陳永堅(jiān)，沈是銘，張堅(jiān)若

髖臼骨折手術(shù)治療58例分析

陳永堅(jiān)，沈是銘，張堅(jiān)若

目的探討髖臼骨折手術(shù)治療的方法及療效。方法58例髖臼骨折患者按照Letournel-Judet的髖臼骨折分類法進(jìn)行分型，根據(jù)不同分型選擇不同手術(shù)入路，采用專用器械、重建鋼板和螺釘對骨折進(jìn)行復(fù)位固定，觀察其療效。結(jié)果本組患者均順利手術(shù)，術(shù)后X線片顯示解剖復(fù)位32例，滿意復(fù)位18例，不滿意復(fù)位8例。均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～28個(gè)月，平均l5個(gè)月；骨折均獲愈合，內(nèi)固定物無松動(dòng)及折斷發(fā)生，末次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)功能按改良Merled’Aubigre 6分法和Epstein標(biāo)準(zhǔn)評定，本組關(guān)節(jié)功能優(yōu)32例，良16例，一般6例，差4例，優(yōu)良率82.8%。其中2例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例股骨頭缺血壞死。結(jié)論解剖復(fù)位內(nèi)固定是治療髖臼骨折的有效方法，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路選擇，良好的復(fù)位固定和對合并損傷的積極治療是獲得良好療效的關(guān)鍵。

髖臼骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

髖臼骨折為高能量損傷所致，是一種十分嚴(yán)重的髖部創(chuàng)傷，可由骨盆骨折時(shí)恥骨、坐骨、髖骨骨折而波及髖臼，也可由髖關(guān)節(jié)中心性脫位所致[1]。髖關(guān)節(jié)是人體的主要承重關(guān)節(jié)，髖臼骨折處理是否得當(dāng)將直接影響髖關(guān)節(jié)的功能。近年來隨著開放內(nèi)固定技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)治療髖臼骨折越來越被廣泛的接受，其治療原則是解剖復(fù)位、牢固固定及早期功能鍛煉[2]。近年來，寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院對髖臼骨折采用手術(shù)治療，效果滿意。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年10月至2013年12月寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院收治的髖臼骨折患者58例，其中男39例，女19例；年齡20～66歲，平均（36.9±5.4）歲。均為高能量損傷，致傷原因?yàn)榻煌▊?8例（82.8%），壓砸傷6例（10.4%），高處墜落傷 2例（3.4%），摔傷 2例（3.4%）。傷后5～10 d接受手術(shù)者47例，合并嚴(yán)重創(chuàng)傷接受全身支持治療2 ～3周后手術(shù)者6例，傷后4～6周陳舊性骨折5例，受傷距手術(shù)時(shí)間平均8d。其中合并尿道損傷2例，合并坐骨神經(jīng)損傷5例，合并髖關(guān)節(jié)脫位8例，合并股骨頭骨折5例，合并其他部位骨折7例；術(shù)中股骨頭凹陷性骨折、軟骨有磨損或剝脫者5例。

本組患者入院后均攝患髖正位、髂骨斜位和閉孔斜位X線片，并行CT檢查，部分患者根據(jù)需要行CT三維重建，以協(xié)助診斷。根據(jù)影像學(xué)資料采用Letournel-Judet骨折分類方法[3]，后壁骨折l1例，后柱骨折10例，后柱伴后壁7例，橫形伴后壁5例，前柱骨折7例，前柱伴后半橫形骨折5例，雙柱骨折9例，T形骨折4例。術(shù)前常規(guī)行患側(cè)股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引。

1.2治療方法 （1）手術(shù)入路。本組患者采用Kocher-Langenbeck入路35例，髂腹股溝入路18例，前后聯(lián)合入路4例，延長骼股入路1例。（2）骨折的復(fù)位和固定。骨折顯露后，借助各種髖臼骨折手術(shù)器械復(fù)位骨折，然后用塑形的重建鋼板固定，有時(shí)可用枚長的拉力螺釘經(jīng)后柱固定前柱，或經(jīng)前柱固定后柱，注意螺釘不可進(jìn)入關(guān)節(jié)，固定要確實(shí)，若合并骨盆骨折可一并固定。前路恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)可用重建鋼板固定，后路骶髂關(guān)節(jié)可經(jīng)皮在C形臂X線透視機(jī)或CT引導(dǎo)下空心螺釘固定。（3）術(shù)后處理。術(shù)后抗生素抗感染治療1周，對于伴有脫位患者行骨牽引4周。傷口放置2～3根負(fù)壓引流管，2～3d后根據(jù)引流情況拔引流管；術(shù)后2～3 d可坐起并行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉或借助CPM機(jī)被動(dòng)功能鍛煉，3～4周扶拐下地活動(dòng)，8 ～12周根據(jù)X線情況棄拐行走。

2　結(jié)果

本組患者均順利手術(shù)，術(shù)后X線片顯示的骨折復(fù)位，采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評定[4]，解剖復(fù)位(骨折移位＜lmm)32例，滿意復(fù)位(移位2～3 mm)18例，不滿意復(fù)位(移位＞3 mm)8例。均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～28個(gè)月，平均l5個(gè)月；骨折均獲愈合，內(nèi)固定物無松動(dòng)及折斷發(fā)生，末次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)功能按改良Merled’Aubigre 6分法和Epstein標(biāo)準(zhǔn)評定[5-6]，本組關(guān)節(jié)功能優(yōu)32例，良16例，一般6例，差4例，優(yōu)良率82.8%。其中2例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例股骨頭缺血壞死。

