余慧萍 付 堯 陳潔宇 史 炯 王景美?

膀胱漿細(xì)胞樣尿路上皮癌的臨床病理分析

余慧萍 付 堯 陳潔宇 史 炯 王景美?

目的 探討膀胱漿細(xì)胞樣變異型尿路上皮癌（PUC）的臨床和病理特征。方法 回顧分析12例PUC病例的臨床資料、組織學(xué)形態(tài)和免疫組織化學(xué)表型，并進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果 12例患者男女比例為3：1，發(fā)病年齡47～89歲。腫瘤細(xì)胞胞漿嗜酸性或透亮，核偏位或居中，核大深染，可見小核仁，細(xì)胞間粘附性較差，間質(zhì)疏松或粘液樣；約75%的病例可查見部分不等的高級別尿路上皮癌細(xì)胞。免疫組化標(biāo)記顯示尿路上皮標(biāo)記物CK7、P63、CK20陽性，淋巴造血腫瘤標(biāo)記物L(fēng)CA、CD38、CD3、CD20陰性，但CD138可陽性表達(dá)。結(jié)論 PUC是尿路上皮癌的一種罕見變異型，組織形態(tài)易與漿細(xì)胞腫瘤混淆，且具有較差的預(yù)后；全面觀察組織學(xué)形態(tài)，尋找高級別尿路上皮癌細(xì)胞，免疫組化染色顯示尿路上皮標(biāo)記物陽性、淋巴造血腫瘤標(biāo)記物陰性有助于確診；CD138不宜作為鑒別診斷標(biāo)記物。

漿細(xì)胞樣 尿路上皮癌 免疫組織化學(xué)

膀胱癌是最常見的癌癥之一，位居世界腫瘤的第7位。在組織學(xué)上，尿路上皮癌占膀胱癌的＞90%，并且有巢狀變異型、微囊變異型、淋巴上皮瘤樣癌、漿細(xì)胞樣變異型等多種變異型，其中漿細(xì)胞樣變異型尿路上皮癌（Plasmacytoid urothelial carcinoma，PUC）［1］較為罕見，且組織學(xué)形態(tài)與漿細(xì)胞腫瘤相似，較易誤診，尤其在活檢小標(biāo)本中常出現(xiàn)。作者在此回顧分析一組病例，探討其組織學(xué)表現(xiàn)及臨床病例特征，以期提高對該類腫瘤的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科2009年1月至2015年12月診斷為膀胱PUC的12例病例。所有病例的PUC成分均占腫瘤成分的＞50%。其中4例為根治標(biāo)本，其余8例為活檢標(biāo)本。所有病例均有存檔石蠟包埋腫瘤組織蠟塊。所有病例臨床資料來源于存檔病歷。隨訪采用電話聯(lián)系。

1.2 形態(tài)觀察 標(biāo)本經(jīng)10% 福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm切片，HE染色，在光鏡下觀察。觀察項目包括：腫瘤發(fā)生部位、腫瘤大體形態(tài)、腫瘤浸潤深度、腫瘤細(xì)胞形態(tài)、核分裂像數(shù)量、腫瘤間質(zhì)及背景觀察等。

1.3 免疫組織化學(xué)染色 采用全自動免疫組織化學(xué)儀（BenchMarkXT，美國Roche公司），EnVision 兩步法染色，第一抗體包括CK、CK7、CK20、P63、CD38、CD138、E-cadherin，CD20、CD3、LCA、HMB45、S100、Desmin、Ki67（均購自DAKO公司），以各抗體已知的陽性切片做陽性對照，以PBS代替一抗作陰性對照。具體操作步驟參考試劑盒說明書和全自動免疫組織化學(xué)儀標(biāo)準(zhǔn)操作流程。染色結(jié)果半定量判讀：若陽性部位在細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜，以出現(xiàn)黃色顆粒且染色強(qiáng)度高于背景非特異性著色者為陽性細(xì)胞；綜合考慮染色強(qiáng)度和陽性細(xì)胞數(shù)：無染色（0），＜60%腫瘤細(xì)胞弱到中等染色（1+），＜60%腫瘤細(xì)胞強(qiáng)染色或≥60%腫瘤細(xì)胞弱到中等染色（2+），≥60%腫瘤細(xì)胞強(qiáng)染色（3+）。P63陽性部位在細(xì)胞核，計數(shù)陽性細(xì)胞數(shù)量，無染色為（0），≤30%為（1+），31%～59%為（2+），≥60%為（3+）。Ki67陽性部位在細(xì)胞核，記錄陽性細(xì)胞百分比。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 12例患者中男9例，女3例；發(fā)病年齡47～89歲，平均年齡67.8歲；其中11例均有無痛血尿病史，1例為體檢發(fā)現(xiàn)膀胱腫塊；其中4例為腫瘤根治標(biāo)本，其余8例為膀胱鏡活檢標(biāo)本。

