何 慧 庾艷軍 盧杰夫

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530023，E-mail：15994350100@139.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530001)

綜 述

經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤的研究進展

何 慧1庾艷軍2盧杰夫1

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530023，E-mail：15994350100@139.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530001)

經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)為微創(chuàng)治療消化道黏膜下腫瘤提供了新的方法。它是在消化道固有層和黏膜層之間建立隧道進行內(nèi)鏡操作，術(shù)后用金屬夾縫合黏膜切口后可以恢復(fù)消化道黏膜的完整性。該術(shù)式既能完整切除腫瘤，又能降低出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，并且可以達到術(shù)后完全無體表瘢痕的效果，具有微創(chuàng)、安全、有效、可行、經(jīng)濟等優(yōu)越性。本文主要就STER術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展、手術(shù)操作方法及技巧、并發(fā)癥防治及其應(yīng)用前景等進行綜述。

消化系腫瘤；隧道內(nèi)鏡技術(shù)；經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)；黏膜下腫瘤；微創(chuàng)治療；綜述

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和微創(chuàng)觀念的深入人心，有些疾病在內(nèi)鏡下即可進行微創(chuàng)手術(shù)，并不需要外科手術(shù)的干預(yù)，其治療效果好、并發(fā)癥少[1-2]。尤其是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)的臨床應(yīng)用日臻成熟，使得消化內(nèi)鏡治療的范圍不斷拓展。隧道內(nèi)鏡技術(shù)就是在此二者的基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新而來的[3-4]。它主要包括經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunnel endoscopic resection，STER)微創(chuàng)治療和經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)[5-6]。其中STER治療消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)是目前隧道內(nèi)鏡技術(shù)的主要代表[7]。

1 消化道SMT

消化道SMT按其來源層次不同，可分為黏膜肌層腫瘤(如平滑肌瘤、脂肪瘤等)、黏膜下層腫瘤(如類癌、顆粒細胞瘤、淋巴瘤等)和固有肌層(如間質(zhì)瘤、血管球瘤、神經(jīng)鞘瘤、異位胰腺、肌纖維母細胞瘤等)3類[8]。它缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多為內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，其來源和性質(zhì)不易明確，且來源于固有肌層的消化道間葉組織腫瘤存在惡變的可能。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療，獲取準確的病理診斷非常重要[7，9]。近年來，隨著電子內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡在臨床上的普及和推廣，越來越多的消化道SMT患者可盡早得到診斷和及時治療[10-11]。

2 STER術(shù)

自20世紀80年代以來，內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，依次出現(xiàn)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療術(shù)如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜分塊切除術(shù)(endosopic partial mucosal resection，EPMR)，但切除的腫物病理診斷結(jié)果不甚準確，且易導(dǎo)致病灶的殘留[12]。而ESD能夠完整切除病灶，提供完整的病理資料，但是其手術(shù)并發(fā)癥(如穿孔、出血等)的發(fā)生率較高，手術(shù)時間較長[13]。尤其是在病變位于固有肌層時，因黏膜層被剝離，有可能導(dǎo)致消化道穿孔，甚至需要追加外科手術(shù)治療[14-15]。

EMR和ESD在消化道SMT中應(yīng)用日益成熟，而STER隨之出現(xiàn)并得以發(fā)展。自2011年由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心徐美東教授首先開展并報告了世界上首例應(yīng)用STER術(shù)治療食管固有肌層來源腫瘤的手術(shù)并獲得成功后，該術(shù)式被命名為STER，并已在臨床上推廣應(yīng)用[16]。該技術(shù)通過錯開隧道進出切口，縮小創(chuàng)面，降低切口閉合的難度，真正杜絕了全層穿孔的可能[17-18]。它為治療SMT提供了一種更好的選擇。

3 STER術(shù)前準備

3.1 患者準備 術(shù)前了解患者一般情況，包括有無高血壓、哮喘、心肺功能不全、糖尿病、外科手術(shù)等相關(guān)病史；內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡結(jié)果及相關(guān)檢查結(jié)果(如：常規(guī)心電圖、血常規(guī)、凝血功能、定血型、備血等)。向患者及家屬講述STER術(shù)的相關(guān)知識，取得患者的同意并簽署手術(shù)同意書。進行術(shù)前消化道清潔準備，與胃腸鏡檢查前腸道準備相似。

3.2 器材準備 主要器材包括胃腸鏡、透明帽、高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器、CO2送氣泵等；黏膜下注射用液體墊(由靛胭脂3～5 ml、腎上腺素1 ml、生理鹽水100 ml混合配制)，附送水管系統(tǒng)，內(nèi)鏡下注射針，止血用的熱活檢鉗及封閉隧道入口的金屬夾等，手術(shù)器械用針形切開刀、IT刀、Hook刀、Hybird刀等。

3.3 手術(shù)人員 STER術(shù)操作過程復(fù)雜，對手術(shù)操作者的技術(shù)要求高，并且需要助手的熟練配合。因此，術(shù)者需要熟練掌握胃腸鏡操作方法，并具有較豐富的ESD及POEM操作經(jīng)驗。

