陳思達(dá) 劉步平 胡秋蘭 黃麗軍 王麗偉 李深情

熱敏灸治療慢性前列腺炎臨床研究述評(píng)

陳思達(dá) 劉步平 胡秋蘭 黃麗軍 王麗偉 李深情

熱敏灸治療慢性前列腺炎(CP)的研究報(bào)道漸多，但問(wèn)題不少。本文通過(guò)檢索熱敏灸治療CP的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，從步驟、方法、應(yīng)用、效果、評(píng)價(jià)、思考等方面進(jìn)行了總結(jié)評(píng)價(jià)。熱敏灸治療CP，常用艾條探出熱敏穴后取全部或熱敏感最強(qiáng)的1～2個(gè)穴位施溫和懸灸，多用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院前列腺癥狀評(píng)分(NIH-CPSI)、中醫(yī)癥狀評(píng)分、有效率等指標(biāo)，觀察熱敏灸單用或聯(lián)合其他療法對(duì)CP癥狀的影響。熱敏灸單用或聯(lián)合其他療法有改善NIHCPSI及中醫(yī)癥狀評(píng)分、提高療效等作用，但文獻(xiàn)數(shù)量偏少、研究不夠規(guī)范、忽視機(jī)制研究，提示熱敏灸治療CP整體安全有效，具有多重功能，需進(jìn)一步提高文獻(xiàn)質(zhì)量，加強(qiáng)機(jī)制研究。

慢性前列腺炎;熱敏灸;應(yīng)用;機(jī)理;評(píng)價(jià)

【Author's address】 The First Clinical Medical School of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou，510006，China

慢性前列腺炎(Chronic Prostatitis，CP)屬泌尿生殖系常見(jiàn)難治病，涵蓋美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院Ⅱ型、ⅢA、ⅢB前列腺炎，占前列腺炎90%［1］，報(bào)道患病率46.63%［2］，對(duì)健康的影響與前列腺癌近似［3］，藥物治療棘手且無(wú)統(tǒng)一方案［4］，生物反饋治療較佳但有副反應(yīng)［5］，亟需探求新的防治策略［6］。研究顯示，針刺治療CP優(yōu)于西藥和中藥［7］，受到更多關(guān)注［8］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外運(yùn)用熱敏灸治療 CP取得有益進(jìn)展［9］，擁有療效優(yōu)勢(shì)［10］。筆者應(yīng)用中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(kù)以及 Pubmed、Embase、MEDLINE、BIOSIS Preview，檢索全文含“前列腺炎”或“前列腺痛”或“前列腺綜合征”或“慢性盆底疼痛”以及關(guān)鍵詞或主題詞為“熱敏灸”的文獻(xiàn)，獲非重復(fù)的臨床研究文獻(xiàn)11篇，述評(píng)如下。

1 臨床治療現(xiàn)狀

1.1 探明熱敏穴

治療CP的熱敏腧穴多按以下步驟探明:保持室內(nèi)安靜、室溫20/22～25/30℃［11-13］，指導(dǎo)患者取俯臥［11-14］、側(cè)臥［11-14］或充分暴露病位的其他體位［15-16］，點(diǎn)燃特制艾條(直徑 ×長(zhǎng)度 =22mm ×120mm，艾絨二級(jí))，選腹、腰、骶部、下肢或某些特定穴位，距皮膚3cm左右施溫和懸灸，留意是否發(fā)生透熱(艾熱從施灸點(diǎn)皮膚表面直接向深部組織穿透)、擴(kuò)熱(以施灸點(diǎn)為中心向周圍擴(kuò)散)、傳熱(灸熱從施灸點(diǎn)開(kāi)始循某一方向傳導(dǎo))、局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱、表面不(微)熱深部熱、其他非熱感覺(jué)(施灸位或遠(yuǎn)離施灸位酸、脹、壓、痛、麻、冷)，標(biāo)出≥1種反應(yīng)的腧穴(即熱敏腧穴)，重復(fù)探查，找出所有熱敏腧穴。為提高腧穴敏感化，有學(xué)者［17-18］改溫和懸灸為先回旋灸2min溫通局部氣血，再雀啄灸1min加強(qiáng)敏化，繼往返灸2min激發(fā)經(jīng)氣，終溫和灸發(fā)動(dòng)感傳、開(kāi)通經(jīng)絡(luò)，其余同上。

