姜小峰 劉玉欣 趙翠萍

醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作的實(shí)踐與思考

姜小峰 劉玉欣 趙翠萍

多學(xué)科協(xié)作正是醫(yī)學(xué)科學(xué)從分化到再綜合的過(guò)程。筆者分析了多學(xué)科協(xié)作的定義及發(fā)展背景、必要性、意義、具體形式，并結(jié)合醫(yī)院開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作的實(shí)踐，對(duì)多學(xué)科協(xié)作提出了相應(yīng)的思考。

多學(xué)科協(xié)作;實(shí)踐;思考

【Author's address】 Medicine＆Health School，Shandong University，Jinan，250012，China/Qilu Hospital of Shandong University，Qingdao，266035，China

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展和技術(shù)手段的不斷創(chuàng)新，醫(yī)學(xué)專業(yè)越分越細(xì)，這一方面提高了醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平，但另一方面也可能因其知識(shí)領(lǐng)域的局限給患者治療帶來(lái)不利影響甚至形成錯(cuò)誤決策。辯證唯物論告訴我們，整體和部分是不可分割的，整體是由部分構(gòu)成的，部分也影響著整體，離開(kāi)了整體，部分就不能成其為部分。量子論的創(chuàng)始人普朗克曾說(shuō)過(guò)，“科學(xué)是內(nèi)在的整體，被分解為單獨(dú)的部門不是取決于事物的本質(zhì)，而是取決于人類認(rèn)識(shí)能力的局限性?！睆目茖W(xué)發(fā)展史可以看到，科學(xué)經(jīng)歷了綜合、分化、再綜合的過(guò)程，醫(yī)學(xué)同樣也遵循這一規(guī)律［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在處理疑難復(fù)雜疾病以及創(chuàng)新發(fā)展時(shí)尤其需要專業(yè)分化基礎(chǔ)上的綜合，即多學(xué)科協(xié)作。

1 多學(xué)科協(xié)作的定義和發(fā)展背景

多學(xué)科協(xié)作(Multidisciplinary Team，MDT)通常指來(lái)自兩個(gè)以上相關(guān)學(xué)科，一般包括多個(gè)學(xué)科的專家，形成相對(duì)固定的專家組，針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，通過(guò)定期、定時(shí)、定址的會(huì)議，提出診療意見(jiàn)的臨床治療模式。其目的是在多學(xué)科討論論證的基礎(chǔ)上為患者提供一個(gè)最有效、副作用最小、生活質(zhì)量最好的個(gè)性化治療方案。

多學(xué)科協(xié)作模式被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)有60多年的歷史。早在1948年，英國(guó)國(guó)家健康保健計(jì)劃就把直腸癌多學(xué)科協(xié)作模式列入其中。美國(guó)于20世紀(jì)70年代提出了“整合醫(yī)學(xué)”的新概念，其主要表現(xiàn)形式就是多學(xué)科協(xié)作。80年代初，國(guó)內(nèi)一些專家首次提出了整體醫(yī)療的新觀念，多學(xué)科協(xié)作的思想才由此而生。1981年，華西醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先建立了結(jié)直腸腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)，發(fā)展至今已成為國(guó)內(nèi)最大的結(jié)直腸外科及痔瘺肛周疾病專業(yè)診治中心、國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌多學(xué)科綜合治療研究基地。2010年11月4日，原衛(wèi)生部公布的《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)》多次提及多學(xué)科協(xié)作的理念，國(guó)內(nèi)一些大型的診療中心逐步開(kāi)始重視多學(xué)科協(xié)作［2］。

2 多學(xué)科協(xié)作的必要性

2.1 疾病的復(fù)雜性需要多學(xué)科協(xié)作

隨著疾病譜由傳染性疾病向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)變，疾病的發(fā)生、發(fā)展及癥狀也變得越來(lái)越復(fù)雜。一種癥狀可以由多種不同的病因造成，一種疾病也可以導(dǎo)致多個(gè)不同的器官受損。疾病的復(fù)雜性使得只有多個(gè)學(xué)科共同協(xié)作才能對(duì)疾病做出全面有效的診治。

