徐春萍 張 萍 何永春 嚴慧娟 郭 琦 陳江華?

·診治分析·

新增血液透析患者單中心的臨床調(diào)查

徐春萍 張 萍 何永春 嚴慧娟 郭 琦 陳江華?

目的 分析血液透析患者的病因特點、腎病病史、血管通路情況，為終末期腎病的篩查、預防、減少患者血管損傷及醫(yī)療費用提供依據(jù)。方法 回顧性分析2012年1月至2014年12月新增血液透析患者的臨床資料，收集患者的性別、年齡、原發(fā)病、腎病病史、血管通路、透析前血壓等數(shù)據(jù)，分析其臨床特征。結(jié)果 新增首次血液透析患者共776例，男女比例為1.9∶1，發(fā)病年齡以51～60歲最多。原發(fā)病前5位依次為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、多囊腎、高血壓腎病、梗阻性腎病，其中腎小球腎炎占62.4%?；颊邿o明確的腎病病史的有304例（39.2%）。在新進入血液透析時使用的血管通路中，臨時導管居第一位，占90.9%，內(nèi)瘺比例僅占6.4%。第一次透析前75.1%的患者存在收縮壓升高。結(jié)論 新增血液透析患者男性比例高，原發(fā)病以腎小球腎炎占首位，39.2%患者透析時才首次就診，臨時導管仍是首次透析的主要血管通路。

血液透析 病因 血壓 血管通路

隨著腎臟疾病的發(fā)病率逐年增高，慢性腎功能衰竭需要進行透析的患者人數(shù)逐年遞增。血液透析作為一種較方便的終末期腎病的治療方法被各級醫(yī)院廣泛采用。本文收集本院血液凈化中心2012年1月至2014年12月新入血液透析患者的臨床資料，分析患者的病因特點、腎病病史，血管通路情況，為終末期腎病的篩查、預防、減少患者血管損傷及醫(yī)療費用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 觀察對象 本院血液凈化中心終末期腎病新入血液透析的患者，除外院轉(zhuǎn)入、急性腎功能衰竭、移植腎失功、曾行腹膜透析及其他原因臨時血液透析患者。

1.2 觀察項目 觀察項目包括年齡、性別、原發(fā)病、腎病病史、血管通路、是否急診透析、第一次透析前血壓等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 新入血液透析病例數(shù) 本中心3年接收血液透析患者分別為934例、957例、1109例，共3000例，符合入組條件的患者分別有283例、245例、248例，共776例。

2.2 年齡構(gòu)成 776例患者平均年齡為（53.0±17.4）歲，年齡構(gòu)成比以51～60歲、41～50歲、61～70歲年齡組占前三位，分別是19.5%、17.9%、17.1%，占所有患者的54.5%，＞60歲的老年患者280例，占36.1%（見表1）。

表1 3年新入血液透析患者的年齡組成

2.3 性別構(gòu)成 所有患者中，男性508例，占65.5%，女性268例，占34.5%，男女構(gòu)成比1.9∶1，男性比例顯著高于女性。

2.4 病因構(gòu)成 3年新入血液透析的患者中原發(fā)病前5位依次為慢性腎小球腎炎（占62.4%）、糖尿病腎?。?8.6%）、多囊腎（5.4%）、高血壓腎病（3.0%）、梗阻性腎?。?.4%），三年原發(fā)病構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義（P=0.379）。

2.5 腎病病史 從發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常和或伴有血清肌酐上升開始能明確慢性腎病病史的患者中，病史＜1年占13.0%，1～5年占28.1%，5～10年占10.1%，＞10年占9.7%，304例患者首次就診時即診斷為終末期腎病，占39.2%。三年接診的患者腎病病史構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義（P=0.064）。

2.6 透析通路 首次透析使用血管通路為臨時導管的705例，占90.9%，帶滌綸套長期導管21例（2.7%），內(nèi)瘺50例（6.4%），與2012、2013年比較，2014年臨時導管比例有顯著下降，內(nèi)瘺比例顯著增加（P=0.028）。

