師 昉 李福亮 呂澤平

(國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療科，北京市 100176，E-mail：shifangcums@163.com)

論著·臨床研究

臺階訓(xùn)練提高腦卒中患者患肢動態(tài)負(fù)重及步行能力的效果▲

師 昉 李福亮 呂澤平

(國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療科，北京市 100176，E-mail：shifangcums@163.com)

目的 探討臺階訓(xùn)練提高腦卒中患者患肢動態(tài)負(fù)重及步行能力的效果。方法 將腦卒中患者60例按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，各30例。對照組進行常規(guī)訓(xùn)練，即靜態(tài)患側(cè)單足負(fù)重；實驗組同時進行常規(guī)訓(xùn)練和臺階訓(xùn)練。于訓(xùn)練前、訓(xùn)練4周后采用步態(tài)分析系統(tǒng)計算患側(cè)單足負(fù)重時間、健側(cè)步長、步速、步頻。結(jié)果 訓(xùn)練前兩組患側(cè)單足負(fù)重時間、健側(cè)步長、步速、步頻比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。訓(xùn)練4周后兩組患側(cè)單足負(fù)重時間、健側(cè)步長、步速均較訓(xùn)練前明顯增加(P<0.05)，步頻均明顯低于訓(xùn)練前(P<0.05)。訓(xùn)練4周后實驗組患側(cè)單足負(fù)重時間、健側(cè)步長、步速均明顯長于或高于對照組(P<0.05)，步頻明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 臺階訓(xùn)練可以提高腦卒中患者患側(cè)動態(tài)負(fù)重能力及步行能力。

腦卒中；臺階訓(xùn)練；動態(tài)負(fù)重；步行

腦卒中最主要的特征是患側(cè)負(fù)重困難。因患側(cè)負(fù)重是穩(wěn)定步行的前提條件，所以改善患側(cè)負(fù)重能力是腦卒中康復(fù)最重要的目標(biāo)之一[1]。目前相關(guān)文獻報告了下肢大強度訓(xùn)練對卒中患者運動功能的影響[2]，也有較多關(guān)于視覺反饋聯(lián)合理念訓(xùn)練對腦卒中患者對稱負(fù)重訓(xùn)練影響的研究[3]。這些訓(xùn)練都旨在增加患者的靜態(tài)負(fù)重能力，卻忽略了動態(tài)負(fù)重的重要性。這導(dǎo)致患者在掌握了靜態(tài)負(fù)重之后，不會直接應(yīng)用到步行中，大大延長了患者的康復(fù)時間，增加了康復(fù)費用。對此，本文探討臺階訓(xùn)練對提高腦卒中患者患肢動態(tài)負(fù)重能力及行走能力的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1～6月我院收治腦卒中患者60例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，各30例。腦卒中的診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時間≥3個月，Brunnstrom運動功能分期[5]均為5級；(2)患側(cè)負(fù)重明顯差，但能在安全平坦的道路上不用輔具行走；(3)無認(rèn)知障礙；(4)簽訂知情同意書；(5)無癲癇病和精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺、肝、脾、腎等重大臟器疾病者；(2)有癲癇病和精神病史者；(3)有重大手術(shù)史者。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 訓(xùn)練方法 兩組患者均訓(xùn)練60 min/d，5 d/周。對照組進行4周的常規(guī)訓(xùn)練，即靜態(tài)患側(cè)單足負(fù)重：患者靜止站立，健足放于體前的高物上，患側(cè)下肢單獨負(fù)重。實驗組同時進行常規(guī)訓(xùn)練和臺階訓(xùn)練，各30 min。臺階訓(xùn)練：患者站于臺階前，患足負(fù)重，健足向上登臺階，每登一層臺階，都要求患者將重心轉(zhuǎn)移至健足上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，患足跖屈蹬地，來模擬行走中的邁步。

