王 飛 王秋彬 王 丹

肉毒素A注射結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中恢復(fù)期痙攣性足下垂的臨床分析

王 飛 王秋彬 王 丹

目的 探討A型肉毒素結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)期痙攣性足下垂的治療效果。方法 腦卒中恢復(fù)期患者80例，分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用A型肉毒素治療，治療后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，運(yùn)用改良Ashworth量表評(píng)定足下垂側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)小腿三頭肌為主的小腿后主要肌群肌張力大小，改良Lovett肌力測(cè)定法評(píng)定足下垂側(cè)小腿前主要肌群（主要為脛前?。┘×?，運(yùn)用改良Barthel指數(shù)評(píng)定患者日常生活能力，運(yùn)用Carr-shepherd步行量表評(píng)定患者步行能力，運(yùn)用Berg平衡量表評(píng)定患者平衡能力。并測(cè)量?jī)山M治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果 兩組均能不同程度上改善腦卒中恢復(fù)期足下垂癥狀，改善腦卒中患者日常生活能力（P＜0.05）。兩組治療后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前均有改善，且觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 A型肉毒素結(jié)合康復(fù)治療對(duì)緩解腦卒中恢復(fù)期痙攣性足下垂有顯著療效。

A型肉毒素 腦卒中 足下垂 康復(fù)治療

腦卒中是中老年多發(fā)病，病死及致殘率較高，腦卒中致殘率達(dá)70%左右［1］，行走能力缺失、運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥，嚴(yán)重影響了患者的日常生活，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［1］，足下垂作為腦卒中恢復(fù)期后遺癥之一，多是影響患者步態(tài)恢復(fù)工程中最常見的問題［2］。其發(fā)病機(jī)理多為踝部屈伸等小腿前側(cè)主要肌群如脛前肌等肌肉肌力下降及踝關(guān)節(jié)痙攣導(dǎo)致，其臨床表現(xiàn)為足部不能背屈或者背屈能力減弱，行走時(shí)足尖先觸地的一種表現(xiàn)，足下垂患者步態(tài)的異常，行走穩(wěn)定性的缺失使得跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增大［3-4］。2013年7月至2015年7月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科使用A型肉毒素注射聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)期痙攣性足下垂80例，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組80例偏癱患者，診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》（1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定）［5］，均經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中，其中腦梗死性卒中48例，腦出血性卒中32例，所有患者病情未進(jìn)一步發(fā)展，基本生命體征穩(wěn)定。將80例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組中男24例，女16例，平均年齡（49.67±15.02）歲；對(duì)照組中男30例，女10例，平均年齡（54.05±14.30）歲。兩組年齡、性別及病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)病為腦卒中（包括腦梗死和腦出血）的患者，診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》（1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定）［5］。（2）經(jīng)影像學(xué)MRI或者CT證實(shí)。（3）有偏癱癥狀，且存在偏癱側(cè)足下垂，經(jīng)過臨床觀察，是因踝跖屈肌痙攣導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不能背屈或者背屈能力下降。（4）一般情況穩(wěn)定，神志清楚，能積極主動(dòng)配合醫(yī)生治療，神經(jīng)學(xué)體征基本未再發(fā)展。（5）醫(yī)師向患者及患者家屬介紹了相關(guān)情況后自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有下肢關(guān)節(jié)疾病、存在骨關(guān)節(jié)炎或者踝關(guān)節(jié)損傷。（2）既往有腰椎或者骶椎椎管狹窄。（3）既往有患側(cè)下肢周圍神經(jīng)損傷者。（4）既往已經(jīng)存在腦卒中病史者。（5）合并心、腎功能衰竭者。（6）不能積極配合治療的患者。（7）孕婦及哺乳期的婦女。（8）注射部位存在感染。（9）有肉毒素A中毒史的患者［4］。

