吳志勇

（貴州省余慶縣人民醫(yī)院，貴州余慶564499）

?論著／高血壓與腦血管病?

及時(shí)行氣管切開(kāi)在顱腦外傷合并腦出血患者中的應(yīng)用價(jià)值

吳志勇

（貴州省余慶縣人民醫(yī)院，貴州余慶564499）

目的 探討及時(shí)行氣管切開(kāi)在顱腦外傷合并腦出血患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2013年1月-2016年1月我院收治的23例顱腦外傷合并腦出血患者的臨床資料，均給予及時(shí)的氣管切開(kāi)術(shù)，觀察術(shù)后病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率及手術(shù)前后神經(jīng)功能沒(méi)功能缺損評(píng)分。結(jié)果 23例患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為13.04%；2例死亡，死亡率為8.70%。手術(shù)前后患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為（37.5±6.1）分和（21.9±5.2）分。結(jié)論 顱腦外傷合并腦出血患者治療中及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，有利于降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善神經(jīng)功能缺損，對(duì)患者的救治具有顯著應(yīng)用價(jià)值。

顱腦外傷；腦出血；氣管切開(kāi)；應(yīng)用價(jià)值

顱腦外傷合并腦出血是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，具有發(fā)病急、病情發(fā)展快等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。由于患者呼吸中樞損傷，常并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，造成腦神經(jīng)缺損。及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵，對(duì)改善通氣、降低死亡率的效果顯著。現(xiàn)將23例顱腦外傷合并腦出血患者及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)的應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月-2016年1月我院收治的23例顱腦外傷合并腦出血患者的臨床資料，所有患者經(jīng)臨床診斷及輔助檢查確診，其中腦出血6例，腦挫裂傷10例，其余7例，均未發(fā)生復(fù)合性損傷及其他臟器損傷。其中男性21例，女性2例；年齡16～83歲，平均（62.3±10.5）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分。

1.2 方 法

23例患者均在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化的基礎(chǔ)上，積極接受原發(fā)病治療，合并實(shí)施去骨瓣減壓、顱內(nèi)血腫清除等手術(shù)治療，但療效均不佳。23例患者入院5～14（6.4±1.2）d后行早期氣管切開(kāi)術(shù)，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)如下：患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒及鋪單，給予局部浸潤(rùn)麻醉。從環(huán)狀軟骨下緣起垂直向下作1cm長(zhǎng)皮膚切口，將氣管插管撤至頂端位于聲帶下。將氣管穿刺針以45°角斜向尾端刺入氣管前壁，直到可抽出大量氣體。把尖端呈J形的導(dǎo)絲及導(dǎo)管插入氣管，以之引導(dǎo)，用直徑逐步增大（12-36Fr）的擴(kuò)張器擴(kuò)張氣管開(kāi)口，直到達(dá)到合適大小。將氣管插管通過(guò)擴(kuò)張器及導(dǎo)絲和導(dǎo)管插入氣管。撤出擴(kuò)張器、導(dǎo)絲及導(dǎo)管，把插管縫于皮膚上。術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)后肺部感染、低氧血癥、高碳酸癥等不良反應(yīng)發(fā)生率，病死率。手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分，共45分，其中輕型缺損：0～15分；中型缺損：16～30分；重型缺損：31～45分。分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用（x±s）表示計(jì)量資料，并應(yīng)用t檢驗(yàn)；采用百分比率表示計(jì)數(shù)資料。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

23例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.04%；2例患者因呼吸衰竭及循壞衰竭而死亡，死亡率為8.70%。手術(shù)前后患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為（37.5±6.1）分和（21.9±5.2）分，治療前后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.7038，P＜0.01）。