2.2 落實(shí)“以患者為中心”需要多學(xué)科協(xié)作

在實(shí)際臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到多器官或多系統(tǒng)問(wèn)題并存的患者，患者就診時(shí)需在多個(gè)科室、多個(gè)專家之間往返，不僅消耗了患者大量的人力、物力，還容易耽誤患者疾病診治的最佳時(shí)機(jī)。來(lái)自上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施了多學(xué)科協(xié)作(整合門診)后，患者因“眩暈”就診的次數(shù)由原來(lái)的2.7次下降到1.3次。［3］

2.3 培養(yǎng)醫(yī)生的整體思維需要多學(xué)科協(xié)作

醫(yī)學(xué)專業(yè)的分割和細(xì)化構(gòu)建了清晰的學(xué)科知識(shí)體系，對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了巨大的促進(jìn)作用，但同時(shí)學(xué)科的界限過(guò)于明顯，不利于醫(yī)生對(duì)患者整體狀況的把握和綜合處理能力的培養(yǎng)。過(guò)細(xì)的專業(yè)分工導(dǎo)致一個(gè)?？漆t(yī)生對(duì)其他?？频募膊≌J(rèn)知不足，同一個(gè)學(xué)科內(nèi)亞?？频姆只瘜?dǎo)致一個(gè)醫(yī)生只能看好一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的疾病，容易造成“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的現(xiàn)象。

2.4 醫(yī)學(xué)模式的改變和創(chuàng)新理念需要多學(xué)科協(xié)作

醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，新的醫(yī)學(xué)模式理論認(rèn)為，疾病是人在社會(huì)中生存，受到社會(huì)各種因素變化的影響，人的心理也會(huì)發(fā)生改變，二者共同作用于人體后機(jī)體產(chǎn)生的一系列復(fù)雜變化后的一種整體表現(xiàn)，是社會(huì)、環(huán)境、心理和遺傳等多種因素共同作用的結(jié)果［4］。醫(yī)學(xué)模式的改變，需要多學(xué)科共同協(xié)作才能作出全面的診斷。而且，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新成果大多來(lái)自于相關(guān)學(xué)科的交叉領(lǐng)域，只有相關(guān)學(xué)科密切配合、通力合作，才能持續(xù)創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步。

2.5 多項(xiàng)證據(jù)表明了多學(xué)科協(xié)作的必要性

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)根據(jù)SCI最新報(bào)道成果更新的腫瘤治療指南中，多學(xué)科協(xié)作已經(jīng)成為多數(shù)腫瘤治療模式的首選［5］。英國(guó)癌癥診治指南規(guī)定，所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經(jīng)過(guò)相關(guān)多學(xué)科協(xié)作會(huì)診［5］。來(lái)自“2015泌尿腫瘤MDT浦江論壇”的報(bào)告顯示，運(yùn)用成熟規(guī)范的多學(xué)科協(xié)作模式，前列腺癌患者5年生存率由40%躍升至80%［6］。

3 多學(xué)科協(xié)作的意義

在醫(yī)學(xué)專業(yè)越分越細(xì)的今天，我們逐漸認(rèn)識(shí)到注重人體系統(tǒng)整體性的重要性，很多疾病特別是疑難雜癥，依靠單一學(xué)科無(wú)法進(jìn)行全面有效的診治，只有多學(xué)科協(xié)作，從不同的角度分析疾病產(chǎn)生的原因和治療措施，形成一套綜合的治療方案，才能為患者提供最佳的、最有效的治療。

