蘇 東 黃 瑋 余永佳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021，E-mail：1071658373@qq.com)

臨床創(chuàng)新

開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析

蘇 東1黃 瑋1余永佳1

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021，E-mail：1071658373@qq.com)

目的 探討開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防提供臨床指導(dǎo)。方法 開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染患者60例(觀察組)，開顱術(shù)后未合并肺部感染患者65例(對(duì)照組)，分析術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 多因素logistic非條件回歸分析結(jié)果顯示：年齡增加、術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)低、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)高、術(shù)中輸血、二次手術(shù)、氣管切開、術(shù)后預(yù)防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術(shù)后白蛋白水平下降、術(shù)前高血糖均為開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 年齡增加、術(shù)后GCS得分低、ASA評(píng)級(jí)高、術(shù)中輸血、二次手術(shù)、氣管切開、術(shù)后預(yù)防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術(shù)后白蛋白水平下降、術(shù)前高血糖是開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

肺部感染；神經(jīng)外科；危險(xiǎn)因素；開顱手術(shù)；logistic回歸分析；術(shù)后

神經(jīng)外科住院患者暴露在很多導(dǎo)致院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素中，術(shù)后肺部感染是其最常見的院內(nèi)感染之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者的住院期間費(fèi)用[1-2]。大多數(shù)術(shù)后肺部感染患者經(jīng)有效抗生素治療后治愈，但若發(fā)展至重癥肺炎，往往預(yù)后不佳，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。故需對(duì)神經(jīng)外科開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的高危因素進(jìn)行分析。本文就神經(jīng)外科開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為其早期診斷、治療和預(yù)防提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2015年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院，因各種原因行開顱手術(shù)后并發(fā)肺部感染患者60例為觀察組，均經(jīng)痰培養(yǎng)細(xì)菌為陽性。同期用Excel軟件隨機(jī)選擇65例開顱術(shù)后未并發(fā)肺部感染患者作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)原因包括顱腦腫瘤、腦血管病腦出血、顱骨缺損修補(bǔ)、顱腦損傷、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等；(2)痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有肺部感染、上呼吸道感染者；(2)術(shù)后7 d內(nèi)死亡或因某種原因出院的患者。

1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下述兩條之一即可診斷。(1)出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部有濕啰音，并有下列情況之一：① 發(fā)熱；② 白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高；③ X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。(2)慢性氣道疾病患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。

病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述6條之一即可診斷：(1)經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。(2)痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml。(3)血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。(4)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥105cfu/ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗分離到病原菌數(shù)≥104cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷、防污染支氣管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/ml。(5)痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體。(6)免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)[3]。

1.3 方法 回顧性分析觀察組與對(duì)照組的各種臨床指標(biāo)與開顱術(shù)后肺部感染的關(guān)系，了解開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的高危因素。評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)包括：性別、年齡、術(shù)后嘔吐、術(shù)后氣管切開、術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)、術(shù)后應(yīng)用激素、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素時(shí)間大于48 h、吸煙史、ASA評(píng)級(jí)、術(shù)后白蛋白水平、腦疝、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、術(shù)前高血糖、非計(jì)劃再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；采用多因素logistic非條件回歸分析術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 選取14個(gè)與術(shù)后并發(fā)肺部感染相關(guān)的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：年齡、術(shù)后GCS得分、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)級(jí)、術(shù)中輸血、二次手術(shù)、氣管切開、術(shù)后預(yù)防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術(shù)后白蛋白水平低、術(shù)后并發(fā)腦疝、術(shù)前高血糖是開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 顱腦術(shù)后并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素分析

2.2 多因素logistic回歸分析 將術(shù)后并發(fā)肺部感染為因變量，表1內(nèi)單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、術(shù)后GCS得分、術(shù)后ASA評(píng)級(jí)、術(shù)中輸血、二次手術(shù)、氣管切開、術(shù)后預(yù)防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術(shù)后白蛋白水平低、術(shù)后并發(fā)腦疝、術(shù)前高血糖為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic非條件回歸分析。結(jié)果顯示：年齡、術(shù)后GCS得分、ASA評(píng)級(jí)、術(shù)中輸血、二次手術(shù)、氣管切開、術(shù)后預(yù)防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術(shù)后白蛋白水平、術(shù)前高血糖為開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 預(yù)測(cè)開顱手術(shù)術(shù)后并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素的邏輯回歸分析模型

2.3 痰培養(yǎng)結(jié)果 60例肺部感染患者的痰培養(yǎng)結(jié)果為：革蘭陰性菌感染47例，其中銅綠假單胞菌最多為18例，大腸埃希菌8例，肺炎克雷白桿菌7例，鮑曼不動(dòng)桿菌6例，陰溝腸桿菌4例，嗜水氣單胞菌1例，奇異變形桿菌1例，嗜麥芽窄食單胞菌1例，產(chǎn)酸克雷伯菌1例；革蘭陽性菌3例，其中金黃色葡萄球菌2例，溶血葡萄球菌1例；真菌10例，其中白色念珠菌8例，熱帶鏈珠菌2例。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，年齡增加、術(shù)后GCS得分、ASA評(píng)級(jí)、術(shù)中輸血、二次手術(shù)、氣管切開、術(shù)后預(yù)防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術(shù)后白蛋白水平下降、術(shù)前高血糖均為開顱手術(shù)后并發(fā)肺部感染的高危因素(P<0.05)。開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染痰培養(yǎng)細(xì)菌結(jié)果以革蘭陰性菌為主，其中以銅綠假單胞菌感染為主，提示我院開顱術(shù)后肺部感染治療的經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)以抗革蘭陰性菌為主，其抗菌譜至少包含銅綠假單胞菌才可能達(dá)到理想抗感染效果。