1.2 取穴及施灸

熱敏灸治療 CP多取某些規(guī)定的穴位，如命門(mén)［11-12，17-19］、關(guān)元［11-12，17-19］、三陰交［11-12，17-18］、中極［11-12，19］、腎俞［17-19］、次髎［17-19］、陰陵泉［11-12］、腰陽(yáng)關(guān)［17-18］、會(huì)陰［17-18］，或取雙側(cè)天樞與中極、雙側(cè)腎俞與次髎所構(gòu)成的三角區(qū)域探選熱敏感最強(qiáng)的腧穴［15］，取全部熱敏腧穴［11，13，16-19］或熱敏感最強(qiáng)的1～2個(gè)腧穴［12，14-15］，選上述艾條，施溫和懸灸至熱敏感消失，每天1次［13-14，16，19］，10 d［13-14，19］或15 d［16］一個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2 d，共2個(gè)療程;或每天2次［11-12，15］，治療5 d［11-12］或10 d［14］，改每天1次，治療20 d［11-12，15］，比較治療前后的指標(biāo)差異。

1.3 應(yīng)用與效果

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者觀察了熱敏灸單用或聯(lián)合其他方法治療CP的效果，每項(xiàng)研究30～60例，累計(jì)395例，平均43.89例，有效率90.00%［11-12］～100%［17-18］，集中體現(xiàn)在美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院前列腺癥狀評(píng)分(NIH-CPSI)、中醫(yī)癥狀積分、前列腺液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(EPS-WBC)減少。具體而言，在熱敏灸單用方面，付勇等［11］治療30例CP，中醫(yī)癥狀積分、NIH-CPSI總分減少，總有效率90.00%，優(yōu)于非熱敏腧穴懸灸40min治療及熱敏腧穴溫和灸15min治療［12］;康明非等［15］治療60例CP，中醫(yī)癥狀積分、NIH-CPSI總分、EPS-WBC減少，總有效率98.33%，優(yōu)于口服前列欣膠囊治療;王萬(wàn)春等［17］治療ⅢB型前列腺炎30例，NIH-CPSI疼痛不適、排尿、生活質(zhì)量的評(píng)分和總分均減少，總有效率100%，優(yōu)于泌尿靈合鹽酸左氧氟沙星治療;陳伊等［18］治療ⅢB型前列腺炎48例，NIH-CPSI總分減少，總有效率100%，優(yōu)于溫針灸關(guān)元、中極治療及口服安美汀+鹽酸左氧氟沙星治療。劉漢山等［13］用熱敏灸聯(lián)合中藥保留灌腸治療CP，30例取全部熱敏腧穴，中醫(yī)癥狀積分、NIH-CPSI總分、EPSWBC減少，總有效率93.33%，優(yōu)于定點(diǎn)懸灸合中藥保留灌腸治療;另56例［14］取熱敏感最強(qiáng)的1～2個(gè)腧穴，中醫(yī)癥狀積分、NIH-CPSI總分減少，總有效率94.64%，優(yōu)于定點(diǎn)懸灸合中藥保留灌腸治療。陳勝輝等［16］用熱敏灸聯(lián)合射頻治療51例ⅢB型前列腺炎，NIH-CPSI總分減少，總有效率92.16%，優(yōu)于單純射頻治療及射頻合體針治療。賈睿［19］用熱敏灸聯(lián)合中藥口服和塞肛治療60例CP，總有效率95.00%。

2 評(píng)述與展望

2.1 CP熱敏腧穴的探明

運(yùn)用熱敏灸治療CP，前提是證實(shí)CP存在腧穴熱敏化現(xiàn)象，基礎(chǔ)是探明與CP發(fā)生有關(guān)的熱敏穴。付勇等［20］發(fā)現(xiàn)CP患者和健康人中，中極、命門(mén)、關(guān)元、陰陵泉、三陰交的熱敏化率依次下降，證實(shí)腧穴熱敏化與CP發(fā)生高度相關(guān)，但這些腧穴的熱敏化率界于21.67%至93.33%之間，個(gè)別差異較大，究竟是什么原因?qū)е律行柽M(jìn)一步探明。付勇等［21］用熱斷層掃描成像技術(shù)檢測(cè)CP患者命門(mén)，發(fā)現(xiàn)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性在熱敏灸前分別為69.2%、73.9%、71.0%，在熱敏灸后分別為88.1%、80.0%、85.5%，證實(shí)該技術(shù)能客觀顯示CP命門(mén)穴的熱敏態(tài)及其熱敏灸的熱敏反應(yīng)，但該方法操作不易、使用場(chǎng)地較大，影響推廣應(yīng)用。筆者前期研究［22-25］證實(shí)，CP發(fā)病受多因素影響，表現(xiàn)出的身心癥狀和中醫(yī)證型既有共性又有個(gè)體差異。因此，應(yīng)建立針灸治療CP的現(xiàn)代和古代文獻(xiàn)庫(kù)，發(fā)明創(chuàng)造更加簡(jiǎn)易的熱敏腧穴探查技術(shù)和方法，重點(diǎn)探明不同人群(如地域、職業(yè)、年齡)在不同時(shí)期(發(fā)病前、中、后及演變前)不同證型下的熱敏腧穴及腧穴熱敏化，兼顧共性與個(gè)性，以采取針對(duì)性措施盡早阻止CP發(fā)生，防止CP不良演變，消除CP身心癥狀，提高CP的預(yù)防、診斷、治療效果。

