何 川 蔡 昱 翟建軍

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京市 100176，E-mail：fsghc@126.com)

論著·臨床研究

葉酸受體介導宮頸特殊染色法在診斷宮頸病變中的應用價值

何 川 蔡 昱 翟建軍

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京市 100176，E-mail：fsghc@126.com)

目的 探討葉酸受體介導的宮頸特殊染色(FRD)在診斷宮頸病變中的應用價值。方法 選擇426例婦科患者，同時進行FRD檢查、超薄液基細胞檢查(TCT)和人乳頭瘤病毒(HPV)-DNA檢查，并行陰道鏡下活檢。以病理組織學結果為“金標準”，計算FRD、TCT及高危型HPV-DNA檢測的診斷宮頸病變的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值等。結果 FRD檢出84例陽性患者，陽性檢出率為19.72%，診斷靈敏度為80.77%，特異度為84.25%，陽性預測值為25.00%，陰性預測值為98.54%。TCT檢出61例陽性患者[宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)Ⅱ、CINⅢ或?qū)m頸癌]，陽性檢出率為14.32%，診斷靈敏度為79.31%，特異度為90.43%，陽性預測值為37.70%，陰性預測值為98.36%。HPV-DNA檢出115例陽性患者，陽性檢出率為27.00.%，診斷靈敏度為82.14%，特異度為81.35%，陽性預測值為40.00%，陰性預測值為96.78%。結論 FRD的臨床診斷作用較可靠，且有簡便，快速、經(jīng)濟等特點，在簡單的醫(yī)療條件下很難實現(xiàn)以細胞學為基礎的篩查方法時，臨床上作為篩查宮頸病變的一種有效方法。

宮頸病變；葉酸受體介導宮頸特殊染色法；超薄液基細胞檢查；人乳頭瘤病毒；陰道鏡；診斷

子宮頸癌是一種嚴重危害婦女健康的惡性腫瘤，是發(fā)展中國家婦女死亡的主要原因。宮頸癌是目前已被確認人類所有癌癥中唯一病因明確的癌癥，是一種因人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)引起的感染性疾病[1]。所以宮頸癌是可以預防、治療和治愈的，關鍵在于早診斷、早治療，而篩查是預防和控制子宮頸癌的重要手段。目前常用的篩查方法有傳統(tǒng)的巴氏涂片、新柏氏液基細胞學檢測(Thinprep cytologic test，TCT)、HPV-DNA檢測、肉眼檢查、陰道鏡檢查以及其他方法。但在人口眾多的我國，尤其偏遠山區(qū)，在簡單的醫(yī)療條件下很難實現(xiàn)以細胞學為基礎的篩查方法時，簡單便捷經(jīng)濟的方法不失為另一種選擇。本文旨在探討葉酸受體介導的宮頸特殊染色(folic acid receptor-mediated diagnosis，F(xiàn)RD)在宮頸病變篩查中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年3月來我院婦科門診就診的426例患者，均進行葉酸受體介導的染色檢查、TCT檢查、HPV-DNA 檢測，并均行陰道鏡下活檢?；颊吣挲g26～66歲，絕經(jīng)57例，未絕經(jīng)者369例，孕次為0～6次，產(chǎn)次為0～3次。納入標準：需要行婦科檢查的患者，包括常規(guī)宮頸篩查者、陰道淋漓出血者、宮頸接觸性出血且量少者、肉眼見宮頸炎癥者。排除標準：(1)已行全子宮切除者；(2)48 h內(nèi)已進行宮頸或陰道沖洗消毒用藥者；(3)48 h內(nèi)已行細胞學、HPV采樣者，7 d內(nèi)行陰道鏡檢查者；(4)活檢或診刮后30 d內(nèi)、宮頸手術后90 d內(nèi)者；(5)口服和注射抗腫瘤藥物者；(6)婦科急性炎癥7 d以上者；(7)孕婦和月經(jīng)期者；(8)宮頸接觸性出血且出血量大者。

1.2 試劑及儀器 FRD特殊染色液選自陜西高源醫(yī)療器械服務公司，TCT檢測技術由北京英碩力新柏科技有限公司提供，HPV核酸分型檢測試劑盒、LineGene 9600熒光定量聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)儀為杭州博日科技有限公司生產(chǎn)，電子陰道鏡為徐州億康電子科技有限公司(POY-211)。

1.3 方法

1.3.1 FRD：患者取膀胱結石位行婦科檢查，使用一次性窺具暴露宮頸后行宮頸特殊染色和宮頸管特殊染色。(1)先行宮頸管染色：用專用小棉簽蘸取葉酸受體介導的上皮組織特殊染色液插入宮頸管(1.5～3.0 cm)，沿宮頸管內(nèi)壁旋轉(zhuǎn)5圈逐步下拉棉簽，立即觀察棉簽顏色。(2)進行宮頸染色：用專用大棉簽蘸取FRD上皮組織特殊染色液，在宮頸表面用力涂抹5圈，再在宮頸外口用力按壓10 s后觀察棉簽顏色。以棉簽顏色最深的區(qū)域判斷：(1)陰性：棉簽呈淡黃色，提示上皮組織無病變；(2)陰性[包括炎癥、尖銳濕疣或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ]：棉簽亮淡藍綠色，綠色，提示上皮組織無異常病變；(3)陽性：棉簽藍色、黑綠色、黑色，提示上皮組織異常病變CINⅡ+及CINⅢ+。

