閆存禮 夏秀林 侯林都 羅 歡

(陜西省寶雞市婦幼保健院乳腺科，寶雞市 721200，E-mail：617322368@qq.com)

臨床創(chuàng)新

環(huán)乳暈切口行乳腺纖維腺瘤切除術(shù)的效果觀察

閆存禮 夏秀林 侯林都 羅 歡

(陜西省寶雞市婦幼保健院乳腺科，寶雞市 721200，E-mail：617322368@qq.com)

目的 觀察環(huán)乳暈切口行乳腺纖維腺瘤(FA)切除術(shù)的臨床效果。方法 FA患者158例，按隨機數(shù)字表法分為環(huán)乳暈切口手術(shù)(PI組)和經(jīng)腫瘤表面的放射狀切口手術(shù)(OI組)，每組79例。對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、早期并發(fā)癥和術(shù)后6個月時瘢痕長度、乳頭感覺喪失情況、瘢痕愈合評級、患者對瘢痕美容的滿意度。結(jié)果 PI組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯多于OI組(P<0.05)，瘢痕長度明顯長于OI組(P<0.05)，乳頭感覺喪失率明顯高于OI組(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率、瘢痕愈合評級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但PI組瘢痕美容滿意度明顯優(yōu)于OI組(P<0.05)。結(jié)論 環(huán)乳暈切口具有明顯優(yōu)越的美容效果，且不會明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)中應(yīng)注意保護乳頭乳暈感覺。

乳腺纖維腺瘤；乳暈切口；環(huán)乳暈切口；美容；腫瘤切除術(shù)

乳腺纖維腺瘤(fibroadenoma，F(xiàn)A)是由間質(zhì)組織和上皮組織組成良性腫瘤，為臨床常見病，是30歲以下女性最常見的乳腺腫瘤[1]。臨床上，有部分FA直徑較大，患者需要手術(shù)切除[2]。目前FA手術(shù)入路主要有兩種，最常見的手術(shù)入路是經(jīng)腫瘤表面的放射狀切口(overlying incision，OI)，該方法的優(yōu)勢在于簡便、快捷、直觀，但術(shù)后會遺留較為明顯的瘢痕，多數(shù)患者對此非常敏感，尤其是年輕女性。另一種手術(shù)入路是環(huán)乳暈切口(periareolar incision，PI)，該方式的優(yōu)勢在于瘢痕會被乳暈掩蓋，美容效果明顯優(yōu)于OI。不過，如果FA距離乳暈邊緣較遠，或者乳暈太小不能完全掩蓋切口，則PI不可行。此外，當(dāng)FA距離乳暈邊緣2～5 cm時，需要從乳暈切口解剖至腫瘤所在位置，而這個過程則有可能損傷皮膚。因此，采用PI入路需要有選擇性的實施，并謹慎操作[3-5]。目前已有文獻比較兩種入路的優(yōu)劣，但是尚缺乏有力的前瞻性研究證據(jù)。本文比較經(jīng)PI與OI行FA切除的技術(shù)難點、并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年5月至2015年6月在我科診斷為乳腺纖維瘤、欲行手術(shù)治療的患者158例，年齡12～51歲，平均34.0歲。隨訪時間8～16個月，中位隨訪時間12個月。按隨機數(shù)字表法分為PI組79例(98枚FA)和OI組79例(102枚FA)。PI組多發(fā)FA 10例，其中5例為雙側(cè)纖維腺瘤，2例纖維腺瘤患者為青少年(12～20歲)。OI組多發(fā)FA 12例，其中9例為雙側(cè)纖維腺瘤，4例纖維腺瘤患者為青少年(12～20歲)。腫瘤平均直徑2.5 cm，病理結(jié)果均證實為FA。兩組患者的年齡、乳暈直徑、腫瘤直徑、乳暈邊緣距腫塊距離等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準：(1)乳暈直徑>3.0 cm；(2)腫瘤邊緣與乳暈邊緣最近距離≤5.0 cm；(3)腫瘤直徑≤3.0 cm。排除標準：(1)腫瘤最大直徑>5.0 cm；(2)乳暈直徑≤3.0 cm；(3)腫瘤邊緣與乳暈最近距離>5.0 cm；(4)懷疑惡性可能；(5)查體未觸及病變位置。