1.3 觀察指標(biāo) 于訓(xùn)練前、訓(xùn)練4周采用由步態(tài)分析系統(tǒng)記錄患者在自然狀態(tài)下的行走姿勢[6]，行走時治療師和家屬均不能講話，以免影響測試的準(zhǔn)確性。根據(jù)獲得的數(shù)據(jù)由步態(tài)分析系統(tǒng)計算出患側(cè)單足支撐時間、健側(cè)步長、步速、步頻[7]。步態(tài)分析系統(tǒng)(型號Oqus 100)為瑞典Qualisys公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

訓(xùn)練前兩組患側(cè)單足負(fù)重時間、健側(cè)步長、步速、步頻比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。訓(xùn)練4周后兩組患側(cè)單足負(fù)重時間、健側(cè)步長、步速均較訓(xùn)練前明顯增加(P<0.05)，步頻均明顯低于訓(xùn)練前(P<0.05)。訓(xùn)練4周后實驗組患側(cè)單足負(fù)重時間、健側(cè)步長、步速均明顯長于或高于對照組(P<0.05)，步頻明顯低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組訓(xùn)練前后各指標(biāo)比較(x±s)

續(xù)表2

3 討 論

本文主要討論了臺階訓(xùn)練對腦卒中患者患側(cè)動態(tài)負(fù)重及行走的影響，進而用患側(cè)單足支撐時間、步長、步速、步頻等步態(tài)參數(shù)來證明動態(tài)負(fù)重及步行能力的提高。此外，腦卒中患者患腿支撐健腿邁步時，經(jīng)常出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展不充分，軀干屈曲的現(xiàn)象，導(dǎo)致健側(cè)步長縮短，影響步態(tài)、步速及步行能力，常規(guī)訓(xùn)練方法沒有對此進行糾正。本實驗中的訓(xùn)練方法，練習(xí)了下肢各個關(guān)節(jié)在步行時所需的各個角度的負(fù)重，和行走中的要求吻合。此外，由于每上一層臺階都要求患者把重心轉(zhuǎn)移到健側(cè)腿上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈蹬地，做向前邁步的動作，所以可快速提高患肢動態(tài)負(fù)重能力，改善步行中的髖關(guān)節(jié)伸展不充分現(xiàn)象，進而提高步行能力。本文結(jié)果顯示，訓(xùn)練4周后實驗組患側(cè)單足負(fù)重時間、健側(cè)步長、步速均明顯長于或高于對照組(P<0.05)，說明實驗組訓(xùn)練方法可明顯提高患肢動態(tài)負(fù)重能力。

腦卒中后患側(cè)肢體負(fù)重差的原因可能有：肌無力和姿勢控制不好導(dǎo)致患側(cè)下肢負(fù)重減少和站姿失衡[8]；腦卒中患者剛開始由于存在偏癱，可能不能或不愿承受身體重量造成的壓力，而隨著麻痹的下肢運動神經(jīng)功能逐漸改善，病情已經(jīng)穩(wěn)定，但患者同樣表現(xiàn)為不愿忍受負(fù)重和站姿失衡。針對前者，本研究中的訓(xùn)練方法可以有效促進患側(cè)下肢肌力的恢復(fù)，以及患者對髖膝踝關(guān)節(jié)的控制，從而提高患側(cè)下肢動態(tài)負(fù)重能力。腦卒中患者肌力減弱時，輕者會造成患側(cè)不能或不敢負(fù)重、站姿不對稱、在站立相末期無蹬離動作、行走中伸髖不充分等，影響站立及行走，而重者無法站立。因此，對腦卒中患者進行肌力訓(xùn)練至關(guān)重要。盡管傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，對腦卒中患者進行抗阻訓(xùn)練會加重肢體痙攣，但已有研究證明腦卒中患者適量進行抗阻訓(xùn)練會出現(xiàn)正面效應(yīng)。這說明高強度的活動，包括抗阻訓(xùn)練，可以成為腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分[7]。