2.2 研究報(bào)道的質(zhì)量

本研究共獲熱敏灸治療CP文獻(xiàn)11篇，其中含會(huì)議文獻(xiàn)1篇、非臨床研究文獻(xiàn)2篇，年均發(fā)布1.38篇。相對(duì)于近10年來(lái)年增600～900篇文獻(xiàn)的前列腺炎研究［8］，熱敏灸治療CP研究的文獻(xiàn)數(shù)量實(shí)在偏少，與取得療效優(yōu)勢(shì)的應(yīng)用現(xiàn)狀不太相稱。更為重要的是，細(xì)究熱敏灸治療CP的11篇文獻(xiàn)，病例來(lái)自門(mén)診、門(mén)診+住院部的分別有3篇［11，17，19］、6篇［12，14-15，18，20-21］，未列明來(lái)自門(mén)診還是住院部的2篇［13，16］，來(lái)自某省三地3所醫(yī)院的僅2篇［14-15］;交代病例脫落的僅2篇［13，17］，采用單盲的僅1篇［11］，提及隨訪和副作用的均為0篇，且平均每項(xiàng)研究納入患者43.89例，顯示熱敏灸治療CP研究不夠規(guī)范，多停留在某地區(qū)某醫(yī)院某時(shí)段的臨床觀察，納入病例窄小，應(yīng)采用跨地區(qū)、多中心、大樣本研究，并在研究中注意隨機(jī)、隱藏、盲法、隨訪、失訪的應(yīng)用及不良反應(yīng)的觀察。此外，同時(shí)列出診斷、納入、排除、退出、療效等諸項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)僅1篇［15］，且各篇文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量和內(nèi)涵都不盡相同。例如所有文獻(xiàn)列有診斷標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)［11-14，20-21］，少數(shù)采用《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［15，19］或美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院［17-18］的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)別采用專著中的標(biāo)準(zhǔn)［16］，且3篇文獻(xiàn)［13-14，16］列有全文未涉及的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。即使是對(duì)評(píng)定結(jié)果至為重要的療效標(biāo)準(zhǔn)，也有3篇文獻(xiàn)［16-19］未列出依據(jù)，尤其是依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的6篇文獻(xiàn)［11-15，18］，其內(nèi)涵也不全相同，如治愈的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)［11-14］主張“中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失、證候積分減少≥95%”，但也有［17］主張“癥狀消失、EPS檢查連續(xù)2次以上正常、肛門(mén)指診前列腺壓痛消失、質(zhì)地正?；蚪咏！?，導(dǎo)致各地報(bào)道缺乏可比性，難以客觀評(píng)價(jià)，應(yīng)按照循證醫(yī)學(xué)的要求，盡快制定規(guī)范化的治療方案、質(zhì)控措施和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，在對(duì)照組的設(shè)計(jì)上也是非熱敏腧穴懸灸、熱敏腧穴溫和灸、溫針灸、體針、西藥口服、中藥口服、中成藥塞肛等都有，且干預(yù)措施不盡相同，導(dǎo)致不同研究的結(jié)果不易采用循證醫(yī)學(xué)方法合并，尚難為臨床療效評(píng)價(jià)及推廣應(yīng)用提供可靠證據(jù)，可在如前所述探明CP共性和個(gè)性熱敏腧穴的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的制訂規(guī)范性的臨床研究和文獻(xiàn)報(bào)道指引，從熱敏灸療經(jīng)濟(jì)實(shí)用方案遴選、多維度臨床效果評(píng)測(cè)、大縱深作用機(jī)理研究等入手，不斷深化相關(guān)研究，積極開(kāi)拓新的學(xué)術(shù)增長(zhǎng)點(diǎn)，催生更多高質(zhì)量的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)。

