馮銘生 劉增兵 吳偉熾 劉健秋 徐冠超

改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植與鋼絲抽出法治療錘狀指畸形的療效比較

馮銘生 劉增兵 吳偉熾 劉健秋 徐冠超

目的評價(jià)改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植法與傳統(tǒng)鋼絲抽出法治療肌腱止點(diǎn)撕脫的錘狀指畸形的治療效果。方法選擇57例錘狀指畸形病例，30例行改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植法治療，27例行傳統(tǒng)鋼絲抽出法治療，術(shù)后全部患者進(jìn)行6～24個(gè)月隨訪，采用Patel等制定的錘狀指療效評價(jià)體系評價(jià)療效并進(jìn)行比較。結(jié)果改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植組優(yōu)22例，良7例，可1例，總優(yōu)良率為96.7%。鋼絲抽出組優(yōu)16例，良5例，可3例，差3例，總優(yōu)良率為77.8%。兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植法治療錘狀指畸形，效果確切，損傷小，費(fèi)用低廉，恢復(fù)時(shí)間短，畸形復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，手術(shù)適應(yīng)癥廣泛，是值得推廣的治療錘狀指畸形的方法。

改良骨隧道;腱移植;鋼絲抽出;錘狀指

【Author's address】 Nancun Hospital of Panyu District，Guangzhou，511400，China

手指伸指肌腱在中節(jié)指骨中部以遠(yuǎn)至止于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部分由兩側(cè)腱束匯聚成終腱，即伸指肌腱Ⅰ區(qū)。該區(qū)伸指肌腱斷裂導(dǎo)致末節(jié)手指不能伸直，呈現(xiàn)屈曲畸形，稱為錘狀指［1］。錘狀指畸形臨床高發(fā)，嚴(yán)重影響患指外觀及功能，治療方法多樣，效果各異。自2011年9月-2013年9月我科對收治的57例錘狀指畸形患者采用自行設(shè)計(jì)的改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植法［2］及傳統(tǒng)鋼絲抽出法進(jìn)行手術(shù)治療，分析比較兩種手術(shù)方法的療效并報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共收治錘狀指患者57例。其中男41例，女16例;年齡17～63歲，平均(34.2±2.1)歲;拇指3例，示指9例，中指16例，環(huán)指21，小指8例;受傷原因:手指戳傷21例，擠壓傷13例，機(jī)器絞傷8例，切割傷15例;開放損傷22例，閉合損傷35例。受傷至接受手術(shù)時(shí)間為0.5 h～28 d，平均(6.7±1.6)d。本研究病例入選標(biāo)準(zhǔn):患指均為伸指肌腱止點(diǎn)撕脫斷裂，無法直接縫合，無止點(diǎn)撕脫骨折或僅有小片狀撕脫骨折，對關(guān)節(jié)面完整性無明顯影響，無法固定骨折片，手術(shù)時(shí)需將骨折片摘除。且患指末節(jié)指背皮膚軟組織完整。對于伸指肌腱止點(diǎn)有大塊撕脫骨折者及合并末節(jié)指背皮膚軟組織缺損者排除本次研究病例。入選病例根據(jù)患者要求采用改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植的方法及傳統(tǒng)鋼絲抽出法進(jìn)行手術(shù)治療，行改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植組治療組共30例，男21例，女9例;年齡17～61歲，平均(43.2±3.4)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間0.5 h～26 d，平均(5.8±1.4)d;住院時(shí)間3～14 d，平均(7.7±2.1)d。傳統(tǒng)鋼絲抽出法組共27例，男20例，女7例;年齡19～63歲，平均(46.3±2.7)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～28 d，平均(7.2±2.3d)天;住院時(shí)間4～16 d，平均(5.4±3.2)d。兩組間患者年齡、性別、住院時(shí)間及受傷至手術(shù)時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或患指指根神經(jīng)阻滯麻醉，徹底止血，開放性傷口徹底清創(chuàng)后適當(dāng)延長原傷口，充分暴露肌腱斷端，閉合性損傷者行患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“H”形或“ㄣ”形切口，切開皮膚及皮下組織，銳性分離，充分暴露肌腱近側(cè)斷端及末節(jié)指骨肌腱止點(diǎn)。陳舊性損傷者切除肌腱斷端增生瘢痕組織，充分顯露伸指肌腱斷端，合并止點(diǎn)小撕脫骨片者將骨片去除。