3　討論

近年來，由于高速、高能量所致創(chuàng)傷增多，髖臼骨折的發(fā)生率也增高。目前對于有移位的髖臼骨折采用手術(shù)治療已成為共識，高質(zhì)量的復(fù)位是獲得良好功能的基礎(chǔ)，是降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率的最有效方法。累及髖臼負(fù)重區(qū)的骨折必須手術(shù)治療，解剖復(fù)位的臨床結(jié)果明顯好于差的復(fù)位，Matta指出，雖然解剖復(fù)位和差的復(fù)位的早期臨床結(jié)果可能沒有明顯的區(qū)別，但隨著時(shí)間的延長，解剖復(fù)位的優(yōu)勢便日漸顯露。他認(rèn)為要獲得長期良好的臨床功能，解剖復(fù)位是基礎(chǔ)。因此，對髖臼骨折的治療，應(yīng)該同其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則一樣，盡可能做到解剖復(fù)位。

有無合并損傷是影響治療效果的重要因素，尤其是合并股骨頭損傷，無論是軟骨磨損還是剝脫，均容易在早期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。但是，股骨頭軟骨損傷在術(shù)前的X線平片甚至CT掃描片上很難發(fā)現(xiàn)，本組5例股骨頭軟骨損傷均是在術(shù)中證實(shí)，所以，在術(shù)前對預(yù)后進(jìn)行判斷時(shí)應(yīng)考慮這一未知因素。另外，坐骨神經(jīng)損傷等合并傷均對結(jié)果有明顯影響。因此，對合并損傷采取積極有效的治療也是獲得最佳療效的關(guān)鍵。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也起著非常關(guān)鍵的作用。髖臼骨折常伴其他臟器的損傷，貿(mào)然手術(shù)可造成大出血，增加骨折復(fù)位難度，影響骨折復(fù)位質(zhì)量。手術(shù)治療髖臼骨折中，為提升療效，避免復(fù)位瘢痕組織形成，手術(shù)時(shí)間的選擇方面，可以在傷后5～7 d進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)髖臼骨折局部出血已停止，患者病情穩(wěn)定。本組受傷距手術(shù)時(shí)間平均8 d。

恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路對提高復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后功能恢復(fù)大有幫助。Letournel等[3]認(rèn)為，不存在一個(gè)可以處理任何類型的髖臼骨折的理想入路，Tile等認(rèn)為根據(jù)患者情況和骨折特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化治療更為可取[6]。后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折通常采用 Kocher-Langenbeck入路；前壁骨折、前柱骨折、前柱伴后半橫形骨折則一般采用髂腹股溝入路；大部分橫形骨折以及橫形伴后壁骨折均可通過Kocher-Langenbeck入路來完成，T形骨折的手術(shù)入路較難選擇，主要根據(jù)前后柱的移位程度而定，本組4例T形骨折的入路選擇比較分散；多數(shù)雙柱骨折可經(jīng)髂腹股溝入路完成手術(shù)，根據(jù)骨折移位程度以及受傷時(shí)間，也可選擇其他入路。本組1例采用延長骼股入路，由于延長骼股入路對軟組織損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，最近幾年筆者很少采用。

髖臼骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療的方法很多，有克氏針、螺釘、重建鋼板和經(jīng)皮固定之空心螺釘?shù)??？耸厢樄潭ň哂胁僮鞣奖?，便于調(diào)整，初期固定牢固的優(yōu)點(diǎn)；但是它桿臂光滑，可能發(fā)生滑動(dòng)移位，從而造成固定失敗或者克氏針滑人體內(nèi)的問題，因此克氏針僅適于術(shù)中臨時(shí)固定骨折塊，倘若作為初期固定方式，則需將針尾端折彎以防針體滑人體內(nèi)[7]。本組患者均采用重建鋼板，部分采用有限切開空心拉力螺釘固定前或后柱，筆者體會重建鋼板可塑性強(qiáng)，可充分預(yù)彎來適應(yīng)髖臼部位的特殊形態(tài)，適合髖臼復(fù)雜形狀，能三維變形，而且穩(wěn)定性高，固定牢固，可有效抵抗剪力，術(shù)后未見鋼板松動(dòng)斷裂。

綜上所述，手術(shù)治療是髖臼骨折的有效治療方法，術(shù)前對骨折的仔細(xì)研究，恰當(dāng)?shù)娜肼愤x擇，術(shù)中盡可能的無創(chuàng)操作，良好的復(fù)位固定，術(shù)后正確有效的干預(yù)措施及早期功能鍛煉是取得的手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]周新建.50例髖臼骨折手術(shù)治療的體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(19):60-61.

[2]徐莘香,劉一,金安.髖臼骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2001,16(3):175-177.

[3]Letournel E,Judet R.Fracture of the acetabulum[M].2nd ed.New York:Springer-Verlag,1993:165-213.

[4]MattaJM,MerrittPO.Displacedacetabular fract[J].ClinOrthop,1988,5(230):83-97.

[5]Watta JM.Fractures of the ace tabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].Bone Joint Surg(Am),1996,78:1632.

[6] 馬維虎,徐榮明,薛波,等.嚴(yán)重粉碎性髖臼骨折的手術(shù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2003,l8(2):88.

[7]裴培生.髖臼骨折的手術(shù)治療[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(13):79-81.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.045

R683.3

A

1671-0800(2016)05-0649-02

2015-11-07

（本文編輯：鐘美春）

315200寧波，寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院

陳永堅(jiān)，Email:nbcyj@139.com