張 齊 陶 峰

傳統(tǒng)支氣管針吸活檢術(shù)在原發(fā)性肺癌診斷中價(jià)值

張 齊 陶 峰

目的 探討傳統(tǒng)支氣管針吸活檢術(shù)（C-TBNA）對原發(fā)性肺癌患者在肺癌診斷和淋巴結(jié)分期中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2013年1月至2014年12月經(jīng)C-TBNA病理診斷的原發(fā)性肺癌118例患者臨床資料，包括淋巴結(jié)的穿刺和肺內(nèi)腫塊的穿刺，同時(shí)所有患者均行胸部CT檢查。結(jié)果 通過對118例C-TBNA陽性患者的病理分析，其中腺癌45例（38.1%）、鱗癌28例（23.7%）、小細(xì)胞癌17例（14.4%）。聯(lián)合TNBA淋巴結(jié)與胸部CT比較，C-TBNA淋巴結(jié)穿刺在肺癌診斷及分期中明顯優(yōu)于胸部CT，并減少胸部CT淋巴結(jié)的假陰性率。C-TBNA淋巴結(jié)的陽性率與穿刺區(qū)域無關(guān)，118例患者取得淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本289份，其中陽性標(biāo)本194份，分三個(gè)區(qū)域（上縱隔區(qū)，下縱隔區(qū)，10-14區(qū)），對三個(gè)區(qū)域進(jìn)行組間率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者檢查耐受性良好，均無相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 C-TBNA作為肺門、縱隔淋巴結(jié)及肺內(nèi)腫塊病理評(píng)估手段，明顯提高肺癌的診斷陽性率，其穿刺陽性率與穿刺區(qū)域無關(guān)。氣管鏡在肺癌診斷的應(yīng)用中安全、有效、可行。

原發(fā)性肺癌 淋巴結(jié) 傳統(tǒng)支氣管針吸活檢術(shù) 胸部CT

原發(fā)性肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均呈逐漸增長趨勢［1］。安全有效的診斷手段，是肺癌分期和治療的基礎(chǔ)。氣管鏡檢查安全性高，創(chuàng)傷小，同時(shí)可有效地進(jìn)行肺癌分期。目前臨床上氣管鏡常見檢查方法主要是傳統(tǒng)支氣管針吸活檢術(shù)（C-TBNA）和超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢（EBUSTBNA）［2］。EBUS-TBNA對縱隔淋巴結(jié)病理評(píng)估準(zhǔn)確性高［3］，但操作難度大、損傷大、費(fèi)用昂貴。而C-TBNA操作簡單、損傷小、費(fèi)用低廉，仍是主要檢查手段之一。本文通過回顧性分析118例經(jīng)C-TBNA病理診斷的原發(fā)性肺癌同時(shí)行胸部CT檢查的患者，探討C-TBNA對原發(fā)性肺癌診斷的臨床價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組C-TBNA陽性的原發(fā)性肺癌118例患者，其中男87例，女31例；年齡37～81歲，平均年齡（62.7±10.3）歲。其中C-TBNA淋巴結(jié)陽性患者97例，C-TBNA肺內(nèi)腫塊陽性患者26例，兩者均陽性者3例。所有患者均行胸部CT檢查。

1.2 C-TBNA操作 采用2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺并鼻部、咽部局部麻醉后平臥位，吸氧，采用Olympus BF-1T260電子支氣管鏡，經(jīng)鼻進(jìn)鏡，按支氣管樹順序檢查，觀察有無腔內(nèi)病變。根據(jù)WANG定位法確定穿刺部位、角度和深度［4］。到達(dá)預(yù)定穿刺部位時(shí)使用CONMED SW-319組織學(xué)穿刺針沿氣管鏡活檢通道插入氣道，盡可能使鏡前端處于自然狀態(tài)時(shí)出針避免損傷氣管鏡和氣道黏膜，出針后盡可能以垂直角度采用推進(jìn)法結(jié)合猛刺法、咳嗽法穿透支氣管壁，刺入縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)腫塊內(nèi)，拔出針芯，接50ml注射器保持負(fù)壓，在穿刺針不脫出氣管黏膜的情況下來回抽動(dòng)穿刺針，取組織標(biāo)本。每一部位行2個(gè)點(diǎn)穿刺以提高陽性率。標(biāo)本處理：解除負(fù)壓后拔除穿刺針，吸取物用50ml注射器推出，挑取組織條，不同淋巴結(jié)組織標(biāo)本分別送組織病理學(xué)檢查，涂薄層涂片并即刻無水酒精固定后送細(xì)胞病理學(xué)檢查。C-TBNA陽性標(biāo)準(zhǔn)為穿刺標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)或者病理學(xué)檢查找到癌細(xì)胞，其中包括對縱隔淋巴結(jié)和肺內(nèi)腫塊的穿刺。

