覃海飚 鐘遠鳴 張家立 李智斐 韋家鼎 陳勇喜 肖增明

(1 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧市 530003，E-mail：gclzljqhb@163.com；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

臨床創(chuàng)新

后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)后Cage植骨不融合原因分析

覃海飚1鐘遠鳴1張家立1李智斐1韋家鼎1陳勇喜1肖增明2

(1 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧市 530003，E-mail：gclzljqhb@163.com；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

目的 探討施行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合椎間植骨融合術(shù)后Cage植骨不融合的原因及其預防措施。方法 腰椎不穩(wěn)癥患者164例，行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合椎間植骨融合術(shù)。結(jié)果 164例均順利完成手術(shù)，獲隨訪12～18個月，平均15個月。融合成功154例(93.9%)。融合失敗10例(6.1%)，其中單節(jié)段術(shù)后不融合5例，2節(jié)段不融合3例，3節(jié)段不融合2例；Cage向后滑脫7例，向前滑脫3例；未融合有明顯透亮帶無臨床癥狀者4例。末次隨訪時，出現(xiàn)Cage沉降2例，椎間隙高度丟失，同時出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。所有病例均未見椎弓根螺釘松動斷裂發(fā)生。結(jié)論 后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)后Cage植骨不融合是多種因素共同作用而導致，術(shù)前常規(guī)行影像學檢查充分了解脊柱手術(shù)節(jié)段情況，綜合評估，術(shù)中嚴格把握置入方法，減少融合節(jié)段，術(shù)后定期隨訪，可以減少Cage植骨不融合的發(fā)生。

腰椎不穩(wěn)癥；后路椎弓根釘棒系統(tǒng)；椎間植骨融合術(shù)；Cage植骨；不融合；臨床分析

近年來，隨著脊柱內(nèi)固定材料的進步，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)以術(shù)后穩(wěn)定性好、植骨融合率高等優(yōu)點越來越廣泛地被應(yīng)用于脊柱滑脫、脊柱不穩(wěn)等疾病的治療，并取得了良好的臨床療效。但是，其術(shù)后并發(fā)癥不容忽視，其中一個重要并發(fā)癥是Cage植骨不融合引起的Cage移位、下沉等，導致得到恢復的椎間隙及椎間孔高度再次丟失，出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀，進而導致手術(shù)失敗。為減少后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)后Cage植骨不融合引起的并發(fā)癥，本研究回顧性分析2010年9月至2014年3月在我院行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)的腰椎不穩(wěn)癥患者的臨床資料，探討術(shù)后Cage植骨不融合的原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組164例腰椎不穩(wěn)癥患者，其中男61例，女103例，年齡45～77歲，平均65.5歲?；摬课唬篖335例，L4101例，L528例。患者均有不同程度的腰腿痛，其中間歇性跛行70例，下肢感覺障礙56例，肌力減退67例；均行腰椎X線正側(cè)位片、過伸過屈動力位片、左右45°斜位片及CT、MRI檢查；根據(jù)Meyerding滑脫程度分級標準[1]：Ⅰ度滑脫105例，Ⅱ度滑脫45例，Ⅲ度滑脫14例。融合節(jié)段：L3～420例，L4～548例，L5～S143例，L3～4+L4～516例，L4～5+ L5～S122例，L3～4+L4～5+L5～S115例。每個節(jié)段均植入1枚融合器。病程7個月至4年，所有患者均經(jīng)常規(guī)保守治療3個月無效后再行手術(shù)。排除有明確馬尾神經(jīng)損害致大小便失禁者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用椎間融合器后路椎間融合術(shù)加椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)在氣管插管全麻下進行，麻醉好后取俯臥位。C臂X線定位融合節(jié)段，以融合節(jié)段為中心，取腰背部正中切口，切開皮膚、皮下和腰背筋膜，剝離兩側(cè)椎旁肌至橫突，骨膜下剝離，暴露融合椎上關(guān)節(jié)突及上下各一正常椎體的椎板。在融合椎體兩側(cè)正確置入RSS-Ⅲ型椎弓根固定螺釘，預彎并安裝RSS-Ⅲ型連接棒，行融合椎體全椎板或半椎板切除椎管擴大減壓，充分顯露硬脊膜及神經(jīng)根，椎管內(nèi)及神經(jīng)根管徹底減壓。行滑脫或失穩(wěn)椎體復位，完全復位后固定螺帽。神經(jīng)剝離子和神經(jīng)拉鉤牽開硬膜、神經(jīng)根，從小到大置入椎間撐開器并旋轉(zhuǎn)90°以逐步撐開椎間隙，椎間隙需過撐1～2 mm。經(jīng)一側(cè)椎間隙置入鉸刀清理殘余髓核組織和終板軟骨，再使用與預植入融合器相同型號的鉸刀再次清除軟骨終板，清理干凈后椎間隙試模，椎間隙前方1/3咬除椎板碎骨塊填充植骨，再植入1枚合適Cage(所有患者使用鈦合金椎間融合器)，椎弓根釘棒系統(tǒng)行椎間加壓后鎖固，使融合器與上下椎體更緊密嵌合。創(chuàng)面徹底止血，常規(guī)生理鹽水沖洗。常規(guī)留置引流管接負壓引流袋，依次關(guān)閉術(shù)野。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素5～7 d預防感染，并給予20%甘露醇和地塞米松脫水抗炎，低分子肝素預防術(shù)后深靜脈血栓形成等治療。24 h內(nèi)負壓引流量小于50 ml時拔除引流管，拔除引流管后鼓勵患者在床上翻身活動，術(shù)后2周拆線后指導患者戴腰圍保護下床活動。

