何　蓉，向　陽(yáng)，李曉艷

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療糖尿病的應(yīng)用進(jìn)展

何蓉，向陽(yáng)，李曉艷

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；胰島素泵；糖尿病；治療；進(jìn)展

在動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）和胰島素泵（CSII）結(jié)合起來(lái)的“雙C”療法中［1］，CGMS每10 min從糖尿病患者體內(nèi)獲得一次血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，每5 min就可以對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行平均值的計(jì)算并自動(dòng)存儲(chǔ)。每天可獲得288個(gè)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，從而能直觀、全面的了解患者的血糖漂移變化及波動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)波動(dòng)性高血糖以及餐后高血糖［2］，對(duì)于臨床上難以發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀低血糖和黎明現(xiàn)象也可以做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療［3］。有助于制定更加具有個(gè)性化的血糖管理方案，加強(qiáng)患者治療的依從性。CSII是一種模擬人體胰島β細(xì)胞生理性胰島素分泌模式，連續(xù)不斷地進(jìn)行微量胰島素輸注裝置。與多次胰島素皮下注射相比，既降低了外源性胰島素給藥方式對(duì)患者機(jī)體代謝的影響；同時(shí)持續(xù)給予胰島素，在降低血糖水平的基礎(chǔ)上，有利于受損的胰島β細(xì)胞的功能恢復(fù)。有研究提示［4］，“雙C”治療作為一種“人工胰島”的前身，對(duì)糖尿病的治療效果顯著，這使得“雙C”在治療各種類型糖尿病患者的臨床應(yīng)用中引起更多關(guān)注。

1　“雙C”治療的臨床應(yīng)用

1.1“雙C”治療2型糖尿病合并冠心病2型糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的常見(jiàn)病，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，常見(jiàn)癥狀有多飲、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病可引起身體多系統(tǒng)的損害。引起胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足以及靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，致使產(chǎn)生蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。由于糖尿病患者的糖代謝、脂代謝紊亂所引起的糖毒性與脂毒性，易使心肌細(xì)胞能量代謝出現(xiàn)障礙，極易出現(xiàn)急性心肌梗死。同時(shí)糖尿病患者血小板及紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，血黏稠度日益增加，血流減慢，灌注不足，微循環(huán)缺氧，易處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成［5］。有研究認(rèn)為，糖尿病病變可導(dǎo)致支配心臟的交感、副交感神經(jīng)傳入纖維受損，痛閾升高，從而引發(fā)高達(dá)50%～65%發(fā)生率的無(wú)癥狀性心肌缺血，急性心肌梗死以及嚴(yán)重心律失常也常發(fā)生，增加患者的生命危險(xiǎn)［6］。低血糖是糖尿病患者臨床治療中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，低血糖導(dǎo)致糖尿病患者體內(nèi)交感-腎上腺系統(tǒng)激活，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，從而增加心血管事件的發(fā)生。因此，快速而平穩(wěn)地控制血糖是治療糖尿病并發(fā)冠心病的關(guān)鍵?！半pC”方案一方面利用CGMS客觀反映患者各時(shí)間段的真實(shí)血糖，真實(shí)記錄低血糖、高血糖的發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，分析血糖漂移的幅度和頻率，以便及時(shí)精細(xì)調(diào)節(jié)胰島素用量，制定特殊化、具體化的胰島素泵強(qiáng)化方案，減少血糖波動(dòng)，改善冠心?。–HD）患者的糖代謝和脂代謝。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）證實(shí)，糖尿病強(qiáng)化治療對(duì)于控制血糖水平效果肯定，嚴(yán)格控制糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)，可減少糖尿病大血管病變的致死率和致殘率。所以，“雙C”治療對(duì)于嚴(yán)格控制糖尿病合并冠心病患者血糖具有重要作用［7］。

1.2“雙C”治療糖尿病圍手術(shù)期有研究發(fā)現(xiàn)，20%左右的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)，而糖尿病患者各類手術(shù)的總死亡率要比非糖尿病患者高1.5～2倍［8］。由于患者受到緊張情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、發(fā)熱等因素的刺激，機(jī)體會(huì)分泌皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺激素等，會(huì)抑制胰島素的分泌，降低胰島素的敏感性。與此同時(shí)，各種炎癥細(xì)胞因子可引起胰島素抵抗，引發(fā)血糖波動(dòng)；圍手術(shù)期的禁食或未及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪的分解，增加糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)；麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖的反應(yīng)性降低，胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整，低血糖發(fā)生頻率增加；糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫降低，抗感染能力減弱，局部血液循環(huán)差，增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)；糖代謝異常帶來(lái)的蛋白質(zhì)分解增加和膠原蛋白合成減少，增加術(shù)后傷口愈合的難度［9］。因此，在糖尿病患者圍手術(shù)期，迅速有效平穩(wěn)地控制血糖對(duì)手術(shù)成功及傷口愈合有重要作用。雷強(qiáng)等對(duì)120例圍手術(shù)期的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為“雙C”組、單純CSⅡ組及MDI組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)“雙C”治療糖尿病圍手術(shù)期患者能夠迅速有效控制血糖，促進(jìn)創(chuàng)面、切口愈合，降低感染率，縮短拆線時(shí)間，加快手術(shù)愈合［10］。