1.3 手術(shù)指征 (1)年齡>35歲；(2)腫塊直徑6個月內(nèi)增大≥20%；(3)患者主訴癥狀為疼痛、不適、乳房外形改變等；(4)年齡<20歲，可能是青少年型纖維腺瘤；(5)因長期規(guī)律隨訪或無法規(guī)律隨訪造成心理、精神失調(diào)的患者。凡是符合上述條件之一的，經(jīng)物理診斷、乳腺B超或乳腺鉬靶檢查證實為FA的女性患者，認為具備手術(shù)指征。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 PI組：患者取仰臥位，上肢外展90度，取距腫瘤最近的乳暈邊緣為切口，標記切口，局部麻醉。電刀切開皮下組織，皮膚拉鉤暴露后將腫瘤推拉至表皮，在皮下脂肪與乳房腺體之間的平面分離解剖，并向腫塊位置分離組織。經(jīng)觸診再次確認腫塊位置后，放射狀向腫塊位置解剖腺體組織至合適深度。暴露腫塊后，提升皮緣，用手術(shù)鉗抓取腫塊周圍少許組織幫助暴露腫塊。切除腫塊，細致止血，逐層關(guān)閉，縫合切口(真皮層采用4-0可吸收縫合線連續(xù)皮內(nèi)縫合，兩端不打結(jié)和包埋，以便拆線避免皮膚刺激，縫合后彈力膠加強固定，切口表面墊覆紗布后貼敷貼)。若手術(shù)過程有皮下隧道或手術(shù)部位在胸壁前，則術(shù)后給予加壓包扎。

1.4.2 OI組：OI與PI的不同主要是手術(shù)部位的選擇。OI組采用病灶表面的放射狀切口，皮膚切開后，用電刀分離皮下組織直達腫塊并切除，具體切除操作過程同PI組。

1.5 評估標準 瘢痕的評估時間為術(shù)后6個月。瘢痕評估指標包括：瘢痕寬度、隆起高度、色差范圍(詳見表1)。按照瘢痕評分將瘢痕外觀分為4級：1級(極好，3～4分)，2級(5～7分)，3級(8～10分)至4級(極差，11～12分)。通過患者自我評價對瘢痕外觀滿意度進行評價：1=極好，2=好，3=一般，4=極差。乳頭乳暈感覺情況由患者告知醫(yī)生(1=感覺完好，2=感覺喪失)。

表1 FA切除術(shù)后瘢痕評估標準

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、乳頭感覺喪失率比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，均無死亡病例。PI組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯多于OI組(P<0.05)，瘢痕長度明顯長于OI組(P<0.05)，乳頭感覺喪失率明顯高于OI組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、乳頭感覺喪失率、并發(fā)癥比較

2.2 兩組瘢痕愈合評級比較 兩組患者的瘢痕均未行二次手術(shù)修復(fù)。PI組有4例患者瘢痕明顯(4級)，OI組有10例瘢痕明顯。兩組瘢痕愈合評級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.986，P=0.106)。見表3。

表3 兩組瘢痕愈合評級比較(n，%)

2.3 兩組瘢痕美容滿意度比較 PI組瘢痕美容滿意度明顯優(yōu)于OI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=6.669，P=0.004)。

表4 兩組瘢痕美容滿意度比較(n，%)

2.4 并發(fā)癥 兩組術(shù)中均無相關(guān)急性并發(fā)癥，PI組早期并發(fā)癥主要為切口疼痛1例、皮緣內(nèi)翻2例、血腫形成4例，OI組分別為0例、0例、2例。兩組均無乳腺炎或切口并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

PI最早是由Dufourmentel在1928年提出的。因其明顯的美容優(yōu)勢，PI被廣泛應(yīng)用于男性乳腺發(fā)育患者和乳腺增大患者[6-9]。后來，一些外科醫(yī)師將PI作為乳腺腫瘤入路的一種。青少年纖維腺瘤患者在行PI切除腫瘤后，對切口的美容效果非常滿意[10]。目前，多數(shù)外科醫(yī)師也建議盡可能采用半PI或者乳暈旁切口。

本文結(jié)果顯示，PI組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯多于OI組(P<0.05)。在皮下脂肪與腺體組織之間的血管平面進行水平解剖能夠顯著減少出血。同時，也能在縫合之前進行細致止血，以減少出血和血腫形成。皮緣內(nèi)翻常見原因是術(shù)中過度牽引，而內(nèi)翻的皮緣很難修復(fù)。皮緣周圍持續(xù)存在的黑點可能預(yù)示該處靜脈回流不暢或者動脈血供不良，因此，必須降低切口緊張度。皮緣部位應(yīng)盡量保留皮膚和皮下脂肪，有利于預(yù)防皮緣壞死和內(nèi)翻發(fā)生。

