直徑大于2.0 mm。術(shù)后無急性心血管事件(MACE)發(fā)生[死亡、急性心肌梗死(AMI)、急性冠脈旁路移植術(shù)]，依據(jù)分叉病變處理方式的不同分為ABP組和單導(dǎo)絲保護組。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死；急性冠脈綜合征；年齡>80歲；合并某種惡性疾病預(yù)計存活期<1年；合并心源性休克；合并嚴(yán)重肝腎功能異常；嚴(yán)重鈣化病變運用旋魔技術(shù)治療；CTO病變；必要時支架術(shù)邊支置入支架；服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)無法耐受者或存在抗血小板藥物抵抗。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后藥物治療 所有病人于術(shù)前一次性頓服氯吡格雷300 mg，之后常規(guī)給予口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)2 d～3 d；術(shù)中結(jié)合病人年齡及體重給予肝素6 000 U～9 000 U以維持肝素化；術(shù)后常規(guī)依據(jù)病人體重給予皮下注射低分子量肝素鈣4 000 U～6 000 U，12 h1次，連續(xù)3 d～5 d以預(yù)防急性及亞急性支架內(nèi)血栓形成；出院后給予長期口服阿司匹林100 mg，每天1次，氯吡格雷75 mg，每天1次，連續(xù)服用12個月。

1.2.2 手術(shù)方式 所有病人的PCI手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師操作完成，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為MV殘余性狹窄小于參考血管直徑的10%，TIMI血流Ⅲ級；SB血流TIMI-Ⅲ級。ABP組PCI步驟：①所有病人分別用標(biāo)準(zhǔn)的指引導(dǎo)絲進入MV和SB；②MV先用標(biāo)準(zhǔn)的直徑、長度不等的TREK球囊行預(yù)擴張；③將支架送入MV狹窄病變的準(zhǔn)確部位，然后用一個小球囊(直徑1.5 mm～2.0 mm，長度適中，據(jù)SB病變長度定)對SB進行預(yù)擴張，且SB球囊近端突入MV內(nèi)約2 mm；④MV支架球囊精確定位，SB球囊先用小壓力(6 atm～10 atm)釋放，然后MV支架隨即給予適當(dāng)壓力(14 atm～16 atm)釋放，隨后MV支架球囊和SB球囊同時抽氣減壓；⑤行造影術(shù)看結(jié)果，如果MV和SB的影像結(jié)果滿意，SB沒有受累(TIMI-Ⅲ級)，撤出SB球囊和導(dǎo)絲。如果SB的前向血流不滿意，再次擴張SB球囊及MV支架球囊行對吻擴張。⑥為了糾正擴張的SB球囊對MV支架貼壁的影響，支架球囊在原來的位置以低壓力再次釋放。單導(dǎo)絲保護組是在MV置入支架時在SB放置一根導(dǎo)絲以保持SB通暢。

圖1 PCI手術(shù)過程

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 共入選316例病人，其中女101例(32.0%)，男215例(68.0%)，年齡(71±8)歲；穩(wěn)定型心絞痛89例(28.2%)，不穩(wěn)定型心絞痛227例(71.8%)，其中高血壓152例(48.1%)，2型糖尿病53例(16.8%)，高脂血癥195例(61.7%)，吸煙200例(63.3%)。ABP組163例，單導(dǎo)絲保護組153例，兩組病人基線特點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 兩組病人分支血管的特點和累及的分支血管的種類比較 兩組分支血管直徑相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組入選病人分支血管的病變部位特點無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人CAG所示分叉病變中分支血管的特點比較

2.3 兩組病人PCI術(shù)后分支血管和心肌損傷情況及手術(shù)相關(guān)參數(shù)情況的比較 支架置入后即刻分支血管受累總共38例，其中ABP組2例，支架置入后分支閉塞0例，分支血流減慢2例，但這2例病人分支血流都在TIMI-Ⅱ級以上；單導(dǎo)絲保護組36例；支架置入后分支閉塞12例，分支血流減慢24例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較：所有病人置入雷帕霉素藥物洗脫支架，共置入支架332枚，有國產(chǎn)Partner和Excel支架及進口Resolute和Xience V支架，其中ABP組置入進口支架43枚(25.0%)；單導(dǎo)絲保護組置入進口支架35枚(21.9%)，雖然ABP組置入進口支架的比例較單導(dǎo)絲保護組高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人PCI術(shù)后分支血管、心肌損傷情況及支架相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.4 兩組病人術(shù)后6個月及1年隨訪結(jié)果比較 術(shù)后6個月ABP組死亡率較單導(dǎo)絲保護組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；ABP組心肌梗死發(fā)生率較單導(dǎo)絲組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1年隨訪結(jié)果分支血管狹窄>50%，ABP組較單導(dǎo)絲保護組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4。

表4 兩組病人6個月及1年隨訪情況及結(jié)果比較 例(%)

