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        主動球囊邊支保護技術(shù)在治療冠狀動脈分叉病變中的邊支保護效果評價

        2016-02-22 07:34:36王慧峰王鳳群張永紅胡新貴劉飛君
        關(guān)鍵詞:導(dǎo)絲分支球囊

        張 強,王慧峰,王鳳群,王 琨,張永紅,胡新貴,劉飛君

        主動球囊邊支保護技術(shù)在治療冠狀動脈分叉病變中的邊支保護效果評價

        張 強1,王慧峰2,王鳳群2,王 琨2,張永紅2,胡新貴2,劉飛君2

        目的 分析主動球囊邊支保護技術(shù)(ABP)與單導(dǎo)絲保護技術(shù)在治療冠狀動脈分叉病變過程中的邊支保護作用。 方法 選取2008年1月—2013年9月在我院行擇期冠狀動脈造影術(shù)并接受冠脈介入治療(PCI)的冠脈分叉病變病人316例,對其光盤和臨床資料進行回顧性分析,按照PCI術(shù)式的不同分為主動球囊邊支保護組(ABP組)和單導(dǎo)絲保護組,對比分析兩組病人接受PCI治療冠脈分叉病變的成功率、手術(shù)即刻邊支血流情況、心絞痛的發(fā)生率以及術(shù)后6 h心肌酶譜水平,并觀察兩組病人術(shù)后6個月發(fā)生嚴(yán)重心臟不良事件(MACE)及術(shù)后12個月通過冠脈造影隨訪,比較兩組病人分支情況。 結(jié)果 主支支架置入后邊支血管閉塞,單導(dǎo)絲保護組12例(7.8%),ABP組0例,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組近、中期療效比較,ABP組的心絞痛及MACE的發(fā)生率明顯低于單導(dǎo)絲保護組(P<0.05)。 結(jié)論 ABP治療冠狀動脈分叉病變的近、中期療效優(yōu)于單導(dǎo)絲保護技術(shù),且手術(shù)安全性高,預(yù)后較好。

        冠狀動脈分叉病變;主動球囊保護技術(shù);單導(dǎo)絲保護技術(shù);心臟不良事件;冠脈造影

        隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的逐年增多和年輕化的發(fā)展趨勢,以及冠脈介入治療(PCI)迅猛發(fā)展,冠脈分叉部病變也日漸增多,占PCI總數(shù)的15%~20%[1]。冠脈分叉病變的介入治療因其手術(shù)成功率低、病人經(jīng)濟負擔(dān)重、遠期心血管事件發(fā)病率高、靶血管支架內(nèi)血栓形成及再狹窄率高,令術(shù)者極其困擾[2-3]。所以,冠脈分叉病變介入治療成為介入心臟病學(xué)中一個具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域[4]。近年來有大量研究表明[5-8],冠脈分叉病變的介入治療應(yīng)越簡單越好。我院導(dǎo)管室自2000年至今,處理分叉病變應(yīng)用較多的是王慧峰主任自創(chuàng)的主動球囊邊支保護技術(shù)(ABP)技術(shù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        1.1.1 研究對象 入選2008年1月—2013年9月在我院行擇期冠狀動脈造影術(shù)確診為冠脈分叉病變,并接受PCI治療的病人316例。冠脈分叉病變的分型依據(jù)我國陳紀(jì)林教授的陳氏分型 Ⅰa型(病變累及MV近段、遠段和SB開口)。

        1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 病人均有心絞痛癥狀或心肌缺血的臨床證據(jù)及所有入選病人冠脈造影檢查結(jié)果具有以下特點:①血管管腔狹窄程度大于75%(目測法),主支血管(main vessel,MV)與邊支血管(side branch,SB)的夾角<80°;②MV直徑大于2.5 mm,SB直徑大于2.0 mm。術(shù)后無急性心血管事件(MACE)發(fā)生[死亡、急性心肌梗死(AMI)、急性冠脈旁路移植術(shù)],依據(jù)分叉病變處理方式的不同分為ABP組和單導(dǎo)絲保護組。