2.2 病理學(xué)表現(xiàn) （1）肉眼所見：腫瘤可分布于膀胱壁各部位，以右側(cè)壁多見（7/12）；絕大多數(shù)病例（11/12）為菜花狀或結(jié)節(jié)樣、息肉樣腫塊，1例為彌漫浸潤性腫塊。腫塊最大徑1.2～4.5cm，平均2.7cm。（2）鏡下組織學(xué)特征：腫瘤細(xì)胞小至中等大小，細(xì)胞圓形或卵圓形，胞漿透亮或嗜酸性，胞漿量可多可少，核偏位或中位，核大深染，可呈漿細(xì)胞樣、印戒細(xì)胞樣或淋巴細(xì)胞樣，細(xì)胞具有輕-中度異型性，可見小核仁，核分裂像可見（1～8個/10HPF）；腫瘤細(xì)胞片狀排列，細(xì)胞間粘附性較差；9例標(biāo)本內(nèi)均可查見高級別尿路上皮癌細(xì)胞（約占腫瘤成分的5%～40%）；間質(zhì)疏松或粘液樣，腫瘤背景大多（11/12）可見散在淋巴細(xì)胞浸潤，部分病例可見淋巴濾泡形成；部分病例（4/12）見合體樣多核細(xì)胞形成（圖1～3）。在根治標(biāo)本中?？梢娒}管及神經(jīng)侵犯（3/4）；部分病例（2/4）殘留輸尿管切緣和/或尿道切緣尿路上皮的異型增生；部分病例（2/4）查見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）免疫組化：所有病例均表達(dá)上皮標(biāo)記物CK、CK7；大部分病例表達(dá)CK20（10/12）、P63（9/12）、CD138（11/12），表達(dá)強(qiáng)度不等；E-cadherin的表達(dá)減弱（4/12為弱-中等強(qiáng)度表達(dá)）或缺失（8/12）；Ki67的表達(dá)強(qiáng)度為10%～80%，平均35.4%。所有標(biāo)本均不表達(dá)LCA、CD38、CD20、CD3、Desmin、HMB45、S100。

圖1 腫瘤細(xì)胞彌散，缺乏粘附性，核偏位，并可見高級別尿路上皮癌細(xì)胞（HE，400×）

圖2 間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞浸潤（HE，400×）

圖3 可見多核巨細(xì)胞成分（HE，400×）

2.3 隨訪 12例患者，其中4例患者死亡，存活時間2～34個月，其余8例存活，最長存活時間78個月。

3 討論

PUC既往稱為淋巴瘤樣和漿細(xì)胞樣變異型［2］，在2016年第四版WHO腫瘤分類《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》中更名為漿細(xì)胞樣變異型［1］。由于其腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈漿細(xì)胞樣或淋巴細(xì)胞樣，且可較好地表達(dá)常用漿細(xì)胞腫瘤標(biāo)記物CD138，容易和漿細(xì)胞腫瘤混淆，因此對此類變異型需要有一個較為全面和清晰的認(rèn)知。

膀胱PUC好發(fā)于男性，Dayyani 等［3］報道31例PUC中有83.3%為男性；張偉等［4］報道的16例PUC中有15例為男性，多見于中老年人，大多表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿。本資料中男女比例為3∶1，發(fā)病年齡47～89歲，絕大多數(shù)（11/12）有無痛肉眼血尿史，與既往報道相符。

腫瘤大體形態(tài)多種多樣，可顯示為菜花樣、息肉樣或浸潤性生長等，部分病例可伴有潰瘍形成；腫塊可發(fā)生于膀胱壁各部位，在資料中，發(fā)生于右側(cè)壁最為常見。