改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植組，以直徑2.0mm鉆頭在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底偏背側(cè)橫行貫穿鉆孔，于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)正中，正對橫行骨孔矢狀位方向以直徑2.5mm鉆頭或磨鉆鉆孔，與橫行骨孔相通(不鉆透掌側(cè)半骨質(zhì))，整個(gè)骨隧道外觀呈“T”形。暴露并切取長約4cm掌長肌腱淺層半腱條，再將這部分肌腱一端矢狀位切開為成兩部分，使處理后的腱片呈Y形，分別通過遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)骨孔，于橫行骨孔的兩側(cè)導(dǎo)出，對稱的向近端背側(cè)折轉(zhuǎn)，于肌腱入背側(cè)骨孔稍近側(cè)與主肌腱縫合，縫合后的腱片呈直線形。調(diào)整張力至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)稍過伸位，移植肌腱近端與指伸肌腱遠(yuǎn)側(cè)斷端用4-0無創(chuàng)傷縫線縫合，并修復(fù)腱周組織。用一枚直徑0.8mm克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于過伸5°～10°位，縫合皮膚。

傳統(tǒng)鋼絲抽出組暴露伸指肌腱止點(diǎn)斷端，清理肌腱斷端，用一枚直徑1.0mm克氏針自指端順行內(nèi)固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)于背伸5°～10°位，肌腱止點(diǎn)處制造粗糙面后，手外用鋼絲自指骨末節(jié)靠近基底部掌背側(cè)貫穿，把肌腱止點(diǎn)固定在基底部，鋼絲于指腹側(cè)固定于一枚紐扣上，縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理

改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植組，術(shù)后石膏外固定患指于過伸位，加強(qiáng)傷口護(hù)理術(shù)后2周拆線，術(shù)后4周拔出克氏針并拆除石膏，改為患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸支具夜間輔助固定2周后，開始主、被動康復(fù)功能鍛煉。鋼絲抽出法組，術(shù)后患指過伸位石膏外固定6周后拔出克氏針及鋼絲，開始主、被動康復(fù)功能鍛煉。

1.4 評定方法

根據(jù)M R Patel等［3］制定的錘狀指療效評價(jià)體系評估結(jié)果。優(yōu):主動伸展和屈曲遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的范圍與對側(cè)未受傷關(guān)節(jié)相同，患指無疼痛，患者對外形很滿意。良:與對側(cè)未受傷關(guān)節(jié)相比，患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)有少于10°的主動伸直限制，屈曲無受限，無疼痛，患者對外形滿意?？?與對側(cè)未受傷關(guān)節(jié)相比，患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)有10°～20°主動伸直限制，屈曲無受限，無疼痛，但是患者對外形滿意。差:患者癥狀較術(shù)前無改善，或與對側(cè)未受傷關(guān)節(jié)相比，患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)有大于20°主動伸直限制，和/或屈曲受限，和/或疼痛，患者對外形不滿意。

2 結(jié)果

改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植組30例患者均得到術(shù)后隨訪6～21個(gè)月，平均12.4個(gè)月。傷口均一期愈合，無傷口皮緣壞死、錘狀指復(fù)發(fā)及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。患指錘狀指畸形矯正，外觀佳，感覺無明顯異常，屈伸活動滿意。根據(jù)Patel錘狀指療效評價(jià)體系評估，優(yōu)22例，良7例，可1例，總優(yōu)良率為96.7%。患者均對患指外觀及功能滿意，達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的。

鋼絲抽出法組27例患者隨訪7～24個(gè)月，平均16.6個(gè)月，根據(jù)Patel錘狀指療效評價(jià)體系評估，優(yōu)16例，良5例，可3例，差3例，總優(yōu)良率為77.8%。其中2例患者拔出鋼絲后畸形復(fù)發(fā)，1例患者關(guān)節(jié)僵直指腹紐扣壓迫部位局部皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)后創(chuàng)面局部換藥處理后愈合。

3 討論

由于伸指肌腱Ⅰ區(qū)肌腱寬扁菲薄，呈半透明狀，彈性較差，位置表淺容易斷裂，錘狀指畸形成為臨床手外科高發(fā)病種。根據(jù)終腱的解剖和力學(xué)特點(diǎn)，錘狀指可骨性和腱性錘狀指畸形。鑒于伸指肌腱止點(diǎn)的解剖特點(diǎn)，伸指肌腱Ⅰ區(qū)一旦斷裂損傷，往往斷端呈撕裂狀或自止點(diǎn)撕脫，經(jīng)清創(chuàng)后肌腱常合并不同程度缺損，直接縫合較為困難，強(qiáng)行縫合會造成關(guān)節(jié)僵硬等后果。針對錘狀指畸形，目前有較多治療方法，但效果各異。錘狀指畸形的治療原則在于恢復(fù)遠(yuǎn)側(cè)之間關(guān)節(jié)屈伸力的平衡［4］，修復(fù)其原有的解剖關(guān)系，使撕脫的止點(diǎn)愈合。經(jīng)過長期臨床資料分析及療效評價(jià)，手術(shù)治療較保守治療更能達(dá)到治療的目的及要求，手術(shù)治療越來越為人們所接受并常常作為錘狀指治療方案的首選。

