李邦一 張 玫 和 芳 朱鴻明 王 晨

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化科，北京市 100053，E-mail：libangyi89@163.com)

臨床創(chuàng)新

雷 洛 昔 芬 致 門 靜 脈 血 栓 1 例 報(bào) 告

李邦一 張 玫 和 芳 朱鴻明 王 晨

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化科，北京市 100053，E-mail：libangyi89@163.com)

雷洛昔芬為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，用于治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松。靜脈血栓栓塞為雷洛昔芬不良反應(yīng)之一，但目前該藥所導(dǎo)致的門靜脈血栓罕有報(bào)道。本文報(bào)告1例長期服用雷洛昔芬所導(dǎo)致的門靜脈血栓病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，討論該藥與門靜脈血栓形成的關(guān)系。

門靜脈血栓；雷洛昔芬；骨質(zhì)疏松；不良反應(yīng)

雷洛昔芬屬于選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，主要用于治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松。靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是雷洛昔芬可能導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)之一，目前臨床上所見的不良反應(yīng)多為外周靜脈血栓形成，門靜脈血栓罕有報(bào)告。本文報(bào)告雷洛昔芬所致門靜脈血栓1例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例介紹

患者女性，59歲，反復(fù)規(guī)律性上腹痛20余年，突發(fā)嘔血、黑便，伴頭暈、心悸等于2015年2月入院。入院后查血紅蛋白56 g/L，白細(xì)胞輕度升高，血小板正常；大便潛血試驗(yàn)陽性。初步診斷為上消化道出血，給予禁食、補(bǔ)液擴(kuò)容、輸血、泮托拉唑抑酸、對癥止血等治療后，活動(dòng)性出血停止。當(dāng)天行急診胃鏡檢查顯示食管距門齒35 cm至賁門可見藍(lán)色靜脈曲張，直徑3～5 mm，紅色征陰性，胃底可見藍(lán)色靜脈曲張，直徑約3 mm，紅色征陰性，均無明顯新發(fā)出血表現(xiàn)；十二指腸球部有一個(gè)0.3 cm×0.4 cm深潰瘍，上覆黃白苔，可見新鮮血痂，周圍黏膜充血。最后診斷為十二指腸球部潰瘍并出血，輕-中度食管胃底靜脈曲張(靜脈曲張未出血)。給予質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑及局部止血藥物等治療后，未再發(fā)生出血。1周后復(fù)查胃鏡顯示十二指腸球部潰瘍已為愈合期，但食管胃底靜脈曲張病因不明。

既往患者無飲酒史、無毒物接觸史、無病毒性肝炎病史等；查體皮膚黏膜無黃疸，未見肝掌、蜘蛛痣，心肺無異常，肝脾未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示肝、腎功能、凝血功能正常，甲胎蛋白正常，抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜均為陰性，乙肝表面抗原、丙型肝炎抗體陰性。腹部增強(qiáng)CT檢查顯示肝臟未見異常，門靜脈右支起始部見充盈缺損，遠(yuǎn)段未見顯示，提示門脈血栓。血管超聲顯示門靜脈主干管徑正常，門靜脈右干管徑局部增寬達(dá)1.0 cm，前壁可探及33.8 mm×7.3 mm不均回聲，與管壁分界清晰，管腔內(nèi)血流充盈不全，彩色多普勒血流顯像可見周邊血流征，右肝動(dòng)脈峰值流速明顯升高，達(dá)185 cm/s(代償性)，診斷為門靜脈右干血栓形成(陳舊性，部分型)。門靜脈血栓形成后導(dǎo)致門靜脈高壓，從而造成食管胃底靜脈曲張。追問病史，患者絕經(jīng)后因骨質(zhì)疏松，長期口服鈣劑，并口服雷洛昔芬60 mg，1次/d，共服藥6年，無其他疾病及長期用藥史。因雷洛昔芬可增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，故考慮門靜脈血栓形成與服用雷洛昔芬有關(guān)。此后讓患者停用雷洛昔芬，半年后復(fù)查血管超聲提示門靜脈無新發(fā)血栓形成，復(fù)查胃鏡顯示食管胃底靜脈曲張無明顯加重。

2 討 論

雷洛昔芬是第二代選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，臨床上主要用于治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松。雌激素受體亞型水平在不同組織中有一定差異，故該藥與不同組織的雌激素受體結(jié)合后會產(chǎn)生不同的作用。它在骨骼組織中可產(chǎn)生雌激素樣作用，抑制破骨細(xì)胞，增加骨骼中礦物質(zhì)含量，從而達(dá)到預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的目的。目前已發(fā)現(xiàn)雷洛昔芬的主要不良反應(yīng)有：潮熱、小腿痙攣、外周水腫、流感樣癥狀、宮腔積液、膽囊疾病、致死性卒中及VTE等，其中VTE和致死性卒中為較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。VTE的發(fā)生率在不同研究中有所差異，在兩項(xiàng)較大規(guī)模的臨床研究中發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為1.1%～2.0%[1-2]。雷洛昔芬導(dǎo)致VTE的機(jī)制與其雌激素樣作用有關(guān)。有研究表明，雷洛昔芬的雌激素樣作用可通過增加凝血因子水平，減少抗凝物質(zhì)水平，從而增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。

該患者為絕經(jīng)后婦女，骨質(zhì)疏松診斷明確，具備雷洛昔芬適應(yīng)證。門靜脈血栓是因上消化道出血住院治療時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，發(fā)生較隱匿，屬慢性門靜脈血栓形成。慢性門靜脈血栓形成常無明顯臨床癥狀，可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張等門脈高壓表現(xiàn)[6]，該患者發(fā)病情況與之相符。經(jīng)詢問病史及各項(xiàng)檢查，患者均無肝硬化、肝癌、門靜脈炎、膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫等可能導(dǎo)致門靜脈血栓的疾病，無可能引起門靜脈血流淤滯的循環(huán)疾病，無惡性腫瘤侵襲門靜脈的表現(xiàn)，無肝膽或脾臟手術(shù)史。經(jīng)綜合分析判斷，門靜脈血栓形成是服用雷洛昔芬所致。

目前已有臨床報(bào)道雷洛昔芬致外周靜脈血栓的病例[7]，但罕有雷洛昔芬致門靜脈血栓形成的報(bào)道。臨床上應(yīng)根據(jù)患者自身情況及并存疾病的不同，綜合考慮收益與風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇用藥治療，從而減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

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李邦一(1989～)，男，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病。

張玫(1981～)，女，本科，主任醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病，E-mail：zhang2955@sina.com。

R 543.6

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0253-4304(2016)08-1174-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.37

2016-03-07

2016-06-06)