4 STER術(shù)的操作方法及技巧

目前，STER術(shù)均在氣管插管、全身麻醉下開展治療，術(shù)前30 min靜脈予抗生素預(yù)防感染[8]，并聯(lián)合泵輸入CO2氣體進行手術(shù)，這可有效降低STER術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。具體操作方法與技巧如下：(1)定位：內(nèi)鏡頭端附加透明帽，尋找腫瘤并準確定位，對于不易定位的消化道SMT，可以黏膜下注射少量靛胭脂幫助定位。(2)建立黏膜下隧道，顯露腫瘤：選擇距離SMT近口側(cè)直線距離3～5 cm處消化道黏膜做切口，用注射針局部注射液體墊將局部黏膜層隆起，抬舉征良好，電刀切開黏膜層，形成1.5～2.0 cm的切口，切口方式選擇橫切口、縱切口或斜切口(約45°方向)均可，分離黏膜下層和固有肌層，在此之間建立一縱形隧道，隧道內(nèi)用熱活檢鉗、氬氣刀止血。(3)直視下完整切除腫瘤：見到瘤體后，應(yīng)用Hook刀、IT刀或Hybird刀沿腫瘤周圍分離，將瘤體及包膜完整切除，避免消化道外(漿)膜層和黏膜面的損傷。對于部分瘤體與漿膜層緊密相連的黏膜下腫瘤，可應(yīng)用電刀沿瘤體周圍切開漿膜，完整切除腫瘤，若氣腹較嚴重，可用腹腔穿刺針于右下腹穿刺，持續(xù)排氣減輕腹壓，注意避免腫瘤落入腹腔內(nèi)及切緣止血。(4)隧道入口縫合：腫瘤切除后，以氬離子凝固術(shù)或熱活檢鉗處理出血灶和可見小血管，將隧道內(nèi)氣體、液體吸引后內(nèi)鏡退出黏膜下隧道，予金屬夾完整對縫黏膜切口。切除瘤體標本送病理檢查[8，19]。

對于術(shù)中出現(xiàn)氣胸的患者，可用深靜脈穿刺細管替代常規(guī)胸腔引流管，于氣胸側(cè)鎖骨中線第3、4肋間處穿刺排氣，術(shù)后接胸腔閉式引流，促進壓縮的肺組織擴張。

5 STER術(shù)后處理及并發(fā)癥的防治

患者術(shù)后予心電監(jiān)護，注意觀察胃腸引流管液體顏色變化情況，腹痛、皮下氣腫等并發(fā)癥。常規(guī)禁食、補液，應(yīng)用抗生素，并給予質(zhì)子泵抑制劑、保護胃腸黏膜治療，逐步過渡到普通飲食。術(shù)后并發(fā)癥主要有縱隔氣腫和皮下氣腫、氣胸、氣腹，術(shù)中、術(shù)后出血，隧道部位穿孔，肺炎、肺不張、胸腔積液，感染等。

STER操作過程中應(yīng)注意保持隧道黏膜的完整性。皮下氣腫最早出現(xiàn)在頸部皮膚，嚴重者可以出現(xiàn)腹部、腹股溝皮下氣腫。如果出現(xiàn)氣胸，可先給予胸腔穿刺排氣或術(shù)后胸腔閉式引流。一旦出現(xiàn)血氧飽和度進行性下降，應(yīng)吸除消化腔內(nèi)氣體后撤出內(nèi)鏡，暫停內(nèi)鏡操作。氣腹出現(xiàn)后，必要時應(yīng)給予腹腔穿刺放氣，穿刺點與腹腔穿刺放腹水的穿刺位置一致[7，20]。內(nèi)鏡微創(chuàng)治療過程中要堅持無菌觀念，感染發(fā)生的基礎(chǔ)是隧道內(nèi)出血與積液。因此，術(shù)前應(yīng)先清除消化道殘留的液體，保持管腔相對干凈，而術(shù)中充分止血及吸引積液則是預(yù)防術(shù)后感染最重要的措施[19]。黏膜下層血管豐富，建立黏膜下隧道過程需保持視野清晰，靈活運用熱活檢鉗電凝止血[14]。反復(fù)用生理鹽水沖洗，處理可疑滲血點，預(yù)防出血為主，必要時用三腔二囊管壓迫止血。根據(jù)有無發(fā)熱及相關(guān)并發(fā)癥可適當(dāng)調(diào)整抗生素的應(yīng)用時間[21]。

