王一，葉云

（瀘州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，四川瀘州646000）

個案報道

AECOPD合并房顫心衰治療過程中出現(xiàn)急性腎損傷1例

王一，葉云

（瀘州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，四川瀘州646000）

1 病例概況與診療經(jīng)過

患者，男，76歲。因“咳嗽、咳痰10+年、氣促7+年，伴雙下肢水腫5+年”入院。入院診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期②慢性呼吸衰竭③慢性肺源性心臟病④高血壓3級極高危⑤高血壓心臟病心功能不全心律失常

初始治療藥物：左氧氟沙星注射液,多索茶堿,注射用鹽酸氨溴索,地爾硫卓片，阿托伐他汀，氨氯地平片嗎，呋塞米片,螺內(nèi)酯片。

入院第22 d患者感染癥狀好轉(zhuǎn)，停用抗感染藥物?；颊咝睦蹥獯?、頸靜脈怒張、雙下肢水腫明顯，利尿劑加量、加用硝酸甘油擴血管、米力農(nóng)強心，24 h尿量1100 mL。患者房顫，CHA2DS2-VASc評分4分，有使用華法林的指針，由于患者依從性不好，故加用阿司匹林抗血小板。入院第23 d加用硝普鈉泵入，加小劑量多巴胺，靜推布美他尼1.0 mg，患者24 h尿量500 mL。入院第25 d，停呋塞米、螺內(nèi)酯，靜推布美他尼1.0 mg/q12 h,患者24 h尿量200 mL,尿素11.1 mmol/L,肌酐223 μmol/L，血鉀4.01 mmol/L，血鈉131 mmol/L，bnp 1 0 000 pg/ml。入院第28 d，患者24 h尿量300 mL，中心靜脈壓36 cmH2O,尿素16.3 mmol/L,肌酐446 μmol/L，血鉀5.12 mmol/L，血鈉127 mmol/L，bnp 348 pg/mL。

2 分析與討論

2.1 患者尿量減少的原因

患者入院時，腎功能良好，入院第23 d，24 h尿量500 mL,在之后幾天逐漸減少，并伴尿素、肌酐、血鉀升高，血鈉降低?；颊咧行撵o脈壓36 cmH2O，血壓不低，排除血容量不足導(dǎo)致的少尿，考慮發(fā)生急性腎損傷。下面將從疾病因素和藥物因素方面對急性腎損傷發(fā)生原因作全面分析。

2.2 疾病因素

患者所患疾病中COPD、慢性肺源性心臟病、高血壓、高血壓心臟病、心功能不全、房顫都有文獻報道與腎損傷有關(guān)[1-3]，其中報道最多的還是心衰。心衰患者心排出量下降、腎灌注不足，同時心衰患者神經(jīng)體液調(diào)節(jié)激活，導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流減少，尿量減少，最終發(fā)生心腎綜合征[4]。

2.3 藥物因素

患者第22 d選擇阿司匹林腸溶片抗血小板，其可抑制前列腺素（PG）合成，而PGE2具有擴張腎血管的作用，合成減少后對腎血管的擴張作用減弱，腎血流減少，腎小球濾過率下降，尿量減少。使用該藥后24 h尿量急劇減少，其與急性腎損傷的發(fā)生相關(guān)性非常大。查閱患者使用的其他藥物說明書，它們與急性腎損傷的相關(guān)性不大，可以排除。

《2012心房顫動：目前的認識和治療建議》、《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》推薦此患者有指針使用RAS阻斷劑和β1受體阻斷劑。此患者腎素、血管緊張素激活而沒有使用ACEI/ARB和β1受體阻斷劑是一種遺憾。同時使用地爾硫卓，其具有負性頻率、負性肌力的作用，可加重心衰。

綜合前面所述，患者急性腎損傷可引起腎血流減少，尿量減少。同時心腎綜合征和非甾體抗炎藥物的使用也是利尿劑抵抗或利尿劑反應(yīng)不加的誘因。

3 臨床藥師作用

臨床藥師參與此病人討論時該病人已經(jīng)發(fā)生一個急性腎損傷，當(dāng)時血鈉只有127 mmol/L，其他藥物治療無效的情況下建議停用阿司匹林改用氯吡格雷抗血小板，加用新型利尿劑托伐普坦。托伐普坦是一種血管加壓素V2受體拮抗藥，《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》推薦其用于其他利尿劑無效特別是伴有低鈉血癥的患者。醫(yī)師及時采取透析，7 d過后糾正了氮質(zhì)血癥，24 h尿量400 mL。入院第37 d加用托伐普坦,患者尿量逐漸增多,8 d后24 h尿量達3000 mL,之后全身水腫逐漸減輕，心累氣促緩解，治療有效。臨床藥師認為患者心衰加重與RAS阻斷劑和β1受體使用不充分有關(guān)，建議患者肌酐降到265 μmol/L以下時用上ACEI。藥師認為患者入院時應(yīng)該選擇β1受體阻斷劑而不選地爾硫卓，地爾硫卓對此病人來說獲益并不大，并可引起心功能的惡化。雖然患者入院時是慢性阻塞性肺疾病急性加重期，但同時心功能不全，β1受體阻斷劑是心衰藥物治療的“金三角”之一，其不僅可以降低房顫心室率，長期使用還可以降低心力衰竭患者的死亡率。藥師建議停用地爾硫卓，使用地高辛來控制房顫心室率，待患者心衰穩(wěn)定后加用小劑量比索洛爾并逐漸加量。該患者急性腎損傷的確切原因不清，文中描述僅為推論，治療效果是否為“停用阿司匹林加用氯吡格雷抗血小板，加用新型利尿劑托伐普坦”的作用還需更多相似病例的匯總分析。

1.韓佳.慢性阻塞性肺疾病肺與腎相關(guān)的實質(zhì)研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué).2013.

2.朱金秀,盧喜烈.不同類型房顫對腎功能的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志.2009,38(11):115-116.

3.周利.腎功能不全嚴重程度對慢性心衰患者預(yù)后的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥.2010(34):153-154.

4.甄宇治,鄧彥東,劉坤申.慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的研究進展[J].中國全科醫(yī)學(xué).2012(01):1290-1292.

（2015-10-02收稿）

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A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.01.013

王一(1987-),女,藥師,碩士。E-mail：489634501@qq.com