潘海彬，沈韋羽，余凱忠，田輝

全胸腔鏡解剖性肺段切除治療肺部良惡性病變效果觀察

潘海彬，沈韋羽，余凱忠，田輝

目的探討全胸腔鏡解剖性肺段切除治療各類肺部良惡性病變的療效。方法23例肺部良惡性病變患者施行全胸腔鏡下解剖性肺段切除術，觀察其療效。結果本組患者均順利施行了全胸腔鏡解剖性肺段切除術，手術時間為120～240 min，出血量30～400 ml，術后胸腔引流管留置時間為3～9 d，住院時間5～14 d。本組患者術后病理診斷原發(fā)性非小細胞肺癌12例（Ia期9例，Ib期3例），肺轉移瘤3例，肺炎性假瘤4例，支氣管擴張4例。12肺癌患者隨訪時間為1～40個月，未發(fā)現腫瘤復發(fā)、轉移病例。結論全胸腔鏡解剖性肺段切除術安全可行，可以治療早期周圍型肺癌及部分肺轉移瘤及肺良性病變患者。

胸腔鏡；肺腫瘤；肺切除術

目前，胸腔鏡下肺葉切除術已成為各種肺部疾病的首選治療方法，隨著技術的發(fā)展，全胸腔鏡下肺段切除治療早期外周型原發(fā)性非小細胞肺癌及其他良性病變成為了研究的熱門。近年來，筆者應用全胸腔鏡解剖性肺段切除術治療肺部良惡性腫瘤患者，取得較好效果。報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2010年1月至2013 年10月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（原作者工作單位）收治肺部腫瘤患者23例，其中男6例，女17例；年齡33～78歲，中位年齡56歲。術前均經胸部增強CT檢查，對于懷疑肺癌的患者術前均行頭顱MRI、腹部CT及骨ECT等排除遠處轉移的可能，術前均行氣管鏡檢查，確認術前臨床分期為T1N0M0。

1.2手術方法患者取健側臥位，采用雙腔氣管內插管或封堵管行健側單肺通氣，全身麻醉。切口選擇為3孔法：觀察孔位于腋中線第8肋間，根據患者病變位置而調整操作空位置，前方操作孔通常位于腋前線偏前第4或第5肋間，切口長度4 cm，后方操作孔一般位于肩胛下線第7或第8肋間。當病變位于患者右肺時，術者站于患者背側，而病變位于患者左肺時，術者站于患者腹側。手術流程根據肺間裂發(fā)育情況靈活調整,對于肺間裂發(fā)育良好時，通常先分開肺間裂，處理動脈，再處理靜脈和支氣管。如肺間裂發(fā)育不全，則打開縱隔胸膜后，從肺段根部開始解剖，由表及里，辨明結構走行后再行處理。肺段血管的處理常于近段絲線結扎后再超聲刀離斷，在血管直徑較大時，則使用直線型切縫合器處理。肺段支氣管均使用直線型切割縫合器處理。肺段間平面均使用胸腔鏡直線型切割縫合器處理。對于原發(fā)性支氣管肺癌，術中淋巴結取樣并送檢冰凍病理檢查。如為惡性，在患者肺功能允許前提下改行肺葉切除術。

2　結果

本組患者均順利施行了全胸腔鏡解剖性肺段切除術，術中無中轉開胸或轉為肺葉切除。切除部位包括右上肺后段2例，右上肺前段1例，右下肺背段5例，左上肺舌段5例，左上肺三段切除4例，左下肺背段2例，左下肺+左上肺舌段4例。本組手術時間為120～240 min，平均153.0min；出血量30～400ml，平均90ml；術后胸腔引流管留置時間為3～9 d，平均4.2 d；住院時間5～14 d，平均8 d。

本組患者術后病理診斷原發(fā)性非小細胞肺癌12例（Ia期9例，Ib期3例），肺轉移瘤3例，肺炎性假瘤4例，支氣管擴張4例。12肺癌患者隨訪時間為1～40個月，未發(fā)現腫瘤復發(fā)、轉移病例。

