朱佳杰，董莉莉，董曉宇，劉珊，陶夏平

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

疏泄肝膽方治療濕熱瘀阻型膽囊切除術(shù)后綜合征療效評價

朱佳杰1，2，董莉莉1，董曉宇2，劉珊2，陶夏平1

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

目的：觀察疏泄肝膽方治療濕熱瘀阻型膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）的臨床療效。方法：選擇濕熱瘀阻型PCS患者30例，均以疏泄肝膽方加減治療，分別觀察不同療程的臨床療效及患者脅肋疼痛、納差、腹脹、噯氣、惡心嘔吐、大便稀溏等癥狀的改善情況。結(jié)果：治療1、2、4周總有效率分別為50.00%、96.67%和96.67%，治療2、4周總有效率與治療1周比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。痊愈率、顯效率治療4周時分別為36.67%、53.33%，治療2周時分別為10.00%、20.00%，兩個時間段比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療4周后，患者脅肋疼痛、納差、腹脹、噯氣、惡心嘔吐、大便稀溏等癥狀均得到顯著改善同；除腹脹外，上述各癥狀有效率較治療1周時升高顯著（P<0.05）。結(jié)論：疏泄肝膽方治療濕熱瘀阻型PCS的臨床療效確定，且適當(dāng)延長療程可提高療效。

膽囊切除術(shù)后綜合征；濕熱瘀阻型；疏泄肝膽方

膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)是指因膽囊良性病變而手術(shù)切除后數(shù)周到數(shù)年，原有的癥狀不消失，或又出現(xiàn)新的癥狀的一組臨床癥候群。其主要表現(xiàn)為上腹部或右上腹疼痛不適、可波及右側(cè)肩背部、腹脹、消化不良、食欲減退、惡心嘔吐、噯氣、腹瀉或便秘等，甚至可見右上腹劇烈疼痛、伴發(fā)熱、黃疸、肝功能異常等。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，PCS患者越來越多。近年來，筆者應(yīng)用疏泄肝膽方治療濕熱瘀阻型PCS，收到較好療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年7月—2014年3月間中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院脾胃科門診患者30例。男7例，女23例；年齡27～75歲，平均(56.10± 12.49)歲；膽囊缺如史1月～23年，平均(7.18± 6.18)年；脅肋疼痛30例，納差18例，腹脹21例，噯氣14例，惡心嘔吐19例，大便稀溏12例。

1.2 PCS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《消化內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]擬定。①有因膽囊良性病變而進(jìn)行膽囊切除病史；②有反復(fù)發(fā)作的膽絞痛樣疼痛、上腹部脹滿、消化不良等癥狀，甚至伴黃疸、發(fā)熱等；③肝功能檢查可有膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高；④B超、CT檢查有膽管輕度擴(kuò)張，ERCP、PCT檢查可發(fā)現(xiàn)膽管壓力增高。具備3項及以上(其中①、②必備)，即可診斷。

1.3 PCS濕熱瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實用中醫(yī)消化病學(xué)》[2]擬定。主證：①脅肋掣痛；②痛有定處、拒按；③身目發(fā)黃，色澤鮮明。次證：①舌暗紫有瘀斑，脈沉澀，或苔黃膩，脈弦滑數(shù)；②口苦尿黃；③腹脹納呆；④惡心嘔吐；⑤手術(shù)史。證型確定：具備主證1項，兼具次證3項以上(其中①必備)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～75歲，有膽囊切除術(shù)史；②符合西醫(yī)PCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)PCS濕熱瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膽系外疾病，如胃十二指腸潰瘍、胰腺炎、腸易激綜合征、肋間神經(jīng)痛等；②嚴(yán)重的心腦血管、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；③有其他消化道手術(shù)病史、妊娠或哺乳期婦女、精神病患者；④對已知藥物存在過敏者及過敏體質(zhì)者；⑤懷疑或確有酒精、藥物濫用者；⑥符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但無法判斷療效或因資料不全等影響療效判斷者。

2 治療方法

予疏泄肝膽方治療。處方：醋柴胡、川楝子各6 g，香附、金錢草、海金砂(包)、白術(shù)各15 g，枳殼、延胡索、赤芍各10 g。加減：疼痛明顯者，改延胡索15 g以加強(qiáng)活血止痛；惡心嘔吐者，加竹茹10 g以降逆止嘔；轉(zhuǎn)氨酶增高者，加田基黃15 g以保肝降酶；脘腹脹滿，濕濁中阻者，加蒼術(shù)10 g、黃連6 g以健脾燥濕；感染發(fā)熱者，加金銀花15 g以清熱解毒。每天1劑，水煎服，每天3次，餐后半小時溫服，每次200 mL。并囑患者注意生活調(diào)攝：忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品，規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動。療程為4周。

3 觀察項目與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 癥狀積分評價 參考《胃腸疾病中醫(yī)證候評分表》[3]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對脅肋疼痛、納差、腹脹、噯氣、惡心嘔吐、大便稀溏等癥狀進(jìn)行積分評定，按無、輕、中、重分別計0～3分，分別于治療0、1、2及4周評定1次。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《胃腸疾病中醫(yī)證候評分表》[3]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定。臨床痊愈：癥狀或體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：癥狀或體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%；有效：癥狀或體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%；無效：癥狀或體征均無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少＜30%。計算公式(尼莫地平法)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