鏡下觀察顯示腫瘤細(xì)胞呈漿細(xì)胞樣、印戒細(xì)胞樣或淋巴細(xì)胞樣，細(xì)胞片狀排列，細(xì)胞間粘附性較差，組織學(xué)形態(tài)類似于漿細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤及其他低粘附性腫瘤。但多數(shù)標(biāo)本內(nèi)尚可查見多少不等的高級別尿路上皮癌細(xì)胞，因此仔細(xì)觀察腫瘤形態(tài)，尤其是在漿細(xì)胞樣區(qū)域邊緣與正常上皮交界處查見異型尿路上皮成分有助于PUC的診斷。免疫組化染色顯示尿路上皮標(biāo)記陽性、CD38陰性均有助于提示尿路上皮來源，而非漿細(xì)胞腫瘤。本組研究中所有病例的漿細(xì)胞樣成分均表達(dá)尿路上皮標(biāo)記CK7，大多數(shù)病例表達(dá)CK20、P63，所有病例顯示淋巴造血腫瘤標(biāo)記LCA、CD38、CD3、CD20陰性，這些均有助于提示尿路上皮來源［5］。另外，漿細(xì)胞腫瘤常用標(biāo)記物CD138也可以在PUC中陽性表達(dá)，此常導(dǎo)致誤診。本組12例樣本中即有11例表達(dá)CD138陽性。多項研究［6-8］顯示CD138實質(zhì)上為一種粘附分子，并非漿細(xì)胞腫瘤的特異性標(biāo)記物。因此在PUC和漿細(xì)胞腫瘤的鑒別診斷中，標(biāo)記CD38比CD138更有意義。

另外，PUC尚需與以下腫瘤鑒別：（1）惡性黑色素瘤：惡性黑色素瘤細(xì)胞也可呈漿細(xì)胞樣，可散在分布，尤其當(dāng)缺乏黑色素時易與本病混淆［9］。但惡性黑色素瘤細(xì)胞常具有嗜酸性大核仁，免疫組化染色表達(dá)HMB45、Melan- A、S- 100陽性，尿路上皮標(biāo)記陰性。（2）橫紋肌肉瘤：膀胱橫紋肌肉瘤最常見于兒童，大部分瘤細(xì)胞較小，可見胞質(zhì)豐富、嗜酸性的細(xì)胞［10-11］，形態(tài)上與PUC有類似之處。但PUC多見于中老年人，細(xì)胞小至中等大小，免疫組化顯示PUC腫瘤細(xì)胞MyoDl和Myogenin陰性，尿路上皮標(biāo)志物陽性。（3）轉(zhuǎn)移性腫瘤：轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤常有相關(guān)病史，以胃癌和乳腺癌相對較為常見，腫瘤細(xì)胞也可彌散分布，可出現(xiàn)核偏位的細(xì)胞，與PUC形態(tài)類似。仔細(xì)觀察腫瘤組織，尋找與正常上皮移行處是否存在異型尿路上皮有助于診斷。PUC病例?？刹橐姷湫湍蚵飞掀ぐ┘?xì)胞，且免疫組化顯示為尿路上皮標(biāo)記陽性。PUC患者具有較差的預(yù)后，這可能與PUC具有較高的侵襲性、播散性和較高的陽性切緣發(fā)生率有關(guān)。

Ricardo-Gonzalez等［12］對15例PUC患者的研究發(fā)現(xiàn)，33%的患者在膀胱切除后出現(xiàn)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移部位包括直腸前間隙、卵巢和陰道、卵巢和輸卵管、腸壁漿膜、大網(wǎng)膜及腸壁漿膜（各1例）；并且20%出現(xiàn)后續(xù)的漿膜面轉(zhuǎn)移。因此需要認(rèn)識到PUC可能會出現(xiàn)包括漿膜面在內(nèi)的腹腔內(nèi)播散，并確保恰當(dāng)?shù)男g(shù)中分期和術(shù)后隨訪。

Kaimaklioti等［13］對510例接受膀胱癌根治的患者進(jìn)行回顧分析顯示，30例患者有陽性輸尿管切緣。其中非變異型患者的陽性輸尿管切緣出現(xiàn)率為3.7%（17/457），而PUC患者為32.0%（8/25），且有5例出現(xiàn)沿著漿膜下和血管外膜侵襲的特點。在本組研究的4例根治標(biāo)本中也查見有2例殘留輸尿管切緣和/或尿道切緣尿路上皮異型增生。提示外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生都需要警惕外科手術(shù)切緣情況。