3.3 作用機(jī)理的揭示

前述11篇文獻(xiàn)涉及熱敏灸治療CP樣本395例，累計(jì)痊愈88例、顯效159例、有效115例、無(wú)效33例，依次占22.28%、40.25%、29.11%、8.35%，總有效率91.65%，且未見(jiàn)不良反應(yīng)報(bào)道，證實(shí)熱敏灸治療CP效果較好且作用安全。然而，該領(lǐng)域研究集中在相關(guān)的熱敏腧穴探查、療效、療效影響因素三個(gè)方面，僅1篇文獻(xiàn)［19］提及熱敏灸能調(diào)節(jié)免疫、抗炎、改善局部血液循環(huán)，但未通過(guò)試驗(yàn)證明，作用機(jī)制仍未闡明，制約了臨床推廣。目前普遍認(rèn)為CP是尿液返流、理化刺激、免疫失調(diào)、神經(jīng)內(nèi)分泌等多種因素綜合作用導(dǎo)致的結(jié)果［2］。筆者臨床體會(huì)，CP以盆底部疼痛不適為主癥，有虛、實(shí)兩端，虛以腎虛為主，實(shí)以瘀、濁、熱有關(guān)，總在“不通”所致。針灸治療CP具有調(diào)節(jié)免疫功能、減少排尿障礙、促進(jìn)組織修復(fù)、改善局部循環(huán)、加速組織代謝、影響分泌功能、提高疼痛閾值、減輕炎癥反應(yīng)等作用［20］。因此推斷，熱敏灸治療CP的作用機(jī)理可能也與上述因素有關(guān)，總在解決艾灸的芳香溫?zé)嶂?，最終解決了“通”的問(wèn)題，所謂“通則不通”，相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究可從這些角度切入?，F(xiàn)已證實(shí)，熱敏灸的臨床療效與灸材、灸位、灸量、灸效密切相關(guān)［20］。雖然付勇等證實(shí)“敏消量足”是熱敏灸的灸量標(biāo)準(zhǔn)［20］，但學(xué)界對(duì)CP熱敏腧穴的分布規(guī)律、探測(cè)方法、作用機(jī)理以及灸材、灸位、灸量、灸效之間的關(guān)系仍需深入研究，對(duì)不同證型、不同類型前列腺炎的治療效果有待繼續(xù)探索。故此，可綜合應(yīng)用免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生物信息學(xué)、表觀遺傳學(xué)等多科理論，緊扣中醫(yī)“通”的本質(zhì)和現(xiàn)代認(rèn)識(shí)，從免疫、排尿、減痛、遺傳、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多個(gè)角度，逐步揭示針灸治療CP的作用機(jī)理，進(jìn)一步對(duì)CP病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及熱敏灸治療CP的安全性和有效性。

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A Survey of Heat Sensitive Moxibustion for Chronic Prostatitis:Application and Consideration

CHEN Sida，LIU Buping，HU Qiulan，et al

Studies of heat sensitive moxibustion(HSM)for the treatment of chronic prostatitis(CP)are occasionally reported have exhibited some related problems.This article presents an evaluation of the published literature on the HSM treatment of CP at home and abroad in the aspects of step，method，application，effect，evaluation，and thinking.Often use moxa stick out of the heat sensitive acupoints，and then HSM all acupoints or1-2 acupoints.The National Institutes of health NIH chronic prostatitis symptom index(NIH-CPSI)，TCM symptom score，efficiency index are generally used for the analysis of the effects of HSM alone or in combination with other therapies on CP and its related symptoms.Either HSM alone or HSM combined with other therapies can improve NIH-CPSI，scores of TCM and the therapeutic effect.However，the relevant literature is of low quantity，the reported studies are not standardized，and exploration of the action mechanisms is neglected.

Chronic Prostatitis;Heat Sensitive Moxibustion;Application;Mechanism;Evaluation;Summary

R245.8;R697+.33

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.026

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2010B031600268)

陳思達(dá):廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510006

劉步平:廣州中醫(yī)藥大學(xué)招標(biāo)中心 廣東廣州 510006

胡秋蘭 黃麗軍 王麗偉 李深情:廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510006

劉步平