張曉蘭 葉寶東 姚斌蓮 張凌燕 程秋琴 施月芬

75例異基因造血干細(xì)胞移植患者營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)查

張曉蘭 葉寶東 姚斌蓮 張凌燕 程秋琴 施月芬

目的 觀察異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）患者的營養(yǎng)狀態(tài)并進(jìn)行分析。方法 收集2014年11月至2016年1月接受Allo-HSCT的75例患者，在移植前后采用主觀全面評定量表和血清白蛋白評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)果 異基因造血干細(xì)胞移植患者SGA評估法除皮脂、肌肉消耗程度及水腫外，其余4項(xiàng)指標(biāo)移植前后均有顯著差異；采用血清白蛋白評估患者移植前后血清白蛋白指標(biāo)也有顯著差異；移植后輕中度營養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)54.6%（血清白蛋白法）和56%［主觀全面評定量表（SGA）］，重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)12%（血清白蛋白法）、13.3%（SGA）。結(jié)論 異基因造血干細(xì)胞移植患者移植前后營養(yǎng)狀況有顯著變化，中重度營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。

異基因造血干細(xì)胞移植 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)支持

造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是對患者進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者，使之重建正常的造血和免疫功能。異基因造血干細(xì)胞移植（Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）是臨床部分惡性血液病及實(shí)體瘤的有效治療方法。移植期間大劑量的放化療及并發(fā)癥的發(fā)生等原因常導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，而不良的營養(yǎng)狀態(tài)會(huì)對患者的臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響，如住院時(shí)間延長［1］、化療耐受性降低以及生活質(zhì)量下降［2］等。法國癌癥中心指出［3］，營養(yǎng)不良是骨髓移植后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此正確識別患者營養(yǎng)狀態(tài)并提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以改善營養(yǎng)不良患者的生活狀態(tài)及預(yù)后［4］?，F(xiàn)就75例異基因造血干細(xì)胞移植患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查及分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年11月至2016年1月在本院血液科接受Allo-HSCT的患者75例，其中男39例，女36例，年齡14～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非首次行HSCT的患者。（2）移植過程中死亡或干細(xì)胞植入失敗的患者。（3）嚴(yán)重口腔黏膜炎患者。（4）胃腸功能不全患者。（5）糖尿病患者。（6）腎功能不全患者。

1.2 方法 采用主觀全面評定量表（SGA）對75例患者進(jìn)行評估，移植前即預(yù)處理的前1d開始，每日記錄患者的體重、飲食變化、消化道癥狀、活動(dòng)能力改變及水腫情況，測量肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）2次/周，方法：用油性筆標(biāo)記出右臂后面肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處，在該皮褶提起點(diǎn)的下方用皮褶計(jì)測器量肱三頭肌皮褶厚度；同法標(biāo)記出右上臂中點(diǎn)，用皮尺此處臂圍長度。采靜脈血1次/周，測定患者的血清白蛋白指標(biāo)。為減少評估過程中可能發(fā)生結(jié)果的偏差，在實(shí)施SGA評估前，對評估的成員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，并且要求參加評估的成員盡可能地固定。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異基因造血干細(xì)胞移植患者移植前后SGA營養(yǎng)評估結(jié)果 見表2、3。

表2 異基因造血干細(xì)胞移植患者移植前、移植后2周部分指標(biāo)評估比較（x±s）

表3 異基因造血干細(xì)胞移植患者移植前、移植后2周部分指標(biāo)評估結(jié)果

2.2 異基因造血干細(xì)胞移植患者移植前后血清白蛋白檢測結(jié)果：移植前：（42.08±3.46）g/L；移植后：（36.01±6.25）g/L，t值=5.52，P值＜0.001 。

2.3 異基因造血干細(xì)胞移植患者SGA法與血清白蛋白法營養(yǎng)評估的比較 見表4。

表4 異基因造血干細(xì)胞移植患者SGA法和血清白蛋白營養(yǎng)評估的比較［n（%）］

3 討論

患者異基因造血干細(xì)胞移植前須接受大劑量化療和（或）全身放療的預(yù)處理，移植后患者會(huì)相繼出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，諸如胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜炎、感染、出血、移植物抗宿主病等，導(dǎo)致機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求因治療所致的副作用而改變，而患者的營養(yǎng)不良又可影響造血干細(xì)胞移植后所采取的治療效果、影響造血重建和免疫重建。因此，了解造血干細(xì)胞移植患者營養(yǎng)狀態(tài)，對保證患者移植的成功及提高移植患者的生存質(zhì)量具有積極的意義。