1.3.2 高危型HPV-DNA檢測：患者取膀胱結石位行婦科檢查，使用一次性窺具暴露宮頸后，用棉拭子輕輕擦拭宮頸口過多的分泌物，將宮頸采樣刷伸入宮頸口鱗柱上皮交界處，順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)3～5圈，采集宮頸脫落細胞，將其放入標有患者編號的取樣管中，密封送檢，采用實時熒光PCR技術對高危型HPV16、18、31、33、45、52、58、67型進行檢測，若HPV-DNA檢測的相對定量值≥1.00×102拷貝/ml，則可能為HPV感染，定義為陽性，若<1.00×102拷貝/ml，則無高危型HPV感染，定義為陰性。

1.3.3 TCT檢查：患者取膀胱截石位行婦科檢查，使用一次性窺具暴露宮頸，采用專用細胞刷沿宮頸口旋轉(zhuǎn)5圈后放入專用細胞保存液中，后制片，由專業(yè)病理科醫(yī)師閱片，結果參照TBS2001分級報告系統(tǒng)[2]，若結果為不能明確意義的非典型鱗狀細胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)及以上病變者定為陽性。

1.3.4 陰道鏡檢查：針對以上3種檢測方法中任意一種篩查為陽性的患者進行陰道鏡檢測。患者取膀胱結石位，使用一次性窺具暴露宮頸，在陰道鏡下放大20倍觀察宮頸，再分別用3%醋酸和復方碘溶液涂抹宮頸，觀察宮頸上皮的變化，對鏡下可疑部位進行病理活檢，病理結果分為正常、炎癥、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和癌癥，以及是否可見挖空細胞。該操作由同一婦科專業(yè)醫(yī)生操作，由我院專業(yè)病理科醫(yī)師閱片。

1.3.5 研究方法：病理結果分為陰性(正常、炎癥、和CINⅠ)，陽性(CINⅡ+、CINⅢ+及癌癥)，以病理檢查為標準，計算FRD、TCT及高危型HPV-DNA檢測的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值等。

2 結 果

2.1 FRD的檢測結果 FRD共檢出84例陽性患者，陽性檢出率為19.72%；以病理檢查為“金標準”，F(xiàn)RD診斷宮頸病變的靈敏度為80.77%，特異度為84.25%，陽性預測值為25.00%，陰性預測值為98.54%。見表1。

表1 FRD檢測結果

2.2 TCT檢測結果 TCT共檢出61例陽性患者，陽性檢出率為14.32%；以病理檢查為“金標準”，TCT診斷宮頸病變的靈敏度為79.31%，特異度為90.43%，陽性預測值為37.70%，陰性預測值為98.36%。見表2。

表2 TCT檢測結果

2.3 高危型HPV-DNA檢測結果 高危型HPV-DNA檢測共檢出115例陽性患者，陽性檢出率為27.00%；以病理檢查為“金標準”，高危型HPV-DNA檢測診斷宮頸病變靈敏度為82.14%，特異度為81.35%，陽性預測值為40.00%，陰性預測值為96.78%。見表3。

表3 高危型HPV-DNA檢測結果

3 討 論

子宮頸癌是危害婦女健康的“殺手”，2005年全球死于該病的人數(shù)超過25萬，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國家，我國作為發(fā)展中國家及人口大國，近年來宮頸癌的發(fā)病率與死亡率較以往有所下降，但在我國中西部的部分地區(qū)，其發(fā)病率與死亡率仍居高不下，且發(fā)病年齡趨于年輕化[3-4]。篩查與早診早治是預防和控制子宮頸癌的重要手段，目前篩查與早診早治的手段有多種選擇，適用于社會經(jīng)濟不同發(fā)展水平的地區(qū)。

FRD是一種新型的篩查方法，是一種用于上皮組織腫瘤細胞的活細胞染色劑，由葉酸衍生物、還原態(tài)亞甲藍、乙酸等組成。現(xiàn)已有研究表明，葉酸受體數(shù)量在腫瘤細胞表面呈高表達，而在正常細胞較少或無表達[5-6]，且生物染色劑亞甲藍與腫瘤細胞有高度親和性[7]，甲藍的氧化還原性使其在腫瘤細胞的氧化還原體系中具有不同的變色反應光譜[8]，所以這些物質(zhì)可作為腫瘤特殊性靶向介導分子，用于診斷和治療疾病。當FRD的染色劑涂抹于宮頸上皮組織后，如有腫瘤細胞存在，葉酸衍生物就會與異常病變細胞表面的葉酸受體結合，細胞內(nèi)吞進入胞漿，同時還原態(tài)亞甲藍也被帶入細胞漿內(nèi)。乙酸導致細胞內(nèi)環(huán)境的pH為5.0～5.5，葉酸衍生物、還原態(tài)亞甲藍與葉酸受體分離。游離的葉酸被還原成四氫葉酸，參與一氧化碳的代謝中。還原態(tài)無色亞甲藍則在腫瘤細胞內(nèi)Fe2+強烈氧化下[9-10]，迅速被細胞內(nèi)廣泛存在的活性氧氧化，變?yōu)檠趸瘧B(tài)亞甲藍[11]，由于這些生物大分子的進入，使得細胞內(nèi)滲透壓升高，致使氧化態(tài)亞甲藍溢出細胞外，使棉簽顯出不同顏色，如棉簽未變色，則表明無病變細胞，若棉簽變藍色黑綠色或黑色，則提示該部位細胞表面的葉酸受體數(shù)量異常增高，細胞內(nèi)的活性氧增加，鐵蛋白含量高，提示宮頸異常病變[12]。