1.2 治療方法 對(duì)照組：采用常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式：（1）促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)技術(shù)，主要有Bobath、Brunnstrom等神經(jīng)促通技術(shù)，改善患者小腿后肌群及側(cè)方肌群痙攣。（2）良肢位的擺放，通過良肢位的擺放從而防止肌張力的產(chǎn)生，也可以通過休息時(shí)佩戴支具來(lái)實(shí)現(xiàn)。（3）對(duì)患側(cè)小腿前側(cè)肌群和小腿外側(cè)肌群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)和加強(qiáng)訓(xùn)練，增強(qiáng)患足背伸和外翻力。（4）站斜坡板及電動(dòng)起立床，從而主動(dòng)抑制小腿肌肉的痙攣和攣縮。（5）通過靜態(tài)及動(dòng)態(tài)平衡功能訓(xùn)練，提高患者的平衡能力。（6）通過肢體負(fù)重和步行時(shí)邁步相足背屈能力訓(xùn)練，提高患者步行能力［1］。 觀察組：將A型肉毒素凍干結(jié)晶（美國(guó)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20090099）放入低溫冰箱中保存，經(jīng)過生理鹽水稀釋至50 U/ml［6］，選擇偏癱側(cè)小腿后主要肌群：小腿三頭肌、脛骨后肌、脛骨前肌和趾長(zhǎng)屈肌，經(jīng)過5%碘酊消毒后，在肌電圖的輔助下，選取小腿三頭肌、脛骨后肌、脛骨前肌和趾長(zhǎng)屈肌對(duì)肌電最敏感的部位進(jìn)針。注射前準(zhǔn)備氧氣，心電監(jiān)護(hù)儀，腎上腺素，地塞米松針，防止過敏反應(yīng)發(fā)生，在以上肌肉上依據(jù)肌電圖選擇肌肉敏感點(diǎn)4～5處，每處敏感點(diǎn)注射5～10U，每塊肌肉的注射量為20～50 U，每次注射2～4塊肌肉。每次注射劑量總量不得＞200U［7］。如有必要1周后可重復(fù)注射。注射后密切觀察患者生命體征。待患者上肢屈肌張力降低后，由康復(fù)治療師同時(shí)采用與對(duì)照組相同的運(yùn)康復(fù)治療方法［8］。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）改良Ashworth量表評(píng)定足下垂側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)小腿后主要肌群（主要為小腿三頭?。┘埩?，改良Lovett肌力測(cè)定法評(píng)定足下垂側(cè)小腿前主要肌群（主要為脛前肌）肌力，改良的Barthel指數(shù)評(píng)定患者日常生活能力，Carr-shepherd步行量表評(píng)定量表評(píng)定步行能力，Berg平衡量表評(píng)定平衡能力。（2）利用量角器測(cè)量踝關(guān)節(jié)角度，從而測(cè)量治療前后踝關(guān)節(jié)背屈主動(dòng)活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各項(xiàng)評(píng)定結(jié)果比較 見表1。

表1 治療前后各項(xiàng)評(píng)定結(jié)果比較（x±s）

2.2 治療前后兩組踝背伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表2。

表2 治療前后兩組踝背伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較［°，（x±s）］

3 討論

足下垂是由于腦卒中大腦受到損害后，導(dǎo)致上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性增強(qiáng)，選擇性運(yùn)動(dòng)控制喪失，偏癱側(cè)肢體的肌張力增高的一種運(yùn)動(dòng)障礙［1］，即腦卒中大腦受損后影響了足下垂相關(guān)肌群肌張力，肌群肌張力較高將出現(xiàn)痙攣牽拉，具體表現(xiàn)為不能背屈患側(cè)足部，行走時(shí)或者拖曳病足或是將患側(cè)下肢舉得較高，患足著地足尖先觸地面，從而影響患者踝背屈動(dòng)作，而形成特征性的足下垂步態(tài)。繼而出現(xiàn)步態(tài)的異常以及平衡功能障礙，導(dǎo)致行走等功能缺失，最終導(dǎo)致日常生活能力下降［8］。 痙攣性足下垂是影響患者步態(tài)及站立等關(guān)鍵因素，而長(zhǎng)時(shí)間足下垂導(dǎo)致跟腱縮短、踝攣縮，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，必須盡早減輕痙攣。因此，解決痙攣狀態(tài)是改善痙攣型足下垂癥狀的關(guān)鍵［9］。

對(duì)于腦卒中恢復(fù)期足下垂的治療目前常規(guī)康復(fù)鍛煉主要是：（1）抗痙攣治療：主要是采取肌肉牽拉的技術(shù)，小腿后肌群激勵(lì)較強(qiáng)大，發(fā)生痙攣后，徒手牽拉困難且無(wú)明顯效果，適合不能站立，或者痙攣早期患者使用，可采用楔形板，電動(dòng)起立床等。（2）神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)：主要有Rood技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)等，通過擠壓小腿三頭肌，叩擊脛前肌等方式，引發(fā)脛前肌收縮的本體感受神經(jīng)恢復(fù)。（3）脛前肌肌群力量訓(xùn)練：運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法等促進(jìn)患者脛前肌肌群肌力增長(zhǎng)。（4）局部推拿按摩治療。（5）中醫(yī)針灸治療。（6）矯形支具：利用矯形鞋既能將足下垂矯正，還能抑制屈趾肌痙攣，起到治療足下垂的作用［10］。