3.1 對(duì)學(xué)科建設(shè)來(lái)說(shuō)，組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，改變了以前單學(xué)科診治的現(xiàn)象，優(yōu)勢(shì)科室的優(yōu)勢(shì)技術(shù)能實(shí)現(xiàn)互相補(bǔ)充、取長(zhǎng)補(bǔ)短，資源實(shí)現(xiàn)共享。學(xué)科交叉、學(xué)科重建也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的熱門領(lǐng)域，多學(xué)科協(xié)作有利于學(xué)科之間的合作和溝通，提高科研合作的產(chǎn)出，推動(dòng)學(xué)科共同發(fā)展。

3.2 對(duì)患者就診來(lái)說(shuō)，多學(xué)科協(xié)作打破了專業(yè)和學(xué)科界限，全面考察患者的整體狀況，制定精準(zhǔn)的治療方案和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，減少患者就診次數(shù)，改善患者和家屬的就醫(yī)感受和體驗(yàn)，提高患者的治愈率和滿意度。

3.3 對(duì)于醫(yī)生培養(yǎng)來(lái)說(shuō)，多學(xué)科協(xié)作有利于糾正醫(yī)生“重部位、輕整體”“重疾病、輕病人”的思維邏輯，培養(yǎng)醫(yī)生全面、整體的思維方式，這也與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初衷相吻合。

3.4 對(duì)于醫(yī)院發(fā)展來(lái)說(shuō)，多學(xué)科協(xié)作有利于形成單病種或亞?？频脑\療規(guī)范，提高醫(yī)院的診治水平，提高醫(yī)院的整體實(shí)力和核心競(jìng)爭(zhēng)力，擴(kuò)大醫(yī)院的品牌知名度和影響力，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

4 多學(xué)科協(xié)作具體形式

4.1 針對(duì)某一特定的疾病、器官、系統(tǒng)，科室之間開(kāi)展疑難病例討論，固定時(shí)間、地點(diǎn)、周期，確定召集人。

4.2 定期組織疑難疾病的多學(xué)科討論，定期組織死亡病例討論［7］。

4.3 設(shè)立疑難疾病會(huì)診中心，或根據(jù)某一病種、亞?？崎_(kāi)設(shè)綜合門診、聯(lián)合門診。

4.4 針對(duì)某一特定疾病、器官、系統(tǒng)，多學(xué)科聯(lián)合交班、查房。

4.5 針對(duì)某一特定疾病、器官、系統(tǒng)，多學(xué)科聯(lián)合召開(kāi)學(xué)術(shù)交流會(huì)。

4.6 針對(duì)某一特定疾病、器官、系統(tǒng)，多學(xué)科聯(lián)合組織繼續(xù)教育項(xiàng)目。

4.7 多學(xué)科聯(lián)合申報(bào)科研課題等。

5 我院多學(xué)科協(xié)作開(kāi)展情況

我院是新建的一所醫(yī)院，開(kāi)業(yè)兩年來(lái)經(jīng)歷了磨合和熟悉階段，兩年來(lái)醫(yī)院重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，科室之間交流、溝通、合作比較順暢，各職能部門執(zhí)行力較強(qiáng)，初步具備了多學(xué)科協(xié)作的文化基礎(chǔ)和組織基礎(chǔ)。

針對(duì)特定的疾病或器官，科室之間開(kāi)展疑難病例討論，固定時(shí)間，固定地點(diǎn)，確定召集人定期組織。根據(jù)疾病的特點(diǎn)，相關(guān)科室聯(lián)合召開(kāi)學(xué)術(shù)交流會(huì)，探討疾病全面、合理的治療方案。醫(yī)院設(shè)立了院內(nèi)科研基金，鼓勵(lì)多學(xué)科聯(lián)合申報(bào)課題，對(duì)多學(xué)科協(xié)作申報(bào)的課題給予重點(diǎn)資助，鼓勵(lì)開(kāi)展創(chuàng)新。