2.7 血壓和并發(fā)癥 患者進行第一次血液透析治療前75.1%的患者存在收縮壓升高（＞140mmHg），收縮壓＞180mmHg的患者有121例，占15.6%。舒張壓升高（＞90mmHg）的患者占 34.2%。127例（16.4%）的患者存在急性左心功能衰竭、高鉀等急性透析指征。

3 討論

隨著慢性腎臟病患病率的逐年增加，越來越多的患者需要依賴透析治療，其中又以血液透析為主［1］。雖然腹膜透析治療在全國范圍內(nèi)得到推廣［2］，但血液透析患者的增加更加明顯，根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液透析登記組報告的資料顯示全國2008年底血液透析患者數(shù)增至102863例，點患病率為每百萬人口79.1，患病率比2007年增長52.9%［3］。本院三年接收新血液透析患者無上升趨勢，與浙江省腎臟病診治水平和透析技術(shù)的普及有關(guān)，所有收治的患者中有2224例（74.1%）已經(jīng)在當?shù)蒯t(yī)院透析或者腹膜透析治療，來本院為解決通路問題和各種并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回居住地透析。新入患者中，男性比例高，且比例高于2007年北京市的1.35：1［4］。年齡方面，51～60歲的患者比例最高，＞60歲患者占＞1/3，中老年患者占總數(shù)的＞50%，總體平均年齡為（52.4±17.4）歲，接近北京、上海等中國其他地區(qū)透析患者的平均年齡［5-6］，可能與中國人口老齡化有關(guān)。

原發(fā)病為腎小球腎炎的患者占第一位，與山西接近［7］，糖尿病腎病和多囊腎在第二、三位，高血壓腎病居第四位，與2008年中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液透析登記組統(tǒng)計的第三位有差異［3］，可能與所在地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。膳食高鹽是中國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素，尤其是中國老年高血壓患者＞60%為鹽敏感，我國高血壓的患病率男性高于女性、北方高于南方，且從東北向西南遞減［8］。近年來大力提倡低鹽飲食，農(nóng)村醫(yī)療條件改善，高血壓腎病有減低趨勢。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟的數(shù)據(jù)［9］，2013年我國糖尿病的患病率為9.6%，美國為10.9%，預計2035年我國的糖尿病患病率將達13%，超過美國（11.6%），糖尿病腎病的患病率也將不斷上升。

本中心三年數(shù)據(jù)顯示患者就診時機晚，首次就診即為慢性腎病終末期而需血透治療的比例高，有 127例（16.4%）患者已經(jīng)存在急性左心功能衰竭、高鉀需安排緊急透析，病史≤1年的患者有405例（52.2%），此部分患者平素無體檢的習慣，在發(fā)現(xiàn)尿檢異常后未重視，未接受專業(yè)的腎病醫(yī)生指導，無有效的延緩腎病進展，合并有貧血、高血壓、心肌病等各種并發(fā)癥，過晚的透析時機導致患者的早期病死率增加［10］。在明確腎病病史的患者中，有9.7%的患者能夠保持＞10年才進入血液透析治療，2014年病史5～10年的患者有所增加，說明在新發(fā)病患者增加的同時在接受治療的慢性腎病患者也在逐漸進行透析治療。如何提高患者對腎臟疾病的認識，提高患者對治療的依從性，更好的延緩腎病的發(fā)展是面臨的挑戰(zhàn)。

因為患者就診時機晚，未提前建立動靜脈內(nèi)瘺，在進行第一次血液透析治療時建立的血管通路中臨時導管比例居高（90.9%），造成了患者的血管損傷，增加了靜脈狹窄和閉塞的風險，導致醫(yī)療費用的增加。內(nèi)瘺患者比例低，2014年雖有所提高，但例數(shù)較少，有待提高患者對疾病的認識和腎病醫(yī)生對血透通路的認識。

