參考譯文

第74課 典型心律失常的不典型表現(xiàn)

患者男性，44歲，有著長(zhǎng)期窄QRS波群心動(dòng)過速史及既往左側(cè)壁旁道（LL-AP）消融史，來電生理實(shí)驗(yàn)室重做室上性心動(dòng)過速消融手術(shù)。導(dǎo)管置于冠狀靜脈竇與右心室尖（RVa）。采用3維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)導(dǎo)引。心室期外刺激容易誘發(fā)周長(zhǎng)320ms的長(zhǎng)RP心動(dòng)過速。最早心房激動(dòng)出現(xiàn)在冠狀靜脈竇電極近端（9，10）部位，室房傳導(dǎo)（VA）時(shí)間140ms。心室超速起搏符合V-A-V反應(yīng)，起搏后間期（PPI）-心動(dòng)過速周長(zhǎng)（TCL）=175ms，起搏刺激信號(hào)到心房（SA）時(shí)間-心動(dòng)過速時(shí)VA激動(dòng)時(shí)間為120ms（圖1A）。于圍希氏束不應(yīng)期引入的室性期前收縮不能改變隨后的心房激動(dòng)（圖1B）。竇性心律下，存在生理性房室結(jié)雙徑路，而希氏束旁起搏引起的V-A間期，希氏束奪獲時(shí)較未奪獲時(shí)短52ms（圖2A）。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)判斷心動(dòng)過速的機(jī)制是什么？

呈向心性激動(dòng)的長(zhǎng)RP心動(dòng)過速的鑒別診斷包括不典型的房室結(jié)折返型心動(dòng)過速（AVNRT）、利用間隔旁道逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌托膭?dòng)過速（AVRT）和房性心動(dòng)過速。心室拖帶以及希氏束不應(yīng)期室性期前收縮和希氏束旁起搏的結(jié)果排除了房性心動(dòng)過速，并支持不典型AVNRT而非經(jīng)間隔旁道的AVRT。因此，在右間隔及左間隔和冠狀靜脈竇口實(shí)施慢徑路改良消融術(shù)。射頻消融過程中頻發(fā)加速性交界性心律，然而，心動(dòng)過速仍然可誘發(fā)。這是消融不徹底還是錯(cuò)誤診斷？

隨后誘發(fā)的心動(dòng)過速呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形（LBBB）。LBBB時(shí)的TCL和V-A間期較非LBBB時(shí)長(zhǎng)（圖2B），支持利用左側(cè)AP的AVRT。室上性心動(dòng)過速期間標(biāo)測(cè)最早的逆行心房激動(dòng)符合跨LL-AP傳導(dǎo)。這一傳導(dǎo)發(fā)生在以前LL-AP消融的區(qū)域。我們的局部激動(dòng)時(shí)間標(biāo)測(cè)清晰可見，位于冠狀靜脈竇電極遠(yuǎn)端電極對(duì)與旁道心房插入端之間的二尖瓣環(huán)附近區(qū)域存在延遲激動(dòng)（虛線箭頭及虛線區(qū)域所示），我們推測(cè)這與既往消融手術(shù)后所產(chǎn)生的二尖瓣峽部阻滯有關(guān)。在心動(dòng)過速和竇性心律下都證實(shí)二尖瓣峽部阻滯。室上性心動(dòng)過速下于心房激動(dòng)最早部位單次消融4s內(nèi)中止心動(dòng)過速，及至30min均不能誘發(fā)。術(shù)后1年無復(fù)發(fā)。