1.3“雙C”治療妊娠期糖尿病（GDM）GDM是指妊娠期發(fā)生和孕期首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常［11］。國(guó)外統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率占所有孕婦的1%～5%，其發(fā)生與孕中、晚期拮抗胰島素的激素以及妊娠對(duì)胰島素抵抗性增加等原因有關(guān)［12］。如果GDM未得到及時(shí)治療，則會(huì)出現(xiàn)一系列后果嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥。對(duì)于大部分GDM患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)飲食和體育鍛煉即可達(dá)到控制血糖的目的，僅僅有不到50%的患者需要胰島素治療［13］。臨床試驗(yàn)證明，在妊娠期，“雙C”治療是控制GDM患者血糖安全而有效的方法。另外，“雙C”治療可以改善GDM患者的近期預(yù)后，大大降低難產(chǎn)和巨大兒等母嬰并發(fā)癥［14］。

臨床上，一方面，在診斷GDM時(shí)，常常與妊娠前即已存在糖尿病但未發(fā)現(xiàn)的患者難以區(qū)分；另一方面GDM患者產(chǎn)后有轉(zhuǎn)歸為糖尿病的可能，而GDM本身也會(huì)增加產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的可能。因此，對(duì)于有妊娠計(jì)劃的婦女，在妊娠前、妊娠中和妊娠后，CGMS在發(fā)現(xiàn)糖耐量受損以及高血糖方面都具有明顯的優(yōu)勢(shì)。一旦發(fā)現(xiàn)，且飲食和運(yùn)動(dòng)都難以控制時(shí)，作為臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮采用“雙C”治療。雖然“雙C”治療在控制GDM患者的并發(fā)癥以及近期預(yù)后都安全有效，但是“雙C”治療對(duì)于妊娠婦女的遠(yuǎn)期預(yù)后是否存在影響，目前國(guó)內(nèi)仍然缺乏有效證據(jù)，有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。

1.4“雙C”治療糖尿病腎病糖尿病腎病為2型糖尿病患者最常見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，并成為糖尿病患者致死、致殘的第二大原因［15］。HbA1c是2型糖尿病早期腎病的主要危險(xiǎn)因素，因此，控制血糖的波動(dòng)對(duì)改善HbA1c水平，防治糖尿病腎病具有重要作用。一項(xiàng)52個(gè)CSII研究的薈萃分析顯示，與其他胰島素治療相比，CSII能更好地控制血糖，降低HbA1c，并不增加低血糖的發(fā)生率，對(duì)于控制血糖的波動(dòng)有顯著的效果［16］。

但臨床研究表明，在糖尿病腎病非臨床期，無(wú)論是采用“雙C”療法，還是口服降糖藥以控制血糖，都可一定程度上延緩糖尿病腎病的發(fā)生，一旦進(jìn)入糖尿病腎病臨床期，控制血糖對(duì)延緩腎損傷進(jìn)展的作用并不明顯。針對(duì)進(jìn)入臨床期的糖尿病腎病患者的治療，目前仍然存在較大的爭(zhēng)議，但我國(guó)傾向于采取歐洲最佳透析指南［17］的建議，推薦糖尿病腎病早期進(jìn)行透析治療，但對(duì)于控制血糖波動(dòng)的“雙C”治療是否仍然有效，卻沒(méi)有確切的臨床試驗(yàn)依據(jù)。

1.5“雙C”治療特殊類型的糖尿病特殊類型的糖尿病是由于其他一些因素引起的胰島素分泌不足或作用下降所致。在發(fā)病的過(guò)程中，遺傳和環(huán)境因素均有重要的作用，但是各個(gè)亞型的發(fā)病機(jī)制又各不相同，所以臨床的治療也不盡相同［18］。對(duì)于特殊類型的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，“雙C”治療在控制血糖方面是否具有明顯的優(yōu)勢(shì)？“雙C”治療在控制血糖時(shí)，對(duì)于原發(fā)病具有怎樣的影響？目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)缺乏相關(guān)的報(bào)道，有待大量臨床試驗(yàn)的證實(shí)。

2　“雙C”治療糖尿病的展望

“雙C”治療已經(jīng)成為臨床上糖尿病患者治療的重要手段，而“雙C”治療對(duì)于GDM的遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)的證實(shí)。目前，在“雙C”治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合carelink管理軟件分析系統(tǒng)更加有效快速治療糖尿病成為研究熱點(diǎn)。而對(duì)于胰島素泵，專家提出了更加智能化的改進(jìn)方案，可使人們?cè)谒咧醒墙抵吝^(guò)低水平時(shí)，胰島素泵可自行停止工作，這將使得臨床糖尿病的治療向真正“人工胰島”邁進(jìn)。近期研制的新型胰島素自動(dòng)檢測(cè)注射泵、葡萄糖手表以及美國(guó)匹茲堡大學(xué)開(kāi)發(fā)的可用于制成隱形眼鏡的專用凝膠，使得CGMS系統(tǒng)日趨完善，但因?qū)ρ菣z測(cè)的準(zhǔn)確性還有待提高，所以目前還不能在臨床上推廣［19］。近年來(lái)，Edmonton方案的出現(xiàn)，胰島移植在臨床應(yīng)用中獲得了戲劇性突破，為臨床治療T1DM提供了新方法，但遠(yuǎn)期療效并不盡滿意。因此，對(duì)于1型或胰島功能嚴(yán)重受損的晚期2型糖尿病患者，胰島移植是否能取代“雙C”治療仍然存在爭(zhēng)議，有待大量臨床試驗(yàn)的證實(shí)。

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1004-0188（2016）08-0953-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.049

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（2016-02-24）