本文數(shù)據(jù)中第一次血液透析治療前合并有收縮壓增高患者比例（75.1%）遠高于正常人群18.8%的高血壓發(fā)病率［9］，可能與患者就診晚，未接受治療和預防并發(fā)癥有關(guān)。高血壓是腦出血的高危因素，而腦出血的病死率高。在治療首次透析的患者時要同時注意控制患者血壓，降低患者的死亡風險。

本文數(shù)據(jù)顯示，在新增血液透析患者中中老年男性居多，原發(fā)病以腎小球腎炎占首位，39.2%患者首次就診時透析即需血液透析治療，臨時導管仍是首次透析的主要血管通路。提醒我們在今后的工作中，應加強腎病知識的普及和對腎病患者的隨訪，同時注意控制患者的血壓，延緩腎病進展，在適當?shù)臅r機建立動靜脈內(nèi)瘺，減少血管損傷。

［1］ The United States Renal Data System． USRDS 2013 Annua1 Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health．National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,Bethesda,MD,2013．

［2］ Yu X, Yang X． Peritoneal dialysis in China: meeting the challenge of chronic kidney failure． Am J Kidney Dis, 2015,65(1):147-151．

［3］ 中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液透析登記組．我國面臨快速增長的終末期腎病治療負擔．中國血液凈化,2010,9(1):47-49．

［4］ 陳洪,周春華．2007年北京市新入血液透析患者病因組成分析,中國血液凈化,2008,8(10):567-570．

［5］ 趙新菊,王琰,甘良英,等．北京市新增維持性血液透析患者的人口統(tǒng)計學及病因構(gòu)成的變遷,中國血液凈化,2014,13(3):185-189．

［6］ 張偉明, 錢家麒．上海市透析登記及其結(jié)果分析． 中國血液凈化,2012,11(5):233-236．

［7］ 李靜,李榮山．2010-2011年山西省新進入血液透析患者的流行病學調(diào)查．中華腎臟病雜志,2013,29(1):6-10．

［8］ 陸惠華．對我國老年高血壓流行病學趨勢的認識,老年醫(yī)學與保健,2007,13(6):376-377．

［9］ L Guariguata, DR Whiting ,I Hambleton, et al． Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035． Diabetes research and clinical practice, 2014,103(2): 137-149．

［10］ Tang SC,Ho YW,Cheng YY,et al． Hong Kong Peritoneal Dialysis Study Group． Delaying initiation of dialysis till symptomatic-is it too late? Nephrol Dial Transplant, 2007,22(7):1926-1932．

Objective To analyze the causes and characteristics of hemodialysis patients，the history of renal disease，vascular access，to provide evidence for screening，prevention and reduction of vascular injury and medical expenses of patients with end-stage renal disease. Methods We did retrospective analysis by collecting the clinical data like gender，age，primary disease，duration of nephrosis，hemodialysisvascular access，blood pressure before hemodialysis and so on from the new hemodialysis in the three years，then analysed their clinical characteristics. Results During 2012-2014 we received totally 776 hemodialysis patient for the frst time treated by hemodialysis，the gender proportion（male to female）was 1.9∶1，the age of onset mostly between51-60years old. The top 5 primary disease were chronicglomerulonephritis，diabetic nephropathy，polycystic kidney disease，hyperpieticnephropathy and obstructive nephropathy，chronicglomerulonephritisaccounted for62.4%. There are 304 patients（39.2%） whose chronic kidney disease historyis not clear. As a treatment of vascular access builtfor the frst time，the temporary catheterranked frst which accounting for 90.9%，and the proportionof fstula was only6.4%. Before the frstdialysis，75.1%patients withsystolic blood pressure. Conclusions There were more male new patients during this period，chronicglomerulonephritis ranked the frst as a primary disease. 39.2% of patients need hemodialysis at the frst clinic，temporary catheterranked is still the frst major vascular access.

Hemodialysis Primary disease Hemodialysis access Vascular pressure

國家科技支撐計劃課題項目（2013BAI09B04）

310003 浙江大學附屬第一醫(yī)院腎臟病中心

*通信作者