危險(xiǎn)因素分析：(1)術(shù)后ASA評(píng)級(jí)：有研究表明，患者ASA評(píng)級(jí)越高，術(shù)后并發(fā)肺部感染概率越高[4]，因此，應(yīng)該將ASA評(píng)級(jí)大于2級(jí)的手術(shù)患者列為醫(yī)院肺部感染管理的重點(diǎn)人群。(2)氣管切開、吸煙：本研究結(jié)果顯示，觀察組氣管切開率、吸煙率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后氣管切開是術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，術(shù)后氣管切開患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的概率是術(shù)后不行氣管切開患者的18.234倍。表明術(shù)后行氣管切開者，發(fā)生肺部感染的概率明顯升高。吸煙患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的概率是不吸煙患者的3.84倍。氣管切開屬于一種侵入性操作，和吸煙一樣損傷組織黏膜、皮膚，破壞了機(jī)體正常防御屏障，外界空氣直接吸入氣道進(jìn)入肺內(nèi)，氣道黏膜容易干燥，影響纖毛運(yùn)動(dòng)并阻礙分泌物排出，導(dǎo)致某些條件致病菌被帶入患者體內(nèi)或正常菌群異位定值，而且隨著導(dǎo)管保留時(shí)間的延長(zhǎng)，感染的概率增大[5]。術(shù)前禁煙、加強(qiáng)宣教、術(shù)后加強(qiáng)霧化、吸痰等處理，有助于減少肺部感染率。(3)年齡因素及基礎(chǔ)疾?。罕狙芯匡@示年齡增加、術(shù)前高血糖、術(shù)后低白蛋白水平是術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)?；颊吣挲g越大，術(shù)后并發(fā)肺部感染的概率越高，這可能是由于老年人肺結(jié)構(gòu)和功能的蛻變，肺順應(yīng)性下降，痰不易排出，并且免疫功能下降，合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，全身狀況差引起的[6]。(4)術(shù)前高血糖、術(shù)后白蛋白低：術(shù)前高血糖患者術(shù)后肺部感染的概率高；高血糖增加機(jī)體的分解代謝，造成負(fù)氮平衡，組織蛋白合成障礙，增加感染機(jī)會(huì)，使組織愈合能力差[7]。術(shù)后白蛋白水平低，合成蛋白質(zhì)缺乏，抗體抵抗病原菌的能力低。提示術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備，控制好血糖，術(shù)后根據(jù)患者白蛋白水平適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白。(5)術(shù)后GCS得分：本研究表明，術(shù)后GCS得分為術(shù)后肺部感染的保護(hù)性因素，術(shù)后GCS得分越低，術(shù)后并發(fā)肺部感染的概率越高。術(shù)后GCS得分越低，表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重，患者的咳嗽反射，吞咽反射越弱，嚴(yán)重者甚至消失，患者因嘔吐誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎。(6)抗生素使用時(shí)間、術(shù)中輸血：術(shù)后預(yù)防性抗生素使用時(shí)間超過48h，并發(fā)肺部感染的概率高?？咕幬锏牟缓侠硎褂每蓪?dǎo)致菌群失調(diào)，耐藥菌和二重感染的發(fā)生，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中輸血是術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，圍術(shù)期輸入異體血，術(shù)后并發(fā)感染的概率是輸入自體血或者不輸血患者的7～10倍[8]。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血，減少出血量，減少異體血的輸入。(7)二次手術(shù)：本研究表明，二次或者多次手術(shù)是術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。二次手術(shù)往往因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)或者非術(shù)區(qū)出血或腦疝等，患者一般情況差，GCS得分低，這些均是術(shù)后并發(fā)肺部感染的高危因素。

總之，開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的原因可有某一種因素，也可有多種因素。年齡增加、術(shù)后GCS得分低、ASA評(píng)級(jí)高、術(shù)中輸血、二次手術(shù)、氣管切開、術(shù)后預(yù)防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術(shù)后白蛋白水平低、術(shù)前高血糖是開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于年齡大、有吸煙史、術(shù)前高血糖、術(shù)后低蛋白血癥、ASA評(píng)級(jí)高、術(shù)后GCS得分低的患者，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，減少開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的概率。

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蘇東(1990～)，男，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：顱內(nèi)感染。

黃瑋(1961～)，男 ，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：顱內(nèi)感染、腦血管病及顱底腫瘤，E-mail：13878801974@163.com。

R 651.1

A

0253-4304(2016)06-0856-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.30

2016-02-06

2016-05-02)