1.3 C-TNBA患者分組 見圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 C- TBNA病理分型 病理類型包括腺癌45例（38.1%）、鱗癌28例（23.7%）、小細(xì)胞癌17例（14.4%）、低分化癌4例（3.4%）、非小細(xì)胞癌3例（2.5%）、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例（2.5%）、非上皮惡性腫瘤1例（0.8%）、非小細(xì)胞低分化癌2例（1.7%）、神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例（1.7%），其他未分型肺癌12例（10.2%）。除腺癌、鱗癌和小細(xì)胞癌外病例均較少，歸于其他類型肺癌中，共有16例（13.6%）。

2.2 C-TBNA與胸部CT比較 本研究中C-TBNA淋巴結(jié)診斷的97例（82.2%），胸部CT臨床考慮肺癌的86例（78.8%），胸部CT淋巴結(jié)腫大的86例（72.9%），胸部CT淋巴結(jié)真陽性率72例（83.7%）。其中肺部CT僅有淋巴結(jié)顯像而不考慮肺癌但淋巴結(jié)穿刺陽性的12例（12.7%），胸部CT考慮肺癌而無淋巴結(jié)腫大但淋巴結(jié)穿刺陽性的11例（11.3%）。C-TBNA淋巴結(jié)穿刺對于肺癌診斷及分期中明顯優(yōu)于胸部CT，減少胸部CT淋巴結(jié)的假陰性率，同時(shí)對于臨床不考慮肺癌但淋巴結(jié)腫大的部分患者，需行C-TNBA穿刺淋巴結(jié)。

2.3 C-TBNA淋巴結(jié)穿刺部位與陽性率的關(guān)系 本研究共取得C-TBNA淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本289例，其中陽性率67.1%（194/289）。其中2R陽性率100%（5/5），4R陽性率71.8%（61/85），4L陽性率33.3%（4/12），7組陽性率53%（53/85），11RS陽性率63.9%（23/36），11RI陽性率30.0%（3/10），11L陽性率81.8%（9/11），12L陽性率100%（2/2），10R陽性率47.1%（8/17）。由于2R和12L淋巴結(jié)位置特殊穿刺例數(shù)相對較少，故陽性率偏高。根據(jù)淋巴結(jié)分區(qū)，將所有淋巴結(jié)分三個(gè)區(qū)域：上縱隔淋巴結(jié)（2～4組）、下縱隔淋巴結(jié)（7～9組）和10～14組。通過組間率比較發(fā)現(xiàn)C-TNBA淋巴結(jié)穿刺陽性率與淋巴結(jié)部位無明顯相關(guān)關(guān)系（見表1）。

圖1 C-TNBA患者分組情況

表1 C-TBNA淋巴結(jié)穿刺陽性率與淋巴結(jié)部位的關(guān)系（n）

2.4 不良反應(yīng) 所有患者術(shù)前均進(jìn)行評(píng)估及相關(guān)血液學(xué)檢查，以降低氣管鏡穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者行C-TBNA檢查時(shí)，穿刺點(diǎn)均有少量出血，未見明顯大出血的情況。有5例患者穿刺點(diǎn)出血量相對較大，予以氣管鏡下注入血凝酶及腎上腺素后出血停止。有2例患者穿刺后出現(xiàn)少量氣胸，予以吸氧對癥處理后均恢復(fù)。10例患者在穿刺過程中出現(xiàn)低氧血癥，予以高流量吸氧后繼續(xù)完成操作，延長了穿刺操作時(shí)間。其余患者均未見明顯不良反應(yīng)。氣管鏡C-TBNA檢查安全，有效，大部分患者均能耐受。