討論

該病例強(qiáng)調(diào)，存在二尖瓣環(huán)阻滯時(shí)，LL-AP復(fù)發(fā)具有診斷挑戰(zhàn)性。據(jù)報(bào)道，LL-AP成功消融后復(fù)發(fā)率低至2%～5%。罕見的是經(jīng)LL-AP的傳導(dǎo)在冠狀靜脈竇電極上呈現(xiàn)激動(dòng)順序逆轉(zhuǎn)。解釋這一現(xiàn)象時(shí)最常被人們接受的機(jī)制是存在左心房?jī)?nèi)阻滯，這可意外發(fā)生于LL-AP消融中。這與心房顫動(dòng)或撲動(dòng)消融中特意在二尖瓣環(huán)外側(cè)與左下肺靜脈之間阻斷相似。已報(bào)道的最大系列LL-AP消融患者中，近7%在成功消融AP前發(fā)生該區(qū)域阻滯。當(dāng)產(chǎn)生阻滯后，室上性心動(dòng)過速或RVa起搏下，左心房?jī)?nèi)的激動(dòng)發(fā)生改變，最早出現(xiàn)在冠狀靜脈竇電極近端。由于激動(dòng)跨過阻滯線，冠狀靜脈竇電極上可記錄到雙電位。遺憾的是本病例因靜脈瓣而不能“包繞”阻斷線。冠狀靜脈竇電極激動(dòng)逆轉(zhuǎn)的另一種可能機(jī)制是在LL-AP區(qū)域消融中，左心房與冠狀靜脈竇肌肉系統(tǒng)遠(yuǎn)端之間被阻斷。然而，這只見于特殊情況，即連接冠狀靜脈竇與左心房之間僅有分離的肌肉系統(tǒng)位于冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端（已阻斷）和電極近端。

為避免這種情況下發(fā)生的混淆，應(yīng)銘記以下幾點(diǎn)。首先，對(duì)于既往在此區(qū)域做過消融的，即使RVa起搏或SVT時(shí)缺乏離心性逆?zhèn)?，?yīng)考慮經(jīng)復(fù)發(fā)LL-AP的傳導(dǎo)。其次，右心室拖帶室上性心動(dòng)過速停止后的PPI、對(duì)希氏束不應(yīng)期室性期前收縮的反應(yīng)、希氏束旁起搏測(cè)試基本上與AP傳導(dǎo)特性、到AVN的距離、以及起搏部位到心動(dòng)過速環(huán)路的距離相關(guān)。雖然這些測(cè)試結(jié)果可排除接近AVN的間隔AP，但不能排除LL-AP。當(dāng)VA傳導(dǎo)呈離心性時(shí)，這不成問題，但當(dāng)合并二尖瓣環(huán)阻滯時(shí)，情況就并非如此了。術(shù)者應(yīng)記住這一點(diǎn)，當(dāng)測(cè)試最初的LL-AP消融是否成功時(shí)，應(yīng)避免把不經(jīng)意中造成的二尖瓣環(huán)阻滯解釋為AP成功消除。該病例值得注意的是Coumel’s征的意義，雖然其他表現(xiàn)不能排除LL-AP的存在，而該征具有診斷性。

圖1 A.右心室尖超速起搏心動(dòng)過速拖帶。冠狀靜脈竇中心房激動(dòng)從電極近端到遠(yuǎn)端。右心室起搏停止時(shí)出現(xiàn)V-A-V反應(yīng)。

PPI-TCL=175ms，SA-VA=120ms.B.心動(dòng)過速期間于希氏束不應(yīng)期導(dǎo)入室性期前收縮。心房激動(dòng)時(shí)間無變化。CS.冠狀靜脈竇。

圖2 A.希氏束區(qū)起搏。由于希氏奪獲，第1搏QRS波群是窄的，而第2搏只出現(xiàn)右心室奪獲，由增寬的QRS波群加以證實(shí)。失去希氏奪獲的V-A間期延長(zhǎng)52ms，提示不存在間隔AP。B.心動(dòng)過速周長(zhǎng)和VA間期LBBB時(shí)較窄QRS波群時(shí)延長(zhǎng)，符合Coumel's征陽性。注意冠狀靜脈竇激動(dòng)A與B之間的輕微變化與術(shù)中冠狀靜脈竇電極移動(dòng)有關(guān)。AP.旁道。

圖3 A.心動(dòng)過速時(shí)逆行心房激動(dòng)的局部激動(dòng)時(shí)間標(biāo)測(cè)。最早激動(dòng)出現(xiàn)在二尖瓣環(huán)2點(diǎn)鐘部位（白色）。在局部激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖上延遲傳導(dǎo)或傳導(dǎo)阻滯是顯而易見的（虛線箭頭及虛線區(qū)域所示）。B.心房最早激動(dòng)部位記錄的局部電圖（箭頭指向局部心房電圖）.該部位消融4s內(nèi)消除心動(dòng)過速。

[1]Shauer A,Danon A,Singh S M.An Atypical Presentation of a Typical Arrhythmia[J].Pacing Clin Electrophysiol,2016,39（6）∶612-615.

（童鴻）