PUC具有較強(qiáng)的轉(zhuǎn)移潛能，Kaimaklioti等［13］還發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)在PUC患者中出現(xiàn)的比例比非變異型患者明顯高，分別為72%和18.6%。在本資料中的4例根治標(biāo)本中也有2例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分別為11/18枚和7/14枚，且均為N2。另外有研究還發(fā)現(xiàn)即使是淺表的腫瘤也可能具有顯著的轉(zhuǎn)移能力。Peck等［14］曾報道1例膀胱淺表PUC，腫瘤累及黏膜下層，胸骨切開活檢顯示為尿路上皮癌轉(zhuǎn)移灶。因此膀胱PUC具有較高的轉(zhuǎn)移發(fā)生率，淋巴結(jié)的仔細(xì)清掃、查找和術(shù)后復(fù)查對于PUC患者具有重要意義。

由于PUC具有較高的侵襲性和轉(zhuǎn)移潛能，因此對患者的預(yù)后也有較明顯的影響。Keck等［15］回顧分析了205例進(jìn)展性膀胱癌患者，發(fā)現(xiàn)PUC患者的整體生存率為（27.4個月），明顯低于非變異型患者（62.6個月）（P=0.013），提示此類患者具有較差的臨床結(jié)局。PUC的播散和轉(zhuǎn)移可能與E-Cadherin表達(dá)缺失相關(guān)。E-Cadherin是一種細(xì)胞粘附分子，其正常表達(dá)具有抑制腫瘤擴(kuò)散作用。在本資料中，鈣粘附蛋白E-Cadherin的表達(dá)也出現(xiàn)減弱（4/12）或缺失（8/12），與既往研究相符。CDH1雜合性缺失可能導(dǎo)致膀胱尿路上皮癌中E-cadherin細(xì)胞膜表達(dá)缺失；而SNAI1（20q 13.1）、CCND1（11q13.3）的丟失可能是漿細(xì)胞樣變異型尿路上皮癌侵襲性生物學(xué)行為的共同機(jī)制。

綜上所述，由于膀胱PUC相對較為少見，且組織學(xué)形態(tài)與漿細(xì)胞瘤有相似之處，尤其是在以該腫瘤成分為主時可能會造成誤診。對于此類病例，首先需要全面仔細(xì)觀察腫瘤形態(tài)及組成成分，與周圍上皮的延續(xù)情況，查找是否存在高級別尿路上皮癌細(xì)胞。免疫組化標(biāo)記顯示尿路上皮標(biāo)記物CK7、P63、CK20陽性，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記LCA、CD38、CD3、CD20陰性有助于PUC的診斷；漿細(xì)胞腫瘤常用標(biāo)記物CD138可在多數(shù)PUC中陽性表達(dá)，不宜作為鑒別診斷標(biāo)記物，需要謹(jǐn)慎診斷誤區(qū)。此類腫瘤具有較高的侵襲性、播散性和局部復(fù)發(fā)率，提示外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生都需要警惕外科手術(shù)切緣情況，并注意淋巴結(jié)的清掃和查找，確保恰當(dāng)?shù)呐R床、病理分期和術(shù)后隨訪。

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Objective To study the clinicopathologic features of plasmacytoid urothelial carcinoma（PUC） of the urinary bladder. Methods The clinical and pathologic findings of 12 cases of PUC were retrospectively reviewed.Immuhistochemical study was carried out. The follow-up data were analyzed. Results There were altogether 9 males and 3 females. The age of patients ranged from 47 years to 89 years. These tumors were characterized by the presence of single discohesive malignant cells in a loose or myxoid stroma. The tumour cells have clear or eosinophilic cytoplasm and central or eccentrically placed enlarged，hyperchromatic nuclei with small nucleoli. A component of high-grade urothelial carcinoma was present in about 75% of cases. Immuhistochemical study showed that the tumor cells in most of cases were strongly positive for CK7、P63、CK20. Immunohistochemical stains for lymphoid markers（eg. LCA、CD38、CD3、CD20） have consistently been reported as negative，but the tumours are positive for CD138. Conclusions PUC is a rare variant of urothelial carcinoma with poor prognosis. Its morphology was similar to plasma cell tumor. A component of high-grade urothelial carcinoma is present in many cases.Immunohistochemical staining showed that the urinary tract epithelial markers are positive. Immunohistochemical stains for lymphoid markers are negative，but CD138 should not be used for differential diagnosis.

Plasmacytoid Urothelial carcinoma Immuhistochemistry

210008 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科

*通信作者