楊光釗

肺惡性腫瘤的射頻消融治療進(jìn)展

楊光釗

肺部是惡性腫瘤好發(fā)的部位，一是原發(fā)性肺癌是全球發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一；二是肺部也是其他部位惡性腫瘤，如原發(fā)性肺癌、乳癌、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤等轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。肺惡性腫瘤的首選治療方法應(yīng)是根治手術(shù)，但由于人口老齡化等原因，不少患者發(fā)現(xiàn)肺部惡性腫瘤時(shí)或因年齡過大，或因心、肺、肝、腎功能不全，或其它基礎(chǔ)疾病不能或不愿手術(shù)。這給射頻消融（RFA）提供了可能的機(jī)會(huì)。肺惡性腫瘤RFA是Dupuy等首先于2000年應(yīng)用于臨床，隨后迅速在臨床得到廣泛開展，在我國屬于第三類醫(yī)療技術(shù)。美國FDA于2007年12月批準(zhǔn)了 RFA可以用于肺部腫瘤的治療；2009年以來的非小細(xì)胞肺癌NCCN指南、中國《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》也均推薦RFA可用于早期不能耐受或不愿手術(shù)切除肺癌的治療。

1　RFA原理

射頻電極針通電后發(fā)出高頻率（通常為460～480 kHz）射頻波（交變電流波），引起組織內(nèi)離子的震動(dòng)碰撞摩擦產(chǎn)生熱能，可使局部溫度達(dá)到60℃以上，從而快速有效地殺死腫瘤細(xì)胞。電極針可分為單束電極針和集束電極針。集束電極針是指從一個(gè)較粗的套管針內(nèi)伸出傘狀排列的多個(gè)電極針。消融體積的大小主要取決于單束電極針的長短和同時(shí)作用的電極數(shù)量，或集束電極針的伸展程度。

2　RFA適應(yīng)證

心肺功能差、年齡大不能手術(shù)或其他原因不愿手術(shù)的較小原發(fā)肺癌（腫瘤最大徑≤3cm，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）患者；或原發(fā)病變得到有效控制者，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較小、總數(shù)較少（＜5個(gè)）的肺轉(zhuǎn)移瘤患者。這種情況下，可望通過RFA術(shù)使肺部腫瘤病灶全部殺死，達(dá)到治愈和延長生存的目的，叫根治性消融。腫瘤較大、較多或已為晚期的患者，包括原發(fā)性肺癌、治療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的肺惡性腫瘤和肺轉(zhuǎn)移瘤，通過RFA，最大限度地殺死腫瘤組織，達(dá)到減小腫瘤、緩解癥狀的目的，叫姑息性消融。

3　RFA禁忌證

RFA唯一的絕對(duì)禁忌證是有嚴(yán)重的凝血功能障礙和出血傾向者，正在進(jìn)行抗凝治療的至少停藥5 ～7d。相對(duì)禁忌證為病情嚴(yán)重，生存預(yù)期不足3個(gè)月者；有嚴(yán)重的并發(fā)癥或臟器功能不全者；使用需貼負(fù)極板的射頻電極針，又有心臟起搏器植入及金屬物植入者。

4　RFA術(shù)前準(zhǔn)備

4.1患者方面 （1）化驗(yàn)檢查：患者需在2周內(nèi)行血、尿、大便常規(guī)和凝血功能檢查，并根據(jù)病情進(jìn)行肝、腎功能、腫瘤標(biāo)志物、血型檢查和感染篩查，以及心電圖、肺功能等檢查；（2）影像檢查：患者需在近期內(nèi)（1個(gè)月）行胸部CT，必要時(shí)可行PET-CT、腹部B超、骨ECT掃描、頭顱磁共振檢查；（3）病因檢查：術(shù)前最好行肺穿刺活檢或者纖維支氣管鏡活檢明確病灶性質(zhì)或得到臨床確診；（4）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前4 h禁食，必要時(shí)術(shù)前口服鎮(zhèn)咳劑。

