吳自余 王蘇貴 王 磊 李 強(qiáng)? 姜福金

經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張的臨床分析

吳自余 王蘇貴 王 磊 李 強(qiáng)? 姜福金

目的 用經(jīng)臍單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡兩種方法對精索靜脈曲張進(jìn)行手術(shù)治療，比較兩種不同術(shù)式的療效。方法 選取精索靜脈曲張患者53例，使用兩種不同手術(shù)方式治療，經(jīng)臍單孔腹腔鏡組20例，傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組33例，比較兩種不同術(shù)式的治療效果。結(jié)果 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)組和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)組兩者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用等方面比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者精子質(zhì)量均顯著改善，無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 兩種術(shù)式治療精索靜脈曲張均安全有效。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口美觀、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，技術(shù)熟練后可常規(guī)開展。

腹腔鏡檢查 精索靜脈曲張 結(jié)扎術(shù)

精索靜脈曲張是由于精索靜脈回流受阻或血管瓣膜失去功能導(dǎo)致反流引起血液淤積，使精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張、伸長、迂曲等改變［1］。常見的手術(shù)方法有腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎Palomo術(shù)式，以及腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)［2］。傳統(tǒng)的腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)需在腹部穿刺三個(gè)孔建立手術(shù)通道，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)治療精索靜脈曲張是近年來興起的微創(chuàng)技術(shù)，只需在臍部建立一個(gè)通道即可完成手術(shù)［3］。本科自2013年1月應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡或者傳統(tǒng)三孔腹腔鏡技術(shù)治療精索靜脈曲張，取得了滿意的療效。為了比較兩種腹腔鏡手術(shù)治療的效果，作者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將自2013年1月至2016年3月住院治療的53例精索靜脈曲張患者隨機(jī)分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡組（20例）和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)組（33例）兩組進(jìn)行治療。兩組患者年齡及病情程度等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均有不同程度的陰囊及下腹墜脹不適感，排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。手術(shù)指征：癥狀嚴(yán)重，影響日常生活和工作或經(jīng)非手術(shù)治療癥狀緩解不明顯；精索靜脈曲張明顯、精液異?；虬橛胁挥?。

1.2 手術(shù)方法 （1）經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)組：麻醉后患者平臥位，臀部墊高，取臍下緣弧形切口2cm，切口一端置入10mm Trocar，另一端置入5mm Trocar，周圍縫合固定防止漏氣，氣腹壓維持在12～14mmHg。10mm及5mm Trocar分別置入腹腔鏡及操作器械。于內(nèi)環(huán)口上方找到斜向外上方走行的精索血管，牽拉同側(cè)睪丸予以確認(rèn)，距內(nèi)環(huán)口3～4cm將后腹膜剪開，游離出一段長約3cm精索血管，使用小號Hem-o-lok結(jié)扎夾分別于精索血管遠(yuǎn)近端夾閉并切斷，腹膜無需縫合。雙側(cè)病變者同法處理對側(cè)。檢查腹膜切口及穿刺孔周圍無出血，剪開固定縫線，撤除器械，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。（2）傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)組：患者麻醉后將臀部抬高，在臍下緣做0.5cm切口，建立氣腹后壓力維持在12～14mmHg。拔除氣腹針，插入10mm Trocar，置入腹腔鏡。于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做兩道切口，分別置入5mm Trocar和10mm Trocar，置入操作器械。剩余手術(shù)步驟同經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間；術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，觀察并發(fā)癥發(fā)生、精子質(zhì)量改善等情況，同時(shí)對兩組的住院費(fèi)用進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組53例患者均成功手術(shù)，術(shù)中無明顯并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用等比較兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，兩組患者均訴陰囊墜脹不適癥狀消失或者明顯緩解。經(jīng)臍單孔手術(shù)組術(shù)后未見陰囊水腫、鞘膜積液發(fā)生，無復(fù)發(fā)病例。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組有1例患者出現(xiàn)陰囊水腫，經(jīng)抬高陰囊，口服減輕水腫藥物3個(gè)月后水腫消退。兩組患者均無睪丸萎縮發(fā)生。比較兩組患者術(shù)后精子質(zhì)量較術(shù)前均有明顯改善，但兩組無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者具體情況比較見表1。