4.2 主要癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)[3～4]臨床痊愈：療程結(jié)束后，癥狀消失；顯效：療程結(jié)束后，癥狀分級減少2級；有效：療程結(jié)束后，癥狀分級減少1級；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 不同療程臨床療效比較 見表1 。治療1、2、4周總有效率分別為50.00%、96.67%和96.67%，治療2、4周總有效率與治療1周比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。痊愈率、顯效率治療4周時分別為36.67%、53.33%，治療2周時分別為10.00%、20.00%，兩個時間段比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 不同療程臨床療效比較 例

4.4 不同療程各癥狀療效比較 見表2 。治療4周后，患者脅肋疼痛、納差、腹脹、噯氣、惡心嘔吐、大便稀溏等癥狀均得到顯著改善同；除腹脹外，上述各癥狀有效率較治療1周時升高顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 不同療程各癥狀療效比較 例(%)

5 討論

中醫(yī)學(xué)并無膽囊切除術(shù)后綜合征這一病名，但根據(jù)本病脅肋疼痛、脹滿、腹瀉等特點，可將本病歸為脅痛、膽脹、泄瀉等范疇，認(rèn)為其起病多系濕熱、情志、飲食、勞倦等引起。且由于當(dāng)代人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，濕熱病邪的因素占主導(dǎo)地位。肥甘厚味礙脾而滋生濕熱，濕熱之邪蘊(yùn)于局部，阻礙氣機(jī)，致肝膽氣結(jié)，疏泄失司；而少陽失疏，則木不疏土，致脾運(yùn)不健，更添濕熱；膽囊切除后，膽汁不得正常排泄，蘊(yùn)于體內(nèi)，則清凈之液化為糟粕，釀濕生熱，皆為PCS濕熱之由來。濕熱之邪一旦產(chǎn)生，或蘊(yùn)于脾胃，致運(yùn)化無權(quán)、升降失調(diào)；或熏蒸肝膽，阻滯氣機(jī)、疏泄失常；或彌漫三焦，蒙上而肺失宣降、氣機(jī)失調(diào)，侵下則濕熱下注于腸、膀胱、腎。若濕熱久蘊(yùn)，或可熱化傷陰，或可寒化傷陽；或因陰血虧虛，氣失所附而消損，而成氣陰兩傷之證；亦可影響臟腑功能及氣血津液代謝而生痰濁、瘀血。此外，PCS患者雖手術(shù)切除膽囊，但認(rèn)為膽腑的功能仍舊存在。六腑以通為用，而濕熱之邪蘊(yùn)于局部，阻滯氣機(jī)，則膽腑郁滯，橫逆胃土，致胃氣不降，形成膽胃同病而見脅痛、脘悶、呃逆噯氣、泛酸、燒心等。再者，膽腑郁滯，氣機(jī)不利，木郁化火，而出現(xiàn)膽火擾心之脅痛胸悶，心煩心悸，亦可因膽囊切除使膽氣虧虛，木不生火，母病及子而成心慌不安，心悸怔仲之心虛膽怯證。故其病機(jī)演變十分復(fù)雜。

疏泄肝膽方，系根據(jù)濕熱瘀阻肝膽而設(shè)。方中柴胡、香附、枳殼、川楝子入肝經(jīng)，疏泄肝膽；金錢草、海金砂，清熱利濕，兼能利膽消石；香附、赤芍、延胡索功能理氣活血，是中醫(yī)學(xué)“氣血相關(guān)”理論的具體體現(xiàn)；川楝子、延胡索即金鈴子散，功能理氣活血，具有較強(qiáng)的止痛效果；白術(shù)健運(yùn)脾胃，乃仲景“肝病實脾”理論的應(yīng)用。諸藥合用，共奏疏利肝膽、清熱祛濕之功，切合本病病機(jī)，故臨床療效甚佳。

治療結(jié)果表明，患者在4周的療程內(nèi)總有效率持續(xù)提升，4周后總有效率達(dá)96.67%；且脅肋疼痛、納差、噯氣、惡心嘔吐、大便偏稀5種癥狀有效率較治療1周有明顯提高。在治療1周后腹脹有效率即達(dá)61.90%，說明本方短期治療對腹脹即具有顯著療效；且隨著療程的延長，在治療4周末升至85.71%，但未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異；若進(jìn)一步延長治療時間，可能將顯示出統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，中醫(yī)藥以臟腑生理功能為中心，宏觀把握病機(jī)特點，審機(jī)論治，運(yùn)用疏泄肝膽方，對濕熱瘀阻型PCS治療有一定的優(yōu)勢，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

[1]韓占波，王國平，董建璐.消化內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：408.

[2]李乾鉤，周學(xué)文，單兆偉.實用中醫(yī)消化病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：802.

[3]危北海，陳治水，張萬岱.胃腸疾病中醫(yī)證候評分表[J].世界華人消化雜志，2004，12(11)：2701-2703.

[4]中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中囯醫(yī)藥科技出版社，2002：372-373.

（責(zé)任編輯：馮天保）

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0256-7415（2016）05-0085-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.033

2015-12-15

朱佳杰（1989-），男，在讀博士，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合肝膽病學(xué)。

陶夏平，E-mail：taoxiaping@163.com。