3 討 論

一個真正的冠脈分叉病變(真分叉病變)是指冠脈狹窄同時累及MV的近、遠端和SB的開口處，且狹窄程度>50%。近年來冠脈分叉病變的處理策略成為研究的熱點，與其他類型冠脈病變相比較，分叉病變的介入治療技術(shù)難度較大、手術(shù)成功率較低，因受到斑塊“鏟雪”效應(yīng)的影響，手術(shù)過程中SB血管發(fā)生閉塞的幾率較高，常見原因有斑塊移位、血管痙攣、管腔內(nèi)血栓形成等[9]。對SB閉塞的風(fēng)險做出準(zhǔn)確的判斷，必要時進行SB保護以確保其血流通暢，以上在處理冠狀動脈分叉病變時尤其重要，然而傳統(tǒng)的單導(dǎo)絲保護技術(shù)SB閉塞發(fā)生率高，不能很好地發(fā)揮SB的保護作用。過去為保障SB血流通暢，在冠脈分叉病變介入治療時多采用雙支架技術(shù)，譬如V支架、SKS支架、T支架、裙褲(Culottes)支架、擠壓(Crush)支架等技術(shù)。但是已有大量研究表明此類技術(shù)存在不足之處，如PCI手術(shù)時間長、費用高，X線曝光時間長，術(shù)者及病人受射線照射時間長，支架內(nèi)血栓發(fā)生率及遠期再狹窄高，SB靶血管再狹窄率高[10-12]。ABP技術(shù)采用在SB內(nèi)提前將小球囊擴張，起到預(yù)先占位的作用，防止了MV支架置入后對斑塊產(chǎn)生的“鏟雪效應(yīng)”及對SB開口產(chǎn)生影響(使SB開口狹窄程度加重或是SB完全閉塞)，從而保證了SB血流的通暢。

從表3數(shù)據(jù)可以看出在MV支架置入完成后ABP技術(shù)與單導(dǎo)絲保護技術(shù)比較，其使SB的閉塞明顯減少[13]，可預(yù)防SB開口狹窄程度加重。術(shù)后心肌酶譜的結(jié)果提示，ABP較單導(dǎo)絲保護技術(shù)更能夠減少心肌損傷，從而有可能改善心功能，提高病人的生活質(zhì)量。應(yīng)用ABP技術(shù)行冠脈分叉病變介入治療具有良好可行性和安全性，其成功率高，減少了SB支架的置人，降低了手術(shù)費用，術(shù)后即刻及中期分支血管再狹窄率低，近、中期效果明顯，MACE事件的發(fā)生率低，今后將繼續(xù)對上述病人保持隨訪，以了解晚期效果。隨著術(shù)者技術(shù)的提高及經(jīng)驗的積累，此技術(shù)應(yīng)該被推廣及更好的應(yīng)用于臨床。

[1] Sharma SK，Sweeny J，Kini AS．Coronary bifurcation lesions：a current update[J]．Cardiol Clin，2010，28(1)：55-70．

[2] Louvard Y，Thomas M，Dzavik V，et al. Classification of coronary artery bifurcation lesions and treatments：time for a consensus [J]．Catheter Cardiovasc Interv，2008，71(2)：175-183．

[3] 賀永明，趙欣，許海峰，等.冠狀動脈分叉病變的定義、分類和治療策略[J]. 心血管病學(xué)進展，2012，33(3)：379-384.

[4] 楊勝利，劉惠亮．冠狀動脈分叉病變的介入治療[J]．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2006，15(6)：611-613．

[5] Erglis A，Kumsars I，Niemela M，et al. Randomized comparison of coronary bifurcation stenting with the crush versus the culotte technique using sirolimus eluting stents：the Nordic stent technique study[J]. Circ Cardiovasc Interv，2009，2(1)：27-34.

[6] Hildick-Smith D，de Belder AJ，Cooter N，et al. Randomized trial of simple versus complex drug-eluting stenting for bifureation lesions：the British Bifurcation Coronary study：old，new，and evolving atrategies[J]. Circulation，2010，121(10)：1235-1243.

[7] Colombo A，Bramucci E，Sacca S，et al. Randomized study of the crush technlque versus provisional aide-branch stenting in true coronary biturcations：the CACTUS(Coronary Bifurcations：Application of the Crushing Technique Using Sirolinus-Eluting Stents) Study[J]．Circulation，2009，119(1)：71-78．

[8] Ferenc M，Gick M，Kienzle RP，et al．Randomized trial on routine vs.provisional T-stenting in the treatment of de novo coronary bifurcation lesions[J]．Eur Heart J， 2008，29(23)：2859-2867．

[9] Zhang JJ，Chen SL，Ye F，et al．Mechanisms and clinical significance of quality of final kissing balloon inflation in patients with true bifurcation lesions treated by crush stenting technique[J]．Chin Med J(Engl)，2009，122(18)：2086-2091．

[10] Kervinen K，Niemela M，Romppanen H，et al．Clinical outcome after crush versus culottes stenting of coronary artery bifurcation lesions：the Nordic Stent Technique Study 36-month follow-up results[J]．JACC Cardiovasc Interv，2013，6(11)：1160-1165．

[11] Yang HM，Tahk SJ，Choi SY，et al．Comparison of 3-year clinical outcomes between classic crush and modified mini-crush technique in coronary bifurcation lesions[J]．Catheter Cardiovasc Interv，2013，82(3)：370-376．

[12] 徐澤升，宋志遠，馬增才，等．應(yīng)用Partner支架完成Crush技術(shù)治療冠脈分叉病變的即刻及近期隨訪結(jié)果[J]．中國心血管病研究，2010，8(3)：196-198．

[13] 王均志，陳紅磊，孫立娜，等.邊支雙導(dǎo)絲在必要性支架技術(shù)處理真分叉病變中的邊支保護作用[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2014，1(1)：19-21.

(本文編輯郭懷印)

1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)；2.太原鋼鐵集團公司總醫(yī)院

王慧峰，E-mail：whf17701@163.com

R541.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．026

1672-1349(2016)04-0413-04

2015-11-08)