1.4 臨床隨訪 患者術(shù)后1、3、6、12個月門診隨訪，隨訪時檢查患者神經(jīng)功能及其恢復情況，并行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線及CT檢查，了解內(nèi)固定材料有無松動、斷裂，Cage融合器位置、融合情況。必要時行MRI檢查。

1.5 融合判斷標準 根據(jù)X線片顯示內(nèi)固定材料有無斷裂、松動進行判斷。根據(jù)Shah標準[2]：患者臨床癥狀體征明顯改善，融合節(jié)段過伸過屈位X線片顯示椎體間角度活動域<5°，或在融合器中以及融合器的周圍見有連續(xù)的骨小梁形成則評判為融合成功。臨床癥狀體征無改善，融合器松動或移位，過伸過屈動力位X線片顯示椎體間角度活動域>5°，或超過50%的融合器終板界面出現(xiàn)厚度>2 mm的透亮帶均判為融合失敗。

2 結(jié) 果

164例患者均順利完成手術(shù)，均獲得門診隨訪，隨訪時間為12～18個月，平均15個月。融合成功154例，融合率93.9%(154/164)。融合失敗10例(其中單節(jié)段手術(shù)不融合5例，2節(jié)段手術(shù)不融合3例，3節(jié)段手術(shù)不融合2例)，不融合率6.1%(10/164)；其中Cage向后滑脫7例，向前滑脫3例；未融合有明顯透亮帶無臨床癥狀者4例。末次隨訪時，出現(xiàn)Cage沉降2例，椎間隙高度丟失，同時出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；均未見椎弓根螺釘松動斷裂。見圖1～圖4為單節(jié)段融合，圖5～圖7多節(jié)段融合。

圖1 單節(jié)段融合

a：L4失穩(wěn)；b：L4～5椎間融合術(shù)后1周復查X線；c、d：L4～5椎間融合術(shù)后12個月腰椎過伸過屈位X線片示Cage松動，向后方移位。

圖2 多節(jié)段融合

a：L3～4失穩(wěn)合并L5～S1椎管狹窄；b：L3～4、L4～5、L5～S1椎間融合術(shù)后1周X線；c：術(shù)后9個月復查腰椎X線片示L3～4、L4～5Cage松動，向后方移位。

3 討 論

后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)已經(jīng)成為治療腰椎不穩(wěn)癥、腰椎滑脫等疾病的一種常用的手術(shù)方式，術(shù)后脊柱即刻穩(wěn)定，而且融合率高，通過椎間融合器提升椎間高度來達到椎間孔減壓的效果。然而近年來，關(guān)于椎間不融合引起的融合器松動、移位、沉陷及椎間高度丟失的報道越來越多，越來越受到臨床的重視[3]。

3.1 植骨不融合原因分析 腰椎融合術(shù)后Cage植骨不融合的原因很多，有醫(yī)源性和患者自身原因，我們認為醫(yī)源性原因有以下幾點：(1)Cage型號選擇過小。生物力學研究表明，融合器的大小與融合節(jié)段的初始穩(wěn)定性關(guān)系密切[4]。較小的融合器不能充分撐開椎間隙和恢復腰椎生理前凸，不能令后方小關(guān)節(jié)囊、纖維環(huán)、韌帶恢復張力，達不到“牽張壓縮”原理，也無法達到融合器與終板的最大面積接觸，使融合效率降低，融合器的初始穩(wěn)定性差，容易導致融合器向后脫出。本組由于選擇Cage型號過小而致不融合有5例，其中4例Cage向后方移位，均未進入椎管。(2)Cage放置位置偏后。融合器位置的準確放置能使椎間隙足夠地撐開，并盡量恢復腰椎的前凸，減少Cage向后脫入椎管壓迫硬膜囊和神經(jīng)根可能。本組病例Cage位置距離椎體后緣>3 mm的，術(shù)后Cage未見明顯向后移位趨勢；Cage位置距離椎體后緣越近，其向后移位可能性越大。本組有15例Cage位置距離椎體后緣<3 mm，術(shù)后出現(xiàn)明顯向后移位4例，囑患者臥床制動3個月后，植骨融合，未見Cage繼續(xù)移位。(3)術(shù)中髓核組織、終板軟骨清理不干凈，致髓核、終板軟骨殘留過多。椎間隙清理不干凈，不僅影響Cage的置入，也影響和阻擋植骨的骨性融合。(4)手術(shù)時破壞了脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如椎板、關(guān)節(jié)突和韌帶等，導致術(shù)后脊柱穩(wěn)定性下降，尤其是屈曲穩(wěn)定性降低，以至融合器松動向后脫出，致融合失敗。Panjabi等[5]研究表明棘上、棘間韌帶和黃韌帶在屈曲狀態(tài)下對維持脊柱穩(wěn)定性起主要作用，并將后方韌帶復合體稱為“內(nèi)源性的韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)”。本組病例全椎板切除Cage移位8例，半椎板切除Cage移位2例，說明脊柱后方結(jié)構(gòu)對脊柱穩(wěn)定性和Cage植骨融合非常重要。(5)融合固定節(jié)段過多，內(nèi)固定強度不足，應(yīng)力遮擋。椎弓根釘棒系統(tǒng)能明顯提高脊柱的穩(wěn)定性和椎間融合率，但當固定融合節(jié)段過多時，由于軸向加壓不足、張力過大和剪力等原因，椎間融合率明顯下降[6]。Cage植骨不融合患者自身因素有高齡、骨質(zhì)疏松、合并內(nèi)科病及依從性差等；本組有1例不融合患者因過早彎腰和劇烈活動，出現(xiàn)腰痛癥狀時來院，拍片發(fā)現(xiàn)椎間融合器松動移位，囑其臥床休息減少活動后正常愈合。