此外相關(guān)肌肉只有在正確的時相進行有力地收縮才能保證步行順利進行。健康人群中，在步態(tài)周期的站立相期間，踝關(guān)節(jié)運動對于重心前移，以及促進足跟、踝及前腳掌擺動是非常重要的。踝關(guān)節(jié)運動中的跖屈對于步態(tài)來說尤其重要，因為它在蹬離期完成了大部分的工作。在卒中患者中，跖屈的時間及力量與步速密切相關(guān)[9]?？傊?，偏癱患者行走中伸髖不充分，股四頭肌無力，小腿三頭肌的推動能力下降，最終導(dǎo)致行走能力下降[10]。本研究要求患者每上一層臺階，都要進行重心向健側(cè)腿轉(zhuǎn)移，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈蹬地，這可讓患者體會及學(xué)習(xí)站立相末期足跖屈蹬地的感覺，增加跖屈的力量。

對腦卒中患者而言，運動障礙存在的同時，常伴有下肢感覺障礙。淺、深感覺障礙時，一些反射的傳入部分出現(xiàn)問題，無法形成有效的反射、反應(yīng)。感知位置覺、運動覺和力量覺的本體感覺障礙直接導(dǎo)致對定位、運動方向、力量大小的感知困難，缺乏及時的信息傳入，無法及時調(diào)整、修正運動。因此輕觸覺及本體感覺受損患者，步行速度慢于健康人。有實驗證明下肢感覺功能改善有助于提高偏癱患者的步行速度[10]，且加強患者的肌肉力量訓(xùn)練，可以訓(xùn)練本體感覺感受器的適應(yīng)性[11]。因此，本研究所采用的方法可以通過加強患者患側(cè)下肢肌肉力量，從而可以改善患者患側(cè)下肢的本體感覺。

綜上所述，本研究中的訓(xùn)練方法可以明顯提高患側(cè)下肢動態(tài)負(fù)重能力?；紓?cè)下肢動態(tài)負(fù)重能力提高后，患側(cè)單足負(fù)重時間即可延長，從而使健側(cè)下肢有充分的時間向前邁出，從而使健側(cè)步長明顯增加，繼而提高步行速度。本研究中訓(xùn)練前后步頻沒有顯著變化，提示步速是隨著步長的增加而增加。

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Effect of step training on dynamic weight-bearing of affected extremity and walking ability in patients with cerebral apoplexy

SHIFang,LIFu-liang,LYUZeng-ping

(DepartmentofRehabilitation,AffiliatedRehabilitationHospitalofNationalResearchCenterforRehabilitationTechnicalAids,Beijing100176,China)

Objective To explore the effect of step training on dynamic weight-bearing of affected extremity and walking ability in patients with cerebral apoplexy.Methods Sixty patients with cerebral apoplexy were divided into control group and experimental group using random number table,with 30 cases in each group.The control group received static weight-bearing of single affected foot for the routine training,and the experimental group received routine training and step training.Before the training and after 4 weeks of the training,the weight-bearing time of single affected foot,the step length of the unaffected extremity,velocity and speed cadence were calculated using a gait analysis system.Results There was no statistical difference in the weight-bearing time of single affected foot,the step length of the unaffected extremity,velocity or speed cadence between two groups before the training(P>0.05).After 4 weeks of the training,the weight-bearing time of single affected foot,the step length of the unaffected extremity,and velocity increased significantly in both groups(P<0.05),and the speed cadence decreased significantly compared to the data before the training(P<0.05).Compared to the control group,the experimental group obtained significantly longer weight-bearing time of single affected foot,more step length of the unaffected extremity,higher velocity and less speed cadence after 4 weeks of the training(P<0.05).Conclusion Step training can improve the capacity of dynamic weight-bearing of affected extremity and walking in patients with cerebral apoplexy.

Cerebral apoplexy,Step training,Dynamic weight-bearing,Walking

國家科技支撐計劃課題(2015BAI06B02)

師昉(1984～)，男，碩士，主管治療師，研究方向：神經(jīng)生理學(xué)療法和康復(fù)輔助技術(shù)。

呂澤平(1962～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)康復(fù)和老年康復(fù)，E-mail：lvzeping@163.com。

R 493

A

0253-4304(2016)03-0321-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.07

2015-10-21

2016-01-18)