翟 雯 胡雙飛

右美托咪定對學齡前兒童術后躁動及認知功能的影響

翟 雯 胡雙飛

目的 研究右美托咪定對學齡前兒童術后躁動及認知功能的影響。方法 選擇全身麻醉手術小兒60例，年齡5～6周歲，ASAⅠ～Ⅱ級，心肺功能未見異常，對藥物試驗無過敏者。隨機分為觀察組（D組）和對照組（C組）。觀察組給予右美托咪定0.8μg/（kg·h）輸注10min，并于0.5μg/（kg·h）術中維持至手術結束前30min停止，對照組輸注同等計量的0.9%氯化鈉溶液。對兩組患兒進行蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評分。并分別在術后前3d進行學習記憶功能測定。結果 觀察組患兒在蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于對照組，且術后前3d的認知功能優(yōu)于對照組。結論 一定劑量的右美托咪定可以明顯降低學齡前兒童術后蘇醒期躁動的發(fā)生率且改善學齡前兒童術后短期的認知功能。

右美托咪定 學齡前兒童 術后躁動 認知功能

維護全身麻醉學齡前兒童圍術期身心健康，杜絕不良事件發(fā)生是家長及社會關注點。學齡前兒童處于生長發(fā)育初級階段，身體各器官及心理發(fā)育均不成熟，獨立面臨麻醉和手術，可導致患兒術前心理異常［1］，手術創(chuàng)傷引起不適及藥物等因素導致術后蘇醒期躁動發(fā)生率較高。手術應激皮質(zhì)醇的分泌及炎癥介質(zhì)的釋放可增加術后認知功能障礙（POCD）的發(fā)生率［2］。近年來，大量研究表明，右美托咪定（DEX）可以減少圍術期阿片類藥物和麻醉藥物劑量的同時可以明顯改善患者術后認知功能，同時作為一種安全有效的方法預防術后蘇醒期躁動的發(fā)生。本院麻醉科于2015年5月至12月對30例全身麻醉學齡前患兒運用DEX麻醉誘導及麻醉過程維持，明顯降低蘇醒期躁動發(fā)生率及改善術后短期認知功能，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2015年5月至12月全身麻醉手術小兒60例（手術持續(xù)時間2～4h，手術種類不限）?；純耗挲g5～6周歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，心肺功能未見異常，對藥物試驗無過敏者。排除標準：早產(chǎn)兒（＜37周）、出生時低體重兒（＜2kg）、圍產(chǎn)期嚴重缺氧、術前患兒精神異常、色盲、圍術期缺氧（SpO2＜90%）、圍術期缺血（平均動脈壓小于基礎值30%）、圍術期高碳酸血癥（呼氣末CO2＞60mmHg）、圍術期低溫（體溫＜35℃）。通過計算機隨機分為兩組：觀察組（D組）和對照組（C組），每組各30例。

1.2 方法 術前禁食6h，禁水2h。所有患兒無術前用藥，入室后開放外周靜脈，手術開始前補充晶體，建立標準監(jiān)測后，給予靜脈推注咪唑安定0.1mg/ kg，阿托品0.01mg/kg。入室后實施標準監(jiān)測：ECG、SpO2、PetCO2、BIS。實施麻醉誘導：芬太尼4μg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg，異丙酚3mg/kg。D組給予DEX0.8μg/（kg·h）輸注10min，C組輸注同等計量的生理鹽水?？焖贇夤懿骞?，確認導管位置正確，接麻醉機，控制呼吸。于手術劃皮前兩組同時給予芬太尼2μg/kg，D組持續(xù)輸注DEX0.5μg/（kg·h）至手術結束前30min停止；C組持續(xù)輸注同等計量0.9%氯化鈉溶液。術中麻醉維持藥物：丙泊酚100～150μg/（kg·min），瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），定時追加順阿曲庫胺維持肌松。使得BIS數(shù)值達35～45。調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，使PetCO2＜45mmHg。手術體位依照手術要求而定。手術完成前30min停止追加順式阿曲庫胺?；純鹤灾骱粑謴秃螅o脈推注新斯的明0.04mg/ kg，阿托品0.016mg/kg，拮抗肌松效應。患兒入麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）后，氣管導管拔除指征：肌松拮抗后，患者自主呼吸恢復，出現(xiàn)嗆咳、吞咽反射，PetCO2波形有明顯的呼氣平臺，脫機吸入空氣5min后，SpO2＞95%，氣道和口腔分泌物吸引完全后，即可拔除氣管導管，改為面罩吸氧。

1.3 監(jiān)測指標 記錄患兒氣管拔除后0min（T1）、30min（T2）、1h（T3）、4h（T4）的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。并分別在術前1d，術后第1、2和3天對兩組患兒進行學習記憶功能測定。測定內(nèi)容設定：四種圖形：圓形、橢圓形、正方形、三角形；四種顏色：紅色、黃色、綠色、藍色。以上四種圖形分別涂滿四種顏色，共得到16種組合。測試前先給予測試對象2min熟悉16種圖形，然后隨機抽出4種圖形讓其于0.5min內(nèi)記住。后混合所有組合，讓測試對象從中挑選剛剛隨機選出的圖形。記錄測試對象辨認正確的個數(shù)。換算成正確率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 見表1。

表1 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較［分，（x±s）］

2.2 兩組回答正確率比較 見表2。

表2 兩組回答正確率比較［%，（x±s）］

3 討論

3.1 DEX的作用機制 隨著社會的進步、醫(yī)療水平的提高，兒童接受全身麻醉的手術治療日益增多。DEX已廣泛用于兒童手術麻醉。學齡前兒童全身組織器官處于發(fā)育階段，尤其是大腦的發(fā)育。麻醉藥物對大腦造成了損傷還是具有保護神經(jīng)的作用得到了眾多學者的關注。DEX是一種短效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，是美托咪定的右旋異構體，可通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最密集的區(qū)域腦干藍斑（負責調(diào)節(jié)覺醒與睡眠），引發(fā)并維持自然非動眼睡眠（NERM）狀態(tài)，能發(fā)揮劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感活性等多種作用，且副作用少而輕，是目前唯一可自然喚醒的鎮(zhèn)靜藥［3］。