3.2 Cage沉陷原因 融合器的使用提高了椎間融合術(shù)的融合率以及臨床療效，但是晚期存在融合器沉降等并發(fā)癥。Cage沉陷主要由于骨性終板的破壞和椎體骨質(zhì)疏松，致其抗壓能力下降[7]。椎體終板在維持脊柱生物力學穩(wěn)定等方面具有重要的作用和意義。在椎間融合術(shù)中，對其處理方法目前尚存在分歧[8]，比較一致的意見是保留終板的骨性部分，避免刮除軟骨時損傷終板骨性部分而使其強度下降導致術(shù)后融合器沉陷。本組發(fā)生融合器沉降5例，術(shù)前腰椎QCT(<80 mg/cm3)均明確診斷為骨質(zhì)疏松，年齡均大于65歲，可見骨密度在椎間融合中的重要性，腰椎間融合術(shù)患者，由于疼痛限制了日?；顒?，更容易發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，骨密度作為引起融合器下沉的高危因素，所以監(jiān)測骨密度值得關(guān)注。

3.3 預防Cage植骨不融合的措施 由于Cage植骨不融合引起Cage移位、下沉等而導致恢復的椎間隙及椎間孔高度再次丟失，重新出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀，進而導致手術(shù)失敗。再次手術(shù)翻修異常棘手，也給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔和身體打擊。因此，減少Cage植骨不融合引起的并發(fā)癥越來越引起臨床重視。我們認為采取以下措施可減少Cage植骨不融合的發(fā)生：(1)徹底清理椎間盤髓核組織，刮除終板軟骨至少許滲血為止；避免終板刮除過多使其強度下降而致術(shù)后Cage沉陷。(2)選擇大小合適的Cage。合適的Cage能撐開椎間隙1～2 mm，過度撐開將使硬脊膜和神經(jīng)根張力過大，引起術(shù)后腰腿痛。(3)Cage放置位置合適。Cage應(yīng)該置于距離椎體后緣≥3 mm，位置偏后將導致椎間撐開不夠，難以恢復腰椎前凸角，也容易引起術(shù)后Cage向后移位。(4)減少脊柱后方結(jié)構(gòu)如椎板、棘突、韌帶等的破壞，保證后方內(nèi)源性韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)。(5)減少融合固定節(jié)段，正確置釘，減少剪力對Cage的影響。(6)置入Cage前，在目標椎間隙前1/3填塞自體碎骨，可確保椎間形成骨性融合。(7)術(shù)前綜合評估患者內(nèi)科病、骨質(zhì)疏松情況，選擇合適的手術(shù)方案。(8)對于依從性差的患者，反復告知其術(shù)后注意事項和定期隨訪，以減少Cage移位的發(fā)生。

總之，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)后Cage植骨不融合是多種因素的共同作用而導致，術(shù)前常規(guī)行影像學檢查充分了解脊柱手術(shù)節(jié)段情況，綜合評估，術(shù)中嚴格把握置入方法，減少融合節(jié)段，術(shù)后定期隨訪，可以減少Cage植骨不融合的發(fā)生。

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覃海飚(1972～)，男，碩士，副主任醫(yī)師、副教授，研究方向：脊柱、骨關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷疾病。

鐘遠鳴(1963～)，男，碩士，主任醫(yī)師、教授，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷疾病，E-mail：478844174@qq.com。

R 681.5

A

0253-4304(2016)09-1306-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.35

2016-04-06

2016-06-29)