傳統(tǒng)鋼絲抽出法在手術(shù)中將鋼絲貫穿指腹軟組織過程中易損傷神經(jīng)血管束，導(dǎo)致末節(jié)感覺及血運(yùn)障礙，甚至出現(xiàn)末節(jié)缺血壞死，另外鋼絲的松緊度難以掌握，鋼絲固定松則難以實(shí)現(xiàn)牢固固定，甚至不能實(shí)現(xiàn)肌腱止點(diǎn)順利愈合，常造成愈合時(shí)間長且不牢固，遇外力易再次斷裂，使得畸形復(fù)發(fā)，從而未能達(dá)到手術(shù)目的。鋼絲固定過緊則末節(jié)指腹紐扣壓迫部位易發(fā)生軟組織瘢痕化，甚至發(fā)生感染、壓瘡、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定時(shí)間較長，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長，痛苦較大，效果卻欠佳。二次手術(shù)取出內(nèi)固定鋼絲時(shí)有可能鋼絲斷端劃傷肌腱再次斷裂，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

伴隨臨床治療材料發(fā)展，微型錨釘被應(yīng)用于錘狀指治療，手術(shù)時(shí)間短，固定安全，肌腱和骨質(zhì)結(jié)合緊密，同時(shí)避免了可抽出鋼絲的弊端，部分學(xué)者認(rèn)為錨釘相對較大，異物反應(yīng)重，易引起炎癥或脫出，手術(shù)費(fèi)用也較貴［5］。錨釘骨內(nèi)抗拔出強(qiáng)度有限，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者不能使用，且錨釘術(shù)后固定時(shí)間要長，禁止早期活動，錨釘易發(fā)生松動甚至脫出［6］。

我們在借鑒以往術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)了改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植治療錘狀指畸形。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn):①改良術(shù)式骨隧道為末節(jié)指骨基底近似“T”形的貫穿相通的隧道，移植肌腱經(jīng)骨隧道縫合后呈直線形，克服了以往類似術(shù)式中骨隧道為貫穿末節(jié)指骨基底的橫行隧道，肌腱貫穿隧道縫合后呈三角形，肌腱三角形縫合并需在三角形兩束間褥式縫合造成的縱向力量分散，改良術(shù)式盡可能地從解剖及生物力學(xué)方面恢復(fù)到原始狀態(tài)，接近對伸指肌腱止點(diǎn)的解剖重建;②肌腱供體為掌長肌腱腱片，并非完全切斷掌長肌，進(jìn)一步減小了對供區(qū)功能的影響;③效果確切，愈合時(shí)間短，可以早期功能鍛煉，錘狀指復(fù)發(fā)概率小，患指指間關(guān)節(jié)功能獲得明顯改善。

本次研究比較改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植法和傳統(tǒng)鋼絲抽出法兩種手法方法治療錘狀指畸形的療效，術(shù)后隨訪對比觀察發(fā)現(xiàn)，改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植組優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)鋼絲抽出組(P＜0.05)，且術(shù)后并發(fā)癥較少。相對于鋼絲抽出法，改良經(jīng)骨隧道掌長肌腱腱片移植法效果確切，損傷小，費(fèi)用低廉，恢復(fù)時(shí)間短，畸形復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，手術(shù)適應(yīng)癥廣泛，是值得推廣的治療錘狀指畸形的方法。

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Comparison of the Effect of Improved Bone Tunnel-Palmaris Longus Grafting and Steel Wire Extraction in the Treatment of Mallet Finger Deformity

FENG Mingsheng，LIU Zengbing，WU Weichi，et al

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of improved bone tunnel-palmaris longus grafting and steel wire extraction in the treatment of mallet finger deformity.Methods57 cases of mallet finger deformity were selected，30 cases were modified by bone tunnel-palmaris longus grafting，27 cases were modified by steel wire extraction.After the operation，all patients were followed up for6 to24 months and was evaluated by the Patel criteria.ResultsIn the group of improved bone tunnel-palmaris longus grafting:excellent in22 cases，good in7 cases，fair in1 cases，the total excellent rate was96.7%.In the group of steel wire extraction:excellent in16 cases，good in5 cases，fair in3 cases，poor in3 cases，the total excellent rate was77.8%.The difference was statistically significant between the two groups(P＜0.05).Conclusion The treatment of mallet finger deformity by the improved bone tunnel-palmaris longus grafting has exact effect and with small damage，low cost，short recovery time，low recurrence rate of abnormity，fewer complications，wide surgical indications，is worthy of promotion in the treatment of mallet finger deformity.

Improved Bone Tunnel;Tendon Grafting;Steel Wire Extraction;Mallet Finger

R622+.2

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.010

馮銘生 劉健秋 徐冠超:廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院 廣東廣州511400

劉增兵:衡水市第四人民醫(yī)院 河北衡水 053000

吳偉熾:廣東省第二人民醫(yī)院 廣東廣州 510317

劉增兵