本文結果顯示，F(xiàn)RD的陽性檢出率為19.72%，靈敏度為80.77%，特異度為84.25%，陽性預測值為25.00%，陰性預測值為98.54%，檢出CINⅡ+及以上病變的診斷吻合率依次為HPV>FRD>TCT。既往研究結果顯示，F(xiàn)RD的特殊染色診斷CINⅡ+的敏感度為75%。特異度為82.4%，診斷CINⅢ+的敏感度為100%[13]，與本文結果相似。張朝紅等[14]報告宮頸特殊染色其病變性質(zhì)越嚴重、級別越高，F(xiàn)RD的診斷符合率越高，提示FRD能夠客觀地反映上皮組織的病變程度。且本文中FRD的陽性檢出率及靈敏度均高于TCT，可能因為FRD是由婦科醫(yī)生在婦科檢查時依據(jù)宮頸口及宮頸管兩部分染色的棉簽顏色來診斷，提高了宮頸內(nèi)病變的檢出率，而TCT會受到細胞采集、制片、閱片等多因素影響。

在臨床工作中，F(xiàn)RD有直觀、方便、廉價、對儀器要求低等特點，且患者依從性好，可以提高陰道鏡檢查的檢測率，是宮頸病變?nèi)A梯診斷流程的有效補充，故有重要的臨床意義。但鑒于FRD對有陰道出血的患者易造成假陽性結果，故應排除有出血的患者后行FRD。對于真正宮頸癌或絕經(jīng)前后的患者，本身易有接觸性出血或不規(guī)則出血，不能行FRD，如行TCT易出現(xiàn)假陰性，行HPV效果尚可，最好直接在陰道鏡下活檢做病理診斷。所以FRD在臨床上對癌前病變的診斷作用較大，但其受干擾因素多，建議在有條件的地區(qū)盡量行TCT或HPV 檢測。由于個體宮頸的差異性和宮頸檢查前的生物狀態(tài)不同，F(xiàn)RD存在假陽性和假陰性，本文研究中，納入的標準排除了一部分患者，針對這一部分患者，也盡量行TCT和HPV檢測。

綜上所述，F(xiàn)RD有其局限性，但其在臨床的診斷作用也較可靠，適用于醫(yī)療條件差、經(jīng)濟落后的偏遠地區(qū)[15]?；诒狙芯康牟±龜?shù)較少，且未進一步按照病變嚴重程度分級討論研究，故FRD在臨床的廣泛使用有待以后進一步的研究。

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Application value of folic acid receptor-mediated diagnosis for cervical lesions

HEChuan,CAIYu,ZHAIJian-jun

(DepartmentOfObstetricsandGynecology,BeijingTongrenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100176,China)

Objective To investigate the application value of folic acid receptor-mediated diagnosis(FRD) for cervical lesions.Methods A total of 426 gynecological patients were selected,and underwent FRD,Thinprep cytologic test (TCT) and human papilloma virus(HPV)-DNA examination.And the biopsy under vaginoscopy was performed at the same time.The histopathological results were taken as the gold standard,and then the diagnostic sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of FRD,TCT or high-risk HPV-DNA examination for cervical lesions were calculated.Results Eighty-four positive cases were detected by FRD,the positive detection rate was 19.72%,and the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value were 80.77%,84.25%,25.00% and 98.54% respectively.Sixty-one positive cases[cervical intraepithelial neoplasia(CIN)Ⅱ,CIN Ⅲ or cervical carcinoma] were detected by TCT,the positive detection rate was 14.32 %,and the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value were 79.31%,90.43%,37.70% and 98.36% respectively.A total of 115 positive cases were detected by HPV-DNA examination,the positive detection rate was 27.00%,the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value were 82.14%,81.35%,40.00% and 96.78% respectively.Conclusion FRD obtains a reliable clinical diagnostic effect,and is simple,rapid and economical.It can be taken as an effective method for screening cervical lesions in clinical practice when the cytology-based screening method isn′t available under the poor medical conditions.

Cervical lesions,Folic acid receptor-mediated diagnosis,Thinprep cytologic test,Human papilloma virus,Vaginoscopy,Diagnosis

何川(1977～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。

R 446.8；R 737.3

B

0253-4304(2016)08-1115-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.19

2016-03-28

2016-06-12)