常規(guī)康復(fù)鍛煉對(duì)于腦卒中恢復(fù)期痙攣型足下垂尤為重要，但對(duì)時(shí)間長(zhǎng)、痙攣程度較重，尤其是康復(fù)鍛煉時(shí)間中斷較久再行康復(fù)治療的患者不合適［11］。肉毒素是一種由肉毒梭菌所產(chǎn)生的帶有極強(qiáng)毒力的細(xì)菌外毒素，通過選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭處運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的突觸前膜，抑制調(diào)節(jié)肌肉收縮與舒張的神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放而引起肌肉松弛性麻痹。肉毒素分為8種亞型，其中A型肉毒素作用最強(qiáng)，是選擇性乙酰膽堿阻斷劑，可快速緊密地結(jié)合于神經(jīng)肌肉終板［12］，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與傳遞，產(chǎn)生長(zhǎng)期的局部去神經(jīng)支配效應(yīng)，肉毒素A制備相對(duì)方便，穩(wěn)定性比較高，在低溫條件下可長(zhǎng)期保存，且副作用較小，因此，普遍以強(qiáng)肌肉松弛劑運(yùn)用于臨床。

患者在注射A型肉毒素注射后，短期數(shù)小時(shí)內(nèi)可見效，長(zhǎng)期則需要1周，一般在2～3d見效，大部分患者在2周左右療效可達(dá)到高峰，療效一般維持4個(gè)月左右。4個(gè)月左右后可再次出現(xiàn)肌痙攣癥狀。此時(shí)再次注射A型肉毒素，痙攣肌肉可再次出現(xiàn)松弛。偏癱后痙攣性足下垂、A型肉毒素的作用原理是降低引起足下垂的主要肌肉小腿三頭肌、脛骨后肌及趾長(zhǎng)屈肌的痙攣程度，選擇性地使肌肉收縮力減弱，重新建立主動(dòng)肌與拮抗肌之間的力量平衡，達(dá)到減輕癥狀，調(diào)節(jié)姿勢(shì)，提高和改善運(yùn)動(dòng)功能，矯治痙攣所致的功能性畸形的目的。

雖然注射A型肉毒素不能達(dá)到永久效果，但是患者在肌肉松弛階段，患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果明顯改善，患者運(yùn)動(dòng)技能的學(xué)習(xí)進(jìn)展明顯加快，最終療效明顯。本資料結(jié)果表明，運(yùn)用A型肉毒素在肌電圖引導(dǎo)定位下，準(zhǔn)確的局部肌內(nèi)注射，為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造肌肉松弛的有利條件，便于進(jìn)行關(guān)鍵的功能訓(xùn)練，再配合康復(fù)訓(xùn)練，各組療效指標(biāo)均獲得明顯改善，臨床療效明顯。

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Objective To observe the effect of an injection of botulinum toxin type A combined with rehabilitation on the drop foot of patients with stroke. Methods Eighty patients with spasmodic torticollis were randomly divided into a combined treatment group and control group. Both groups were given rehabilitation training.The combined group were given a local muscular injection of botulinum toxin type A.Both groups were assessed using modifed Ashworth scale for the muscle tension of triceps on ankle plantarfexion spasticity on the drop foot，Improved muscle assay Lowett for tibialis anterior muscle’s muscle assay，Modifed Barthel Index for the quality of life，Carr-shepherd Scale for the walking ablity，Berg Balance Scale for balance ablity，one mouth after the injection，and both group’s ankle range of motion were measured. Results The two groups showed improvement to different extents after treatment，improve post-stroke foot drop and promote the recovery of function，improved quality of life.and both improve the ankle range of motion，while the effcacy in the treatment group was superior to that in the control group（P＜0.05）.Conclusions Botulinum toxin type A combined with rehabilitation can signifcantly improve post-stroke foot drop and promote the recovery of function.

Botulinum toxin A Stroke Drop Foot Rehabilitation exercise

313000 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院