以腦科中心為例。神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科與影像科、病理科、實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作，定期開(kāi)展多學(xué)科病例討論，遇到疑難病例隨時(shí)召集多學(xué)科病例討論，討論內(nèi)容涉及顱腦腫瘤、脫髓鞘疾病、腦靜脈竇的影像和診治、神經(jīng)根疾病的影像和治療策略、動(dòng)脈血管壁的影像等疑難復(fù)雜病例。通過(guò)討論和學(xué)習(xí)，提高了疑難雜癥診斷的準(zhǔn)確率，降低了漏診誤診率，開(kāi)拓了知識(shí)面和視野，拓寬了鑒別診斷的疾病譜。

成立血管多學(xué)科協(xié)作組，就急性腦梗死的靜脈溶栓、橋接動(dòng)脈溶栓或取栓治療以及腦血管狹窄的擇期介入治療進(jìn)行合作。對(duì)于急性期腦梗死患者，尤其是超早期患者，提高了診斷明確率，降低了傷殘率。對(duì)于腦血管狹窄患者，神經(jīng)內(nèi)科首先對(duì)患者腦血管進(jìn)行初步評(píng)估，需要時(shí)啟動(dòng)介入治療，與神經(jīng)外科進(jìn)行病例討論，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定治療方案，確保治療效果。

合作成立帕金森病診療中心，開(kāi)設(shè)了功能神經(jīng)科聯(lián)合門診。對(duì)于帕金森患者，適合DBS治療的收治到神經(jīng)外科病房。神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)禁忌癥的評(píng)估，手術(shù)定位，神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，鑒別診斷，明確是原發(fā)性帕金森病的，進(jìn)行藥物沖擊試驗(yàn)評(píng)估預(yù)期的手術(shù)治療效果，神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科同時(shí)評(píng)估確保適應(yīng)癥和禁忌癥。在手術(shù)過(guò)程中神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)操作，神經(jīng)內(nèi)科和術(shù)中電生理醫(yī)生進(jìn)行術(shù)中臨床癥狀體征和電生理監(jiān)測(cè)，評(píng)估治療效果。術(shù)后神經(jīng)外科醫(yī)生程控，神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行藥物調(diào)整，神經(jīng)內(nèi)外科緊密結(jié)合給予患者最佳的治療方案。

6 多學(xué)科協(xié)作需重點(diǎn)開(kāi)展的工作

6.1 根據(jù)績(jī)效考核方案，明確多學(xué)科協(xié)作中不同專業(yè)醫(yī)生的工作量、工作質(zhì)量及分配比例，及時(shí)統(tǒng)計(jì)并按時(shí)發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。

6.2 明確多學(xué)科協(xié)作中不同專業(yè)醫(yī)生的責(zé)任，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或不良后果時(shí)能將責(zé)任落實(shí)到人。

6.3 制定綜合門診、聯(lián)合門診及其他會(huì)診、討論的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

6.4 加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作的宣傳，明確多學(xué)科協(xié)作的必要性和重要性，利用中層例會(huì)時(shí)間做專題報(bào)告，倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作［8］。

6.5 加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作的管理，制定多學(xué)科協(xié)作工作制度，明確多學(xué)科協(xié)作診療規(guī)范，組建多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)。

多學(xué)科協(xié)作是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)分化之后再綜合的過(guò)程，是醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的重點(diǎn)領(lǐng)域，推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作的開(kāi)展具有良好的現(xiàn)實(shí)意義。

［1］胡大一.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展探尋多學(xué)科整合之路［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009，30(2):8-9.

［2］王家祥，茍建軍，趙 菁.綜合醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作在疾病診治中的實(shí)踐與作用［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36(9B):1-4.

［3］高解春，趙 蓉，杜 寧.開(kāi)展多學(xué)科綜合診治協(xié)作提供整合門診服務(wù)［J］.醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2014(1):14-17.

［4］李 魯.社會(huì)醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

［5］潘義生.多學(xué)科協(xié)作(MDT)——通向醫(yī)學(xué)未來(lái)的必經(jīng)階段［EB/OL］.http://wenku.baidu.com/link?url=knApgqs-9OZoZ18bZwAyR3okQ4nhPwnE8GDrPm3I6KuRPd5UBheNYjM1bykotjycpiKBU9nN5XPDdjM2Fs2P9ZDQi6LsQmPN6jWK_gMxCYm.