4.2醫(yī)者方面 （1）制定計(jì)劃：根據(jù)CT或PET-CT的情況，制定理想和備用體位，以及進(jìn)針路徑方案；（2）儀器設(shè)備：CT掃描儀、消融發(fā)生器、消融針、胸穿或胸腔閉式引流包、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置及搶救車等相關(guān)設(shè)備屬正常狀態(tài)；（3）藥品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備用于麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、控制心率和血壓等藥物；（4）其他準(zhǔn)備：術(shù)前宣教，并與患者及家屬（被委托人）簽署知情同意書，必要時(shí)建立靜脈通道。

5　RFA操作過程

首先根據(jù)病灶的位置、消融的安全性和有效性、患者的舒適性和耐受性選擇合適的體位；接著通過CT掃描確定最佳穿刺點(diǎn)，并標(biāo)記；隨后進(jìn)行消毒麻醉，極大多數(shù)情況下僅穿刺部位和消融影響的皮膚胸膜行局部麻醉即可；然后在CT引導(dǎo)下進(jìn)行消融針穿刺，根據(jù)病灶大小和消融針種類行單根或多根消融針布針，直達(dá)理想的位置；助手同時(shí)進(jìn)行消融儀連接，設(shè)定相應(yīng)的參數(shù)，并試運(yùn)行；確定無誤后，最后通電，達(dá)到所需的時(shí)間或熱能量，針道消融后拔針即完成本次消融術(shù)。

6　RFA并發(fā)癥及處理

6.1氣胸術(shù)中或術(shù)后均可發(fā)生氣胸，發(fā)生率為11%～52%。年齡大、腫瘤小、位置深或位于肺下葉、電極針穿刺過程中調(diào)整次數(shù)多、一次消融病灶多、患者不配合、穿刺途徑中有肺氣腫、肺大泡或需穿過葉間裂時(shí)，發(fā)生氣胸的概率就高。多數(shù)僅少量氣胸（肺壓縮＜15%）可不作處理，量較大時(shí)可行抽氣或閉式引流。

6.2胸腔積液消融的熱損傷反應(yīng)可引起胸腔積液，發(fā)生率為6%～19%。多為少量，極少數(shù)需穿刺或置管引流。病灶大、消融時(shí)間長、鄰近胸膜者發(fā)生率較高。

6.3局部疼痛、灼熱感局部麻醉下消融，特別是病灶靠近胸膜者，一般均有不同程度的疼痛或灼熱感。術(shù)前給予阿片類止痛藥或病灶靠近胸膜者術(shù)中以局部阻滯麻醉，可減輕疼痛。手術(shù)后疼痛可持續(xù)數(shù)天，常為輕度，用非甾體類藥物止痛即可。

6.4消融后綜合征是由于壞死物質(zhì)的吸收和炎性因子的釋放引起，見于2/3的患者。表現(xiàn)為乏力、全身不適及低熱等，一般持續(xù)1周左右。消融后綜合征主要是對(duì)癥處理，加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)給予非甾體類藥物抗炎，或短時(shí)應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。

6.5出血、咯血發(fā)生率為3%～9%，由于消融本身有凝血的作用，所消融中出現(xiàn)大出血的情況極少見。一旦出現(xiàn)大咯血應(yīng)立即停止操作，同時(shí)靜脈給予止血藥，待停止咯血后可調(diào)整穿刺方向繼續(xù)消融。術(shù)后咯血一般保守治療即可，1周左右即可自行制止。

6.6感染消融術(shù)后體溫持續(xù)＞38.5℃，要懷疑并發(fā)肺部感染可能。高齡、肺部有慢性?。ǚ螝饽[、間質(zhì)性肺炎等）、機(jī)體免疫力低下（未良好控制的糖尿病、長期用激素或免疫抑制劑等）及消融體積較大等并發(fā)感染的機(jī)會(huì)較高。一旦明確并發(fā)肺部感染，需適當(dāng)應(yīng)用抗生素，并根據(jù)痰液、血液或膿液培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整抗生素。

另外，個(gè)例報(bào)道的并發(fā)癥有腫瘤針道轉(zhuǎn)移、支氣管胸膜瘺、皮膚燒傷、神經(jīng)損傷、肺栓塞、空氣栓塞及心包填塞等，需針對(duì)性特殊處理。