SGA評估法是Detsky等首先提出，通過病史及臨床表現(xiàn)，提出主觀綜合性營養(yǎng)評估法，其主要特點(diǎn)是簡單可靠、重復(fù)性強(qiáng)，不需要復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)室方法，是目前應(yīng)用較廣泛的綜合性營養(yǎng)評價(jià)方法。其次，血清白蛋白評估法也不復(fù)雜，是目前臨床上最常用的營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)。因此本組分別采用SGA法和血清白蛋白法，移植前后體重有顯著差異。移植前后除水腫外也有明顯差異。同樣，評估患者移植前后血清白蛋白指標(biāo)也有顯著意義。此外對SGA評估法與血清白蛋白評估法進(jìn)行了比較，兩種方法之間差異不明顯，同時(shí)采用SGA與血清白蛋白評估法，可以提高評估的準(zhǔn)確程度。

另外，患者移植前后的營養(yǎng)狀況具有顯著差異。移植后輕中度營養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)54.6%（血清白蛋白法）和56%（SGA），重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)12%（血清白蛋白法）、13.3%（SGA）。分析患者導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因可能有：（1）攝入減少。由于移植前大劑量的化療和/或放療的預(yù)處理，出現(xiàn)明顯的胃腸道反應(yīng)，患者仍進(jìn)食少，食欲缺乏，反復(fù)的惡心嘔吐、腹痛腹瀉，導(dǎo)致攝入困難，使攝入量的銳減，另外患者移植后胃腸功能的紊亂，使得胃腸道吸收功能障礙，可能是引起營養(yǎng)不良的一個(gè)因素。（2）代謝異常。造血干細(xì)胞移植患者移植期間體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝變化較大，能量消耗增加和能量利用率降低也可能是造血干細(xì)胞移植患者營養(yǎng)不良的原因［5］。（3）醫(yī)源性并發(fā)癥。患者接受大劑量化療預(yù)處理時(shí)，一方面化療藥物可直接干擾患者的細(xì)胞代謝或DNA的合成，另一方面化療藥物的毒副作用使增殖旺盛的消化道細(xì)胞極易受到損傷，產(chǎn)生黏膜炎、潰瘍或腹瀉，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取和吸收，加重患者的營養(yǎng)不良［6］。由于患者接受化學(xué)或放射治療后骨髓造血功能受到嚴(yán)重抑制，白細(xì)胞幾乎為零，抵抗力低下，極易并發(fā)全身嚴(yán)重感染，患者會(huì)因咽痛和口腔潰瘍，難以進(jìn)食，影響機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取。此外，骨髓抑制期常有高熱，發(fā)熱會(huì)加快新陳代謝，加速蛋白質(zhì)、糖、脂肪和維生素大量消耗，導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)一步衰弱。另外，發(fā)熱也會(huì)使迷走神經(jīng)興奮性降低，胃腸蠕動(dòng)減弱，消化液生成和分泌減少，從而影響消化吸收，加重營養(yǎng)不良。

多項(xiàng)研究顯示，針對移植的不同階段給予相應(yīng)的膳食指導(dǎo)能夠減少移植過程中營養(yǎng)不足的問題，維持較好的營養(yǎng)狀況，顯著改善移植后患者的營養(yǎng)指標(biāo)［7-8］。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解造血干細(xì)胞移植患者進(jìn)行營養(yǎng)評估的意義，并掌握簡易的營養(yǎng)評估方法，對需要進(jìn)行移植的患者，在移植前及移植的各個(gè)階段進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評價(jià)，盡早地發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)問題，為治療提供詳實(shí)可靠的依據(jù)，使患者及早地進(jìn)行營養(yǎng)支持，降低患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率。

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［8］ 蔣道銘．44例造血干細(xì)胞移植患者的飲食護(hù)理．護(hù)理實(shí)踐與研究, 2010, 7(23):46-47．

Objective To observe and analyze the nutritional status of the patients suffering from Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation（Allo-HSCT）. Method Collecting 75 cases with Allo-HSCT from November 1，2014 to January 31，2016 and assessing nutritional status by SGA table and serum-albumin before and after transplantation. Results Before and after transplantation，fve indicators including serumalbumin had signifcant differences except sedum、muscle wasting and edema. Incidence rates of mild and moderate malnutrition were 54.6%（by detecting serum-albumin）and 56%（by SGA）respectively. Incidence rates of severe malnutrition were 12% and 13.3% respectively. Conclusion The nutritional status of the patients suffering from Allo-HSCT had signifcant differences and incidence rate of moderate to severe malnutrition was high relatively.

Allo-HSCT Nutrition assessment Nutritional support

310018 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院