        1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死;急性冠脈綜合征;年齡>80歲;合并某種惡性疾病預(yù)計存活期<1年;合并心源性休克;合并嚴(yán)重肝腎功能異常;嚴(yán)重鈣化病變運用旋魔技術(shù)治療;CTO病變;必要時支架術(shù)邊支置入支架;服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)無法耐受者或存在抗血小板藥物抵抗。

        1.2 研究方法

        1.2.1 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后藥物治療 所有病人于術(shù)前一次性頓服氯吡格雷300 mg,之后常規(guī)給予口服阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,連續(xù)2 d~3 d;術(shù)中結(jié)合病人年齡及體重給予肝素6 000 U~9 000 U以維持肝素化;術(shù)后常規(guī)依據(jù)病人體重給予皮下注射低分子量肝素鈣4 000 U~6 000 U,12 h1次,連續(xù)3 d~5 d以預(yù)防急性及亞急性支架內(nèi)血栓形成;出院后給予長期口服阿司匹林100 mg,每天1次,氯吡格雷75 mg,每天1次,連續(xù)服用12個月。

        1.2.2 手術(shù)方式 所有病人的PCI手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師操作完成,手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為MV殘余性狹窄小于參考血管直徑的10%,TIMI血流Ⅲ級;SB血流TIMI-Ⅲ級。ABP組PCI步驟:①所有病人分別用標(biāo)準(zhǔn)的指引導(dǎo)絲進入MV和SB;②MV先用標(biāo)準(zhǔn)的直徑、長度不等的TREK球囊行預(yù)擴張;③將支架送入MV狹窄病變的準(zhǔn)確部位,然后用一個小球囊(直徑1.5 mm~2.0 mm,長度適中,據(jù)SB病變長度定)對SB進行預(yù)擴張,且SB球囊近端突入MV內(nèi)約2 mm;④MV支架球囊精確定位,SB球囊先用小壓力(6 atm~10 atm)釋放,然后MV支架隨即給予適當(dāng)壓力(14 atm~16 atm)釋放,隨后MV支架球囊和SB球囊同時抽氣減壓;⑤行造影術(shù)看結(jié)果,如果MV和SB的影像結(jié)果滿意,SB沒有受累(TIMI-Ⅲ級),撤出SB球囊和導(dǎo)絲。如果SB的前向血流不滿意,再次擴張SB球囊及MV支架球囊行對吻擴張。⑥為了糾正擴張的SB球囊對MV支架貼壁的影響,支架球囊在原來的位置以低壓力再次釋放。單導(dǎo)絲保護組是在MV置入支架時在SB放置一根導(dǎo)絲以保持SB通暢。

        圖1 PCI手術(shù)過程

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組病人臨床資料比較 共入選316例病人,其中女101例(32.0%),男215例(68.0%),年齡(71±8)歲;穩(wěn)定型心絞痛89例(28.2%),不穩(wěn)定型心絞痛227例(71.8%),其中高血壓152例(48.1%),2型糖尿病53例(16.8%),高脂血癥195例(61.7%),吸煙200例(63.3%)。ABP組163例,單導(dǎo)絲保護組153例,兩組病人基線特點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

        表1 兩組病人臨床資料比較

        2.2 兩組病人分支血管的特點和累及的分支血管的種類比較 兩組分支血管直徑相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組入選病人分支血管的病變部位特點無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

        表2 兩組病人CAG所示分叉病變中分支血管的特點比較

        2.3 兩組病人PCI術(shù)后分支血管和心肌損傷情況及手術(shù)相關(guān)參數(shù)情況的比較 支架置入后即刻分支血管受累總共38例,其中ABP組2例,支架置入后分支閉塞0例,分支血流減慢2例,但這2例病人分支血流都在TIMI-Ⅱ級以上;單導(dǎo)絲保護組36例;支架置入后分支閉塞12例,分支血流減慢24例,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較:所有病人置入雷帕霉素藥物洗脫支架,共置入支架332枚,有國產(chǎn)Partner和Excel支架及進口Resolute和Xience V支架,其中ABP組置入進口支架43枚(25.0%);單導(dǎo)絲保護組置入進口支架35枚(21.9%),雖然ABP組置入進口支架的比例較單導(dǎo)絲保護組高,但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