7　RFA治療效果

韓景奇等對(duì)60例早期NSCLC患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下68次RFA，中位局部無進(jìn)展生存時(shí)間28個(gè)月，中位生存時(shí)間為32個(gè)月，局部無進(jìn)展生存率1、2、3年分別為94.6%、83.1%、73.6%。Pennathur等對(duì)100例高?；颊撸ㄐ姆喂δ懿蝗蛴衅渌l(fā)癥）、以前治療失敗和拒絕手術(shù)的外周肺癌行RFA治療，總體中位生存時(shí)間為23個(gè)月，2年生存率原發(fā)性肺癌、前期治療失敗者和肺轉(zhuǎn)移瘤分別為50%、55%和41%，總體2年生存率為49%。羅君等對(duì)有完整隨訪數(shù)據(jù)的32例肺癌患者的34個(gè)病灶消融后分析，1年局部控制率為85.3%，平均1年無進(jìn)展生存率75.0%，其中15例原發(fā)性肺癌的1年無進(jìn)展生存率為80.0%，17例轉(zhuǎn)移性肺癌為70.6%，總體的中位無進(jìn)展生存期為（18.0±1.3）個(gè)月。Ridge最近對(duì)結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移的RFA療效進(jìn)行回顧，1、2、3、5年生存率分別為83.9% ～95%、66%、46%～59.6%和34.9%，中位生存期為33～46個(gè)月，局部進(jìn)展發(fā)生率為13%～38%。

8　RFA的優(yōu)缺點(diǎn)

RFA不需開胸，創(chuàng)傷小，一般局部麻醉下即可完成；治療可單獨(dú)應(yīng)用，也可多次重復(fù)進(jìn)行；住院周期短，恢復(fù)快；并發(fā)癥發(fā)生率低、生活質(zhì)量高；操作方便靈活、CT定位目標(biāo)直觀準(zhǔn)確、安全可靠；無放療、化療、介入的刺激胃腸道和抑制骨髓等毒副反應(yīng)，老年人也多能耐受，對(duì)患者條件要求低；可有效快速殺死局部腫瘤細(xì)胞，不存在對(duì)腫瘤細(xì)胞是否敏感；可同時(shí)使腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血，有利于防止腫瘤的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散；對(duì)于小病灶，RFA可達(dá)到局部腫瘤完全毀損；對(duì)于病灶大，部位接近肺門、或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)，RFA可起到減瘤作用，為后續(xù)的放化療創(chuàng)造有利的條件。

RFA雖為微創(chuàng)手術(shù)，但畢竟有一定的并發(fā)癥，故需嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，注意操作規(guī)范；RFA為局部治療，由于腫瘤本身的不規(guī)則、緊貼大血管或有毛刺等，會(huì)造成消融不全或復(fù)發(fā)，因此，需定期復(fù)查，及時(shí)補(bǔ)消融；另外，一些穿刺到達(dá)不了的部位，無法進(jìn)行消融。

9　RFA尚需解決的問題

RFA作為肺部惡性腫瘤新的治療手段，許多問題有待進(jìn)一步解決。例如 RFA雖已經(jīng)成為肺部惡性腫瘤綜合治療的一部分，在早期不能耐受或不愿手術(shù)切除肺癌者可能成為首選，但是尚缺乏隨機(jī)的、前瞻性的、大規(guī)模的、多中心的臨床研究；RFA與其他治療手段的比較和聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究較少，基礎(chǔ)研究相對(duì)滯后，如復(fù)雜熱場(chǎng)分布、對(duì)機(jī)體免疫的影響等。另外，還有如何提高根治性消融，降低局部復(fù)發(fā)的問題；不同生產(chǎn)廠家的設(shè)備性能和參與治療醫(yī)師的操作技術(shù)的規(guī)范問題；現(xiàn)有影像學(xué)手段如何真實(shí)判定RFA的療效問題；姑息消融在肺癌綜合治療的地位問題等。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.002

R816.41

C

1671-0800(2016)05-0564-03

2016-04-30

（本文編輯：陳志翔）

310012杭州，浙江省立同德醫(yī)院

楊光釗，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)影像專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)影像專業(yè)委員會(huì)副主任委員，浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤影像專業(yè)委員會(huì)副主任委員。Email：13757118367@163.com