3 討論

肺癌患者的生存率與病理分期密切相關(guān)。準(zhǔn)確的病理分期不僅影響預(yù)后判斷，更是決定適宜治療方案最重要的參考指標(biāo)。美國國家癌癥網(wǎng)絡(luò)和美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南建議，臨床Ⅲ期肺癌患者在治療前應(yīng)爭取獲得病理學(xué)結(jié)果以評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［5］。目前縱隔淋巴結(jié)的無創(chuàng)分期手段主要是CT和PET/CT，CT的判斷準(zhǔn)確性有限，PET/CT的假陽性率偏高，無病理學(xué)診斷成為二者的致命缺陷，本研究中胸部CT淋巴結(jié)不腫大而穿刺陽性的有11例，胸部CT淋巴結(jié)腫大而不考慮肺癌穿刺陽性的有12例。C-TBNA明顯減少胸部CT淋巴結(jié)分期的誤診率，增加肺癌診斷的陽性率?？v隔內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜、組織來源多樣，包含重要器官和組織，因而導(dǎo)致獲取病理診斷的操作有較高的潛在風(fēng)險(xiǎn)，所以通常采取可視下或者引導(dǎo)下的方式獲取組織標(biāo)本，以盡量避免正常組織和器官的損傷?？v隔鏡和EBUS-TBNA是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的兩種有創(chuàng)診斷技術(shù)?？v隔鏡仍然是公認(rèn)的肺癌外科分期金標(biāo)準(zhǔn)［6-7］但縱隔鏡檢查需在手術(shù)室中全身麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對較多。目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的是EBUS-TBNA，與縱隔鏡比較只需局部麻醉即可進(jìn)行，并發(fā)癥相對較少，更加安全方便經(jīng)濟(jì)［8］。但仍需購置EBUS這一價(jià)格昂貴的專用設(shè)備才能開展，操作及維修成本均高，鏡子較粗患者耐受度較差，在基層醫(yī)院屬于“奢侈消費(fèi)”難以推廣。而C-TBNA自1978年由王國本教授在美國霍普金斯醫(yī)院應(yīng)用于臨床30多年來已成為一項(xiàng)非常成熟的操作技術(shù)。無需特殊設(shè)備，從成本投入上等同于鉗檢、刷檢等常規(guī)技術(shù)，屬于“大眾消費(fèi)”。文獻(xiàn)報(bào)道C-TBNA陽性率較EBUS-TBNA低［9］，可能的原因有：（1）穿刺針進(jìn)針角度不足，未能透過支氣管壁。（2）穿刺針伸出氣管鏡過長，導(dǎo)致針尖擺動(dòng)，難以透過氣道壁。（3）穿刺針尾端未良好固定尤其是使用推進(jìn)法時(shí)，會(huì)影響標(biāo)本獲取。（4）常規(guī)TBNA依據(jù)CT片中淋巴結(jié)與氣道結(jié)構(gòu)的對應(yīng)關(guān)系進(jìn)行定位，不能直視病灶，被稱為“盲穿”，如缺乏經(jīng)驗(yàn)可能定位不準(zhǔn)確。通過一段時(shí)間的訓(xùn)練，基本可以解決常規(guī)TBNA常見的操作技術(shù)問題。熟練掌握管腔內(nèi)解剖標(biāo)志與縱隔間隙及淋巴結(jié)的對應(yīng)關(guān)系，有良好的影像學(xué)、解剖學(xué)、三維立體構(gòu)像能力就可較好地對穿刺位點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位。

本研究比較了各個(gè)淋巴結(jié)分組區(qū)域穿刺的陽性率，結(jié)果表明其陽性率與穿刺的區(qū)域無關(guān)。有研究指出其陽性率與臨床肺癌的病理類型［10］和淋巴結(jié)直徑大小有關(guān)［11］。本研究中腺癌比例仍是第一位，其次是鱗癌。腺癌本身的發(fā)生高于其他幾類肺癌，同時(shí)腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率亦比其他幾類肺癌高。

本研究中未出現(xiàn)重大并發(fā)癥。達(dá)到與EBUSTBNA相當(dāng)?shù)男Ч?。近有文獻(xiàn)報(bào)道C-TBNA和EBUS-TBNA在肺癌診斷檢出率及分期準(zhǔn)確率上無顯著差異［12］。C-TBNA操作簡單、損傷小、費(fèi)用低廉，對于確定原發(fā)性肺癌治療前分期有較高的臨床價(jià)值，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Objective To investigate the application value of the Conventional Transbronchial Needle Aspiration Biopsy（C-TBNA）on diagnosis of lung cancer and lymph node staging for primary lung cancer patients. Methods The clinical data of patients with 118 cases of primary lung cancer was analyzed retrospectively and the respiratory department from January 2013 to December 2014 period was analyzed by C-TBNA pathologic diagnosis，including the lymph nodes and lung tumor puncture biopsy. Meanwhile，all patients did chest CT. Results By means of the positive C-TBNA pathologic analysis among the 118 cases of patients，adenocarcinoma were found in 45 cases （38.1%），squamous cell carcinoma and in 28 cases（23.7%），small cell carcinoma in 17 patients（14.4%）. Combining the TNBA lymph nodes and the chest CT comparison，C-TBNA lymph node biopsy in the diagnosis and staging of lung cancer was found signif cantly better than the chest CT. It can reduce the false negative rate of the chest CT lymph nodes. The positive rate of C-TBNA lymph nodes is regardless of the puncture area. 118 patients made 289 parts by lymph node biopsy specimens，including 194 positive samples which are divided into three regions（the superior mediastinum and lower mediastinal region，10-14 region）. Comparing the three groups’region rates no statistical signif cant difference was found（P＞0.05）. All patients tolerated wellwith no complications. Conclusions As hilus pulmonis and mediastinal lymph nodes and lung tumor pathology assessment tools，C-TBNA can signif cantly improve the diagnostic yield of lung cancer. In addition，the positive rate is regardless of the puncture area. The application of bronchoscopy of lung cancer diagnosed is safe，effective and feasible.

Primary lung cancer Lymph nodes Conventional transbronchial needle aspiration biopsy Chest CT

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院呼吸科