表1 兩組相關(guān)情況比較（x±s）

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科常見疾病，多見于男性青少年，90%發(fā)生于左側(cè)，部分患者可發(fā)生于雙側(cè)，可引起陰囊墜脹不適等癥狀，也是男性不育的重要原因之一［4］。手術(shù)治療精索靜脈曲張可以有效阻斷靜脈反流，消除局部血液淤滯，改善睪丸生長環(huán)境，有利于精子功能恢復(fù)，同時(shí)消除臨床不適癥狀。

開放手術(shù)行腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎Palomo術(shù)式是臨床應(yīng)用較早的治療方法，手術(shù)簡單有效，現(xiàn)仍在普遍使用。Palomo手術(shù)在輸精管以上集束結(jié)扎精索血管，操作簡單，曲張靜脈血管結(jié)扎完全。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用于精索靜脈曲張的治療已普遍展開，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)得到一致認(rèn)可［5］。隨著手術(shù)熟練程度的增加，目前腹腔鏡在朝著單孔微創(chuàng)治療方向發(fā)展［6］。器械的改進(jìn)以及患者對腹部外觀的要求使單孔腹腔鏡越來越多得到了泌尿外科的應(yīng)用。

單孔腹腔鏡由于腹腔鏡與操作器械從同一部位進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致視野受限，操作空間小，器械容易發(fā)生相互碰撞，使術(shù)中切開、分離等操作相對困難，手術(shù)難度增大，容易導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長［7］。但是這些差別會(huì)隨著器械的進(jìn)步和醫(yī)生手術(shù)技巧的提高而消失。因此，開展單孔腹腔鏡的手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在具備傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)技巧與經(jīng)驗(yàn)，熟悉解剖結(jié)構(gòu)與手術(shù)步驟后進(jìn)行。

精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥有陰囊水腫，其主要原因是淋巴回流障礙，高位結(jié)扎術(shù)為集束結(jié)扎精索血管，因此可能出現(xiàn)陰囊水腫。如在低位腹股溝處行顯微鏡下手術(shù)，辨認(rèn)出睪丸動(dòng)脈及淋巴管并予以保留，可降低陰囊水腫發(fā)生，同時(shí)減少精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。精索靜脈曲張可造成男性不育，是手術(shù)指征之一。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，兩者均能有效的改善患者的精子活力，但兩者比較并無明顯差異。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張均可取得滿意效果，療效無顯著差異。經(jīng)臍單孔腹腔鏡僅需在臍部這一天然瘢痕處做單一創(chuàng)口，具有創(chuàng)傷小、美觀的優(yōu)點(diǎn)，比傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)越性，在熟練掌握傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)后可常規(guī)開展。

［1］ 那彥群,郭振華．實(shí)用泌尿外科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:564．

［2］ 李毅,汪志偉,林成楚．腹腔鏡、Palomo手術(shù)行精索靜脈曲張腹膜后結(jié)扎術(shù)的對比．中國男科學(xué)雜志,2013,27(11):57-58．

［3］ Kaouk JH, Plamer JS． Single-port laparoscopic srugery: initial experience in children for varicocele． BJU Int,2008,102(1):97-99．

［4］ Hideo S, Yoshio O,Hideki Y． Relationship between testicular volume and varicocele in patients with infertility． J Urol,2008, 71(1): 104-109．

［5］ 蔣志強(qiáng),蔣先鎮(zhèn),曾青,等．精索靜脈曲張手術(shù)方式的選擇．中國男科學(xué)雜志,2005,19(4):44-46．

［6］ 黃鍵,尹心寶,玄緒軍,等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)．中國男科學(xué)雜志,2010,24(2):43-45．

［7］ 孫穎浩,那彥群．單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科發(fā)展中的難題和對策．中華泌尿外科雜志,2011,32(2):77-78．

Objective To compare the therapeutic effect of transumbilical single-port laparoscopic and traditional three-port laparoscopic in treatment of varicocele. Methods 53 patients with varicocele were selected and divided into two different treatment groups. 20 cases were in transumbilical single-port laparoscopic group and 33 cases were in traditional three-port laparoscopic group . The therapeutic effect of all patients was summarized and compared. Results There were not signifcant difference in operation time，hospital stay and hospitalization costs among two group（P＞0.05）. The improve of sperm quality of two groups had no significant different（P＞0.05）. All operation results were fine，with no serious complications. Conclusions Transumbilical single-port laparoscopic has the same curative effect as traditional three-port laparoscopic in treatment of varicocele. The single-port laparoscopic techniques show more advantages on minimally invasive and artistic aspect over the three-port techniques.

Laparoscopy Varicocele Ligation

223002 徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院泌尿外科

*通信作者