［6］葉定偉.精確醫(yī)療時(shí)代的MDT新思維［R］.上海:2015泌尿腫瘤MDT浦江論壇，2015.

［7］周瑞芳，汪雙雙，楊曉軍.重癥肌無(wú)力多學(xué)科協(xié)作診治可能性探究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(2):95-97.

［8］楊明麗.加強(qiáng)國(guó)際學(xué)術(shù)交流促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作的探索與實(shí)踐［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(10):97-99.

一種良性菌有助于防止蚊子傳播寨卡病毒

埃及伊蚊是將寨卡病毒傳染給人類最主要的蚊媒類型。美國(guó)科學(xué)家近期研究發(fā)現(xiàn)，一種名為沃爾巴克氏菌的良性菌能阻隔寨卡病毒在埃及伊蚊中的傳播，從而為防止疫情擴(kuò)散提供了一種可能的生物防控機(jī)制。

沃爾巴克氏菌是世界上分布最為廣泛的共生菌，存在于60%的昆蟲(chóng)體內(nèi)，包括蝴蝶和蜜蜂等，但在埃及伊蚊中并不常見(jiàn)。早在上世紀(jì)90年代研究人員就發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)讓雌性埃及伊蚊感染沃爾巴克氏菌，使新出生的蚊子挾帶該菌在整個(gè)蚊群中傳播，以此來(lái)防止蚊子傳播登革熱。

在最新研究中，美國(guó)威斯康星-麥迪遜大學(xué)的科學(xué)家首先讓實(shí)驗(yàn)鼠感染來(lái)自人類病體的寨卡病毒，再讓野生蚊子叮咬這些實(shí)驗(yàn)鼠，而有些蚊子本身就帶有沃爾巴克氏菌的wMel菌株，且實(shí)驗(yàn)鼠體內(nèi)的寨卡病毒含量也與人體中的類似。另一組同樣帶有沃爾巴克氏菌的野生蚊子則吸食寨卡病毒含量很高的羊血。

之后的半個(gè)多月內(nèi)，研究人員多次檢測(cè)這些蚊子感染寨卡病毒的情況，并評(píng)估病毒是否在蚊群中擴(kuò)散，以及是否在蚊子體內(nèi)轉(zhuǎn)移到其他組織，比如蚊子唾液中是否含有病毒，因?yàn)檫@是將寨卡病毒傳播給人類的一個(gè)必要條件。

研究發(fā)現(xiàn)，寨卡病毒首先在蚊子中腸里繁殖，然后通過(guò)血液進(jìn)入其他組織，最終在唾液腺中加速繁殖并在叮咬時(shí)排出體外。而帶有沃爾巴克氏菌的蚊子，其幫助繁殖和傳播寨卡病毒的能力下降，和其他不帶該菌的蚊子相比，它們更不易感染寨卡病毒，而即便受到感染，病毒也無(wú)法轉(zhuǎn)移至其唾液中。

這項(xiàng)研究成果已發(fā)表在最新一期英國(guó)《科學(xué)報(bào)告》雜志上。

摘自《新華網(wǎng)》

The Practice and Thinking of Multidisciplinary Team in Our Hospital

JIANG Xiaofeng，LIU Yuxin，ZHAO Cuiping

From the histroy of science development，we can see that science experienced synthesis，differentiation and reintegration.Multidisciplinary team(MDT)is the reintegration of Medicine.Basing on MDT in our hospital，the article analyzes the definition of the development，the necessity，the meaning，the form and put forward the thinking of MDT.

Multidisciplinary Team(MDT)Practice Thinging

R197.323.2

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.001

姜小峰:山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 山東濟(jì)南 250012;山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東青島 266035

劉玉欣 趙翠萍:山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東青島 266035