3.2 DEX對學齡前兒童蘇醒期躁動的影響 右美托咪定廣泛應用于兒童手術麻醉，其作用涉及術前鎮(zhèn)靜藥物，靜脈復合麻醉、術后防躁動、術后鎮(zhèn)痛、ICU鎮(zhèn)靜、影像學輔助檢查等，尤其在藥物對患兒血流動力學方面的影響做了大量的研究［4-5］。本實驗術后防躁動研究結果證明，觀察組在拔管后0min（T1）、30min（T2）、1h（T3）、4h（T4）Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于對照組（P均＜0.05）。石念軍等［6］研究表明，在全憑靜脈麻醉時輔助應用DEX可以有效降低術后蘇醒期躁動的發(fā)生率。觀察40例學齡前兒童在全身麻醉下行扁桃體腺樣體切除，麻醉全程靜脈持續(xù)泵入一定劑量DEX，可以持續(xù)交感活性，減少應激激素分泌，從而降低蘇醒期躁動的發(fā)生率。

3.3 DEX對學齡前兒童術后短期認知功能的影響 術后認知功能障礙（POCD）是麻醉后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為記憶力下降，注意力不集中，意識障礙等認知功能的改變，嚴重者還會導致人格及社會行為能力的下降。其發(fā)病高峰一般出現(xiàn)在術后1～3d。POCD的病理生理機制尚不清楚，一般認為是在中樞神經(jīng)退行性病變的基礎上由各種類型的應激刺激而誘發(fā)。這些應激包括術后疼痛，術后睡眠紊亂，手術創(chuàng)傷引起一系列炎癥反應，導致IL-6、IL-1、TNF-α、CRP等炎性因子的增加。有觀點認為，炎癥反應是術后認知損害發(fā)生、發(fā)展的初始因素［7］。術中應用DEX可減少老年患者早期POCD的發(fā)生已得到研究證實［8-9］。但對學齡前兒童認知功能方面的影響目前尚無研究，基于已經(jīng)研究證實DEX神經(jīng)保護作用［10］，本研究術中應用一定劑量DEX［7］全程靜脈持續(xù)泵入，觀察能否改善學齡前兒童術后短期的認知功能，結果顯示改善明顯（D組vs C組：P均＜0.05）。由于設計缺陷，DEX對學齡前兒童認知功能的長期影響未能做相應研究。故實驗結果有待臨床進一步研究確認。

［1］ 程亞艷,張文秀,蘇曼．急診手術患兒家長焦慮因素的分析及應對措施．安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報,2012,11(2):70-71．

［2］ Rasmussen LS,Johson T,Kuipers HM,et al．Does anesthesia cause postoperative cognitive dysfunction．Acta Anaesthesiol Scand, 2003, 47(3):260-266．

［3］ Ebert TJ,Hall JE,Barney JA,et al．The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans．Anesthesiolo gy,2009,93(2):382-394．

［4］ Felice Su, Gregory B Hammer． Dexmedetomidine: pediatric pharmacology, clinical uses and safety．Expert Opin Drug Saf, 2011, 10(1): 55-66．

［5］ Schnabel A．Efficacy and safety of intraoperative dexmedetomidine for acute postoperative pain in children: a meta analysis of randomizd controlled trials．Pediatr Anesth,2013,23: 170-179．

［6］ 石念軍,張維霞,張昊,等．右美托咪定對小兒全憑靜脈麻醉蘇醒期躁動的影響．中華實驗外科雜志,2013,30(12):2736-2737．

［7］ Hu Z, Ou Y, Duan K, et al． Inflammation: a bridge between postoperative cognitive dysfunction and Alzheimer’s disease． Med Hypotheses, 2010,74(4):722-724．

［8］ Chen J,Yan J,Han X．Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients．Exp Ther Med,2013,5(2):489-494．

［9］ 張奕文,邢祖民,徐穎華,等．不同劑量右美托咪定對老年患者腹腔鏡下結直腸癌手術術后早期認知功能障礙的影響．南方醫(yī)科大學學報,2014,34(5):743-746．

［10］ Sanders RD,Xu J,Shu Y,et al．Dexmedetomidine attenuates isoflurane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats．Anesthesiology, 2009,110(5):1077-1085．

Objective To explore the effect of dexmedetomidine on preschool children postoperative agitation and cognitive function. Methods 60 cases of general anesthesia in children aged 5-6 years of age were enrolled，they were of ASA Ⅰ～Ⅱ grade，with no abnormal heart and lung function，no drug allergy test. They were randomly divided into two groups：the experimental group（group D）and control group（group C）. Experimental group were given dextromethorphan ethyl set 0.8μg /（kg·h）infusion 10min，and maintained until the end of operation 30min stop，control infusion equivalent of 0.9% measured in chloride 0.5μg /（kg·h）surgery sodium. Two groups of children were evaluated with Ramsay sedation score during wake period. And learning and memory function were measured before surgery three days. Results In the wake of the children in the experimental group Ramsay sedation scores were signifcantly lower than the control group. Three days before and after cognitive function than the control group. Conclusions Dose of dexmedetomidine given preschoolers can signifcantly reduce the postoperative incidence of restlessness and improved short-term postoperative cognitive function in preschool children.

Dexmedetomidine given Preschooler Postoperative Cognitive function restlessness

310014 浙江省人民醫(yī)院