        表3 兩組病人PCI術(shù)后分支血管、心肌損傷情況及支架相關(guān)數(shù)據(jù)比較

        2.4 兩組病人術(shù)后6個月及1年隨訪結(jié)果比較 術(shù)后6個月ABP組死亡率較單導(dǎo)絲保護組低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;ABP組心肌梗死發(fā)生率較單導(dǎo)絲組明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后1年隨訪結(jié)果分支血管狹窄>50%,ABP組較單導(dǎo)絲保護組少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4。

        表4 兩組病人6個月及1年隨訪情況及結(jié)果比較 例(%)

        3 討 論

        一個真正的冠脈分叉病變(真分叉病變)是指冠脈狹窄同時累及MV的近、遠端和SB的開口處,且狹窄程度>50%。近年來冠脈分叉病變的處理策略成為研究的熱點,與其他類型冠脈病變相比較,分叉病變的介入治療技術(shù)難度較大、手術(shù)成功率較低,因受到斑塊“鏟雪”效應(yīng)的影響,手術(shù)過程中SB血管發(fā)生閉塞的幾率較高,常見原因有斑塊移位、血管痙攣、管腔內(nèi)血栓形成等[9]。對SB閉塞的風(fēng)險做出準(zhǔn)確的判斷,必要時進行SB保護以確保其血流通暢,以上在處理冠狀動脈分叉病變時尤其重要,然而傳統(tǒng)的單導(dǎo)絲保護技術(shù)SB閉塞發(fā)生率高,不能很好地發(fā)揮SB的保護作用。過去為保障SB血流通暢,在冠脈分叉病變介入治療時多采用雙支架技術(shù),譬如V支架、SKS支架、T支架、裙褲(Culottes)支架、擠壓(Crush)支架等技術(shù)。但是已有大量研究表明此類技術(shù)存在不足之處,如PCI手術(shù)時間長、費用高,X線曝光時間長,術(shù)者及病人受射線照射時間長,支架內(nèi)血栓發(fā)生率及遠期再狹窄高,SB靶血管再狹窄率高[10-12]。ABP技術(shù)采用在SB內(nèi)提前將小球囊擴張,起到預(yù)先占位的作用,防止了MV支架置入后對斑塊產(chǎn)生的“鏟雪效應(yīng)”及對SB開口產(chǎn)生影響(使SB開口狹窄程度加重或是SB完全閉塞),從而保證了SB血流的通暢。

        從表3數(shù)據(jù)可以看出在MV支架置入完成后ABP技術(shù)與單導(dǎo)絲保護技術(shù)比較,其使SB的閉塞明顯減少[13],可預(yù)防SB開口狹窄程度加重。術(shù)后心肌酶譜的結(jié)果提示,ABP較單導(dǎo)絲保護技術(shù)更能夠減少心肌損傷,從而有可能改善心功能,提高病人的生活質(zhì)量。應(yīng)用ABP技術(shù)行冠脈分叉病變介入治療具有良好可行性和安全性,其成功率高,減少了SB支架的置人,降低了手術(shù)費用,術(shù)后即刻及中期分支血管再狹窄率低,近、中期效果明顯,MACE事件的發(fā)生率低,今后將繼續(xù)對上述病人保持隨訪,以了解晚期效果。隨著術(shù)者技術(shù)的提高及經(jīng)驗的積累,此技術(shù)應(yīng)該被推廣及更好的應(yīng)用于臨床。

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        (本文編輯郭懷印)

        1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001);2.太原鋼鐵集團公司總醫(yī)院

        王慧峰,E-mail:whf17701@163.com

        R541.4 R256.2

        B

        10.3969/j.issn.1672-1349.2016.04.026

        1672-1349(2016)04-0413-04

        2015-11-08)

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