3 討論

研究表明[1]，顱腦外傷合并腦出血的病死率較高，約為30%～50%，其主要原因是呼吸系統(tǒng)受到阻礙后不暢通，還會(huì)增加肺部感染的發(fā)生率，給患者的生命造成威脅。顱腦外傷合并腦出血的早期處理中，氣管切開(kāi)術(shù)的功效顯著，原因如下[2]：格拉斯哥昏迷指數(shù)較低的患者，其路腦損傷也較為嚴(yán)重，無(wú)意識(shí)狀態(tài)下不會(huì)咳嗽排痰，增加肺部感染的機(jī)率；病程發(fā)展后期，多數(shù)患者腦水腫加劇，顱內(nèi)壓顯著升高，腦神經(jīng)出現(xiàn)障礙，頻繁嘔吐會(huì)增加肺部誤吸的機(jī)率，就會(huì)造成肺部感染，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生窒息；患者腦神經(jīng)損傷嚴(yán)重，損傷到腦干，就會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭、呼吸暫停等癥狀，不能及時(shí)行氣管切來(lái)就會(huì)出現(xiàn)窒息；顱底骨折患者的腦部會(huì)大出血或腦脊液漏出，不能及時(shí)行氣管切開(kāi)就會(huì)出現(xiàn)誤吸；年齡大、肥胖等患者容易發(fā)生呼吸道梗阻，顯著增加低氧血癥的發(fā)生率。

顱腦外傷合并硬膜下出血，或腦挫裂傷患者，在發(fā)病初期腦水腫和腦出血程度較輕，肺部分泌物還未變多，因此對(duì)患者肺部的影響較小。此時(shí)意識(shí)清醒的患者適合立即進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，患者進(jìn)行手術(shù)的依從性較高，此時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，順利將套管置入患者的氣管內(nèi)，以此促進(jìn)呼吸道分泌物的順利吸出，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)給予患氧氣和呼吸維持，提高生存率。但過(guò)了發(fā)病早期，也就是24h或更長(zhǎng)時(shí)間后，患者的病情不斷加重，由于腦水腫和腦出血量得不到有效控制，一些患者家屬甚至放棄治療，此時(shí)患者接受氣管切開(kāi)術(shù)的依從性較差，影響手術(shù)效果，例如出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等不良反應(yīng)，并顯著增加感染機(jī)會(huì)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重肺部感染，最終呼吸衰竭及循環(huán)衰竭而死。因此，顱腦外傷合并腦出血患者應(yīng)盡早接受氣管切開(kāi)術(shù)，保持呼吸道暢通，減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，使患者得到成功救治，提高生存率。

國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明，在顱腦外傷合并腦出血患者的治療早期行氣管切開(kāi)術(shù)，臨床療效顯著。張洪慶[3]將156例顱腦外傷和腦出血患者分為三組，A組、B組和C組分別于12h內(nèi)、12～24h內(nèi)、24h后行氣管切開(kāi)術(shù)。結(jié)果顯示，A組病死率47.27%，B組病死率59.18%，C組病死率73.08%；A組肺部感染發(fā)生率45.45%，B組肺部感染發(fā)生率55.10%，C組肺部感染發(fā)生率78.85%。研究結(jié)果表明，12h內(nèi)早期行氣管切來(lái)術(shù)的A組臨床病死率、肺部感染、繼發(fā)性路腦損傷的發(fā)生率等均顯著低于B組和C組。由于基層醫(yī)院收治的患者家屬對(duì)早期氣管切開(kāi)不理解，本組患者氣管切開(kāi)均在5～7天后，甚至有些在2周以后進(jìn)行。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相一致，本研究結(jié)果還顯示，23例患者早期行氣管切開(kāi)術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著低于手術(shù)前（P＜0.01），這表明盡早切開(kāi)氣管有利于改善腦細(xì)胞和神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，顱腦外傷合并腦出血患者治療中及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，有利于降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善神經(jīng)功能缺損，對(duì)患者的救治具有顯著應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 傅煌武.顱腦外傷合并腦出血患者行早期氣管切開(kāi)的效果觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2015,27(1):69-70.

［2］ 季麗紅.淺談早期的氣管切開(kāi)術(shù)及護(hù)理干預(yù)在顱腦外傷與腦出血患者臨床救治中的價(jià)值 [J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,13(4): 118-119.

［3］ 張洪慶.早期氣管切開(kāi)治療顱腦外傷和腦出血的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(27):86-87.