有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后乳頭乳暈感覺喪失的唯一因素是側(cè)位切口[11-12]。乳頭乳暈的神經(jīng)支配多來自于第3～5肋間神經(jīng)的外側(cè)和前皮支。這些神經(jīng)支經(jīng)皮下脂肪從乳房外側(cè)潛行至乳頭邊緣。因此，如果皮膚切口在乳暈外側(cè)緣可能會切段支配乳頭乳暈的感覺神經(jīng)，造成術(shù)后感覺喪失，如非必要，應(yīng)盡量避免在這一區(qū)域切開皮膚。

因PI入路會進行廣泛的皮下組織分離，所以極易損傷乳管。這一問題是目前醫(yī)療條件下無法避免的。但是，為了避免PI入路中因廣泛解剖造成的乳管損傷，應(yīng)盡量在皮下脂肪與乳腺腺體之間平面解剖分離，放射狀剖開腺體組織，然后將腫塊牽拉至表面，貼近腫塊進行分離。本研究結(jié)果顯示，PI組瘢痕長度明顯長于OI組(P<0.05)，乳頭感覺喪失率明顯高于OI組(P<0.05)，兩組瘢痕愈合評級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但PI組瘢痕美容滿意度明顯優(yōu)于OI組(P<0.05)。本文結(jié)果提示，PI入路術(shù)后滿意度更好，但PI入路的手術(shù)難度較OI增加，PI入路的切口更長，乳管破壞更多，術(shù)后容易造成乳頭感覺喪失，但并不會增加明顯瘢痕形成的概率。因此，符合入組標準的FA患者，在乳暈大小允許的情況下，若腫塊位于乳房內(nèi)側(cè)、上方或外側(cè)近乳頭部位，則建議行PI，若腫塊位于乳房外側(cè)遠離乳頭部位，則建議行OI。但這并非絕對。例如，貼近皮膚的巨大纖維腺瘤(直徑>5 cm)，同時患者乳暈比較大，可以采用PI入路；或者腫塊位于乳房外側(cè)，直徑3 cm，距離乳頭6.0 cm，同時乳暈不夠大，如果患者無法接受乳頭乳暈感覺消失，仍然建議行OI。

[1] 雷秋模,左文述,張鳳春,等.實用乳腺病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:9,364-366.

[2] 潘承欣,崔仁忠,張秀容,等.不同路徑手術(shù)治療乳腺纖維瘤臨床效果分析[J]白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2015,13(2):164-165.

[3] 鄧修平,楊寶和.乳腺良性腫瘤乳暈旁弧形小切口治療體會[J].臨床醫(yī)藥實踐,2009,18(11):832-833.

[4] 蔣孜明,肖年英,龐義堅,等.環(huán)乳暈切口與傳統(tǒng)放射狀切口治療乳腺良性腫塊的臨床療效比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(9):120-122.

[5] 鐘盛全,劉建忠,張 毅.乳暈部扇形切口乳腺良性腫瘤切除術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2014,20(4):309-310.[6] Saad MN,Kay S.The circumareolar incision:a useful incision for gynaecomastia[J].Ann R Coll Surg Engl,1984,66(2):121-122.

[7] Pitanguy I.Transareolar incision for gynecomastia[J].Plast Reconstr Surg,1966,38(5):414-419.

[8] Becker H.The intra-areolar incision for breast augmentation[J].Ann Plast Surg,1999,42(1):103-106.

[9] Jones FR,Tauras AP.A periareolar incision for augmentation mammaplasty[J].Plast Reconstr Surg,1973,51(6):641-644.[10]Tiryaki T,Senel E,Hucumenoglu S,et al.Breast fibroadenoma in female adolescents[J].Saudi Med J,2007,28(1):137-138.

[11]Benediktsson KP,Perbeck L,Geigant E,et al.Touch sensibility in the breast after subcutaneous mastectomy and immediate reconstruction with a prosthesis[J].Br J Plast Surg,1997,50(6):443-449.

[12]Schlenz I,Kuzbari R,Gruber H,et al.The sensitivity of the nipple-areola complex:an anatomic study[J].Plast Reconstr Surg,2000,105(3):905-909.

閆存禮(1973～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外科乳腺疾病。

R 737.9

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0253-4304(2016)08-1169-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.35

2016-02-14

2016-05-05)