3　討論

肺段切除術一開始可以用來治療難以單純行楔形切除的肺良性疾病和轉移性腫瘤，近年來逐漸被應用于治療早期外周型非小細胞肺癌。大量回顧性研究顯示，早期肺癌肺段切除的總體療效優(yōu)于楔形切除，與肺葉切除相近[1-2]。一組IA 期非小細胞肺癌胸腔鏡局限性切除術的前瞻性研究顯示電視輔助胸腔鏡手術楔形切除、肺段切除和肺葉切除術的5年無病生存率和總生存率差異無統計學意義（＞0.05）[3]。因為目前還缺乏大樣本的前瞻性隨機對照試驗，學術界對電視輔助胸腔鏡手術肺段切除手術能否作為早期肺癌的根治性術式還存在爭議。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南提出了解剖性肺段切除術可以選擇性用于治療早期外周型肺癌。

胸腔鏡解剖性肺段切除較肺葉切除更加具有挑戰(zhàn)性，特別對于年輕及較少手術經驗的醫(yī)生，因為肺段解剖結構及段間平面更難把握。通過本組患者資料，手術方法上筆者有如下體會：（1）肺段切除中血管的解剖結構較肺葉切除更難把握。特別是在上葉肺段切除術中，除了從肺動脈中發(fā)出的分支數變化較多，段間動脈有時因為難以解剖足夠長距離，難以確定其供應的肺組織，特別是當碰到局部解剖組織粘連融合或存在淋巴結時，這種情況更多見于右上肺后升支動脈。這些動脈可以單單供應上肺后段，也可能同時供應后段及尖段。對于這種情況筆者建議，如肺裂發(fā)育好則術中優(yōu)先分離肺裂以助于術中更好暴露段間動脈，另外術中盡可能長的游離肺段動脈。對于該類病例可以考慮術前計算機輔助肺血管三維成像，可以有助于在術前更好的了解這些動脈的分支數目，走行方向等[4-6]。（2）肺段間水平的確定是手術的另一個難點。目前有較多種方法，比較普遍的是在肺段支氣管切除后通過低壓鼓肺，根據肺段間靜脈位置及肺的充氣與萎陷界限來判斷段間水平[4-7]。但是有個缺點是被切除的肺段因為段間交通的存在也可能再次復張從而導致界限判斷不清。于是有些學者建議將方法反轉，即在肺段支氣管離斷后先將整個肺都鼓起來，然后放氣，最后只剩下病變的肺段是張開的[7]。還有一些學者建議對切除肺段的支氣管內行噴射性通氣使目標肺段充氣的方法確定[8]。筆者認為這3種方法各種優(yōu)缺點，筆者在臨床中采用的比較多的是第一種方法。對于肺氣腫明顯的患者筆者術中通過纖維支氣管鏡往切除的肺段支氣管內行噴射性通氣來確定肺段平面。當然，切開段間水平是在確保腫瘤距切緣≥2cm或者大于腫瘤直徑后予以切開。（3）術中淋巴結清掃的問題。在一個14 473例的研究中，Whitson等[9]發(fā)現肺段切除患者生存率低于肺葉切除患者，即使在T1a期的腫瘤患者。Wolf等[10]確認了這個觀點，但是他們發(fā)現如果施行淋巴結清掃手術，長期生存率在兩者中差異無統計學意義。所以，在肺段切除術中，淋巴結清掃的質量成為整個手術關鍵的一步。Hattori等[11]研究發(fā)現在高標準采集淋巴結的情況下，即使T1a期患者的淋巴結陽性率仍偏高，他們建議術中行較徹底評估淋巴結清掃以減少局部復發(fā)。所以筆者術中常規(guī)行段、葉間、肺門及縱隔淋巴結清掃或系統性縱隔淋巴結采樣，術中快速冰凍病理檢查段間、葉間淋巴結及其它可以有轉移的淋巴結。如證實有轉移，身體條件允許的患者仍應行肺葉切除術。

本研究及其他報道的結果均顯示全胸腔鏡肺段切除安全可行，可以選擇性應用于Ⅰa期肺癌或者不易行肺楔形切除術的肺轉移瘤和肺良性疾病患者。本研究中原發(fā)肺癌患者的遠期預后尚待進一步研究。同時也有待國際大樣本多中心隨機對照臨床研究，以明確胸腔鏡肺段切除的合適指征。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.044

R655.3

A

1671-0800(2016)05-0647-03

2014-01-07

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院

潘海彬，Email:21279551@qq.com