6 STER術(shù)的治療效果

STER術(shù)是一種新的微創(chuàng)技術(shù)，因其優(yōu)越性顯著，臨床應(yīng)用日益增多[22]。胡健衛(wèi)等[23]報告STER治療8例直腸黏膜下腫瘤均獲成功，腫瘤均一次性完整切除，腫塊直徑1.0～3.5 cm，手術(shù)時間40～70 min；術(shù)中黏膜穿孔1例，予金屬夾夾閉修補成功；術(shù)后出現(xiàn)下肢皮下氣腫l例，對癥支持治療2周后完全消退；術(shù)后病理診斷：神經(jīng)鞘瘤3例，平滑肌瘤2例，胃腸間質(zhì)瘤1例，增生膠原纖維伴結(jié)節(jié)變性2例。術(shù)后隨訪6～30個月未見病變殘留或復(fù)發(fā)。焦春花等[24]應(yīng)用STER治療來源于食管中下段SMT 33例，其中來源于黏膜下層4例，固有肌層淺層18例，固有肌層深層10例，纖維膜層1例；單個瘤體30例，2個瘤體2例，3個瘤體1例。33例中血管瘤1例未切除無標本，余術(shù)后瘤體共36個，病理診斷平滑肌瘤30個，間質(zhì)瘤5個，脂肪瘤1個；STER完整切除32例(97.0%)，1例血管瘤未予切除。切除病變直徑0.7～2.7 cm，手術(shù)時間(49±26)min；完整縫合創(chuàng)面用金屬夾(7.8±2.5)枚。皮下氣腫3例，穿孔(來源漿膜層)1例、氣胸1例，均保守治療后好轉(zhuǎn)。阮榮蔚等[25]應(yīng)用STER治療26例食管固有肌層腫瘤患者，1次性完整切除25例，成功率為96.2%；腫瘤直徑1.0～2.6 cm，治療時間33～157 min，術(shù)后并發(fā)癥少。病理結(jié)果顯示平滑肌瘤21例，間質(zhì)瘤3例，顆粒細胞瘤1例。術(shù)后定期隨訪，無復(fù)發(fā)及殘留病例。徐美東等[26]報告STER治療胃SMT 23例，其中賁門近胃體側(cè)11例，賁門近胃底側(cè)4例，胃體小彎5例，胃竇大彎側(cè)3例；來源于固有肌層淺層14例，深層9例，其中5例與漿膜層粘連密不可分。23例STER手術(shù)均獲成功，所有SMT均完整切除。切除病變直徑1.5～3.2 cm。手術(shù)時間30～125 min，術(shù)后病理結(jié)果顯示平滑肌瘤10例，胃腸間質(zhì)瘤8例，血管球瘤2例，神經(jīng)鞘膜瘤2例，鈣化性纖維性腫瘤1例，切緣均為陰性。皮下氣腫3例，氣腹5例，繼發(fā)感染1例，均經(jīng)保守治療后痊愈。隨訪3～18個月，無1例病變殘留或復(fù)發(fā)。姜海行等[27]應(yīng)用STER治療消化道SMT 12例，其中11例完整切除，1例因粘連嚴重部分切除；病灶直徑0.8～5.0 cm，手術(shù)時間45～240 min，完整縫合創(chuàng)面用金屬夾8～20枚；11例病理診斷平滑肌瘤，1例中-重度不典型增生。1例出現(xiàn)皮下氣腫，住院時間5～9 d，術(shù)后隨訪復(fù)查胃鏡，未見病灶殘留或復(fù)發(fā)，創(chuàng)面愈合良好。

上述研究均證實采用STER技術(shù)切除消化道SMT是一種安全、可行、有效的治療方法。國內(nèi)外的臨床研究數(shù)據(jù)均表明，STER具有微創(chuàng)、安全、有效、可行、經(jīng)濟等優(yōu)點，將成為治療消化道SMT的重要術(shù)式。

7 STER微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性和發(fā)展前景

STER術(shù)為治療消化道SMT提供了新的方法，與以往的治療方法相比，其創(chuàng)新性與優(yōu)勢在于：STER手術(shù)時間短(最短25 min)、創(chuàng)傷少、安全性高，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、治療費用低、療效確切，術(shù)后隨訪無腫瘤病變殘留復(fù)發(fā)或隧道內(nèi)種植；STER可以達到術(shù)后完全無體表瘢痕，充分體現(xiàn)了其微創(chuàng)治療的優(yōu)越性[8]。

由于STER開展時間較短，隧道內(nèi)鏡治療術(shù)仍有很大的發(fā)展空間，尚需要多中心、大樣本的隨機研究來明確其適應(yīng)證、禁忌證等[29]。如對于直徑>5 cm或一些不規(guī)則生長的消化道固有肌層腫瘤，由于隧道空間有限，完整切除較為困難，若是內(nèi)鏡與腔鏡聯(lián)合治療則可能很好地解決這個問題，大大減少患者創(chuàng)傷[30]。相信不久的將來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，黏膜下隧道治療技術(shù)必將廣泛應(yīng)用于臨床，造福于更多患者。

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何慧(1971～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡下診療工作。

盧杰夫(1964～)，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡下的診斷與治療工作，E-mail：jfl183@aliyun.com。

R 735

A

0253-4304(2016)08-1143-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.26

2016-02-26

2016-05-19)