衣曉卓 李天發(fā) 王紅霞 夏 豪 周 期

(1 海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，海口市 570102，E-mail：yixiaozhuo1234@126.com；2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢市 430060)

論著·臨床研究

全麻手術(shù)患者圍術(shù)期下肢有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的一致性分析▲

衣曉卓1李天發(fā)1王紅霞1夏 豪2周 期1

(1 海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，?？谑?570102，E-mail：yixiaozhuo1234@126.com；2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢市 430060)

目的 分析全麻手術(shù)患者圍術(shù)期下肢有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的一致性。方法 選取行神經(jīng)外科手術(shù)的患者30例，均行靜脈全身麻醉。術(shù)中及術(shù)后同時(shí)監(jiān)測患者腳踝部的無創(chuàng)血壓及同側(cè)足背動(dòng)脈的有創(chuàng)血壓，對兩種血壓進(jìn)行比較。結(jié)果 在手術(shù)開始后0～4 h內(nèi)，有創(chuàng)測量腳踝部的收縮壓及舒張壓測量值均高于無創(chuàng)測量(P<0.05)，在手術(shù)開始后4～16 h，兩種測量方法的收縮壓及舒張壓測量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種測量方法對全麻手術(shù)患者圍術(shù)期下肢收縮壓及舒張壓的監(jiān)測一致性均好(Kappa=0.70，0.79)。結(jié)論 監(jiān)測全麻手術(shù)患者圍術(shù)期下肢無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓一致性好，但仍存在一定差異，在手術(shù)中要根據(jù)患者的具體情況選取血壓的測量方式。

全麻手術(shù)；圍術(shù)期；有創(chuàng)血壓；無創(chuàng)血壓；下肢；一致性

隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，各種先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備在臨床上得到廣泛應(yīng)用。血壓是反映人體循環(huán)的重要指標(biāo)，是監(jiān)測生命體征的重要方法，血壓的準(zhǔn)確性直接影響醫(yī)生對患者的處理，相關(guān)研究顯示，有效的血壓監(jiān)測可以觀察患者的麻醉效果，保證手術(shù)順利進(jìn)行[1]。在手術(shù)麻醉期間，測量血壓的方法包括有創(chuàng)血壓測量和無創(chuàng)血壓測量[2]。臨床實(shí)踐資料表明，對患者在臨近部位進(jìn)行有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓監(jiān)測，兩種方法監(jiān)測的血壓值不一樣[3]。從理論上講，與無創(chuàng)血壓監(jiān)測值比較，有創(chuàng)血壓的監(jiān)測值更接近正常值，具有可靠性[4]。但由于無創(chuàng)血壓監(jiān)測具有操作簡便、痛苦小等優(yōu)勢，受到更多患者的青睞和認(rèn)可，目前在臨床上先進(jìn)的無創(chuàng)性血壓監(jiān)測已經(jīng)逐漸替代了創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測[5]。因此，分析有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓的相關(guān)性，提高無創(chuàng)血壓測量的準(zhǔn)確性，保證血壓測定值的有效性對臨床診斷和治療均有重要意義。本研究選取在我院神經(jīng)外科行手術(shù)治療并行靜脈全身麻醉的30例患者作為研究對象，在手術(shù)中于患者腳踝部行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，同時(shí)在其同側(cè)足背動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，分析全麻手術(shù)患者圍術(shù)期下肢有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的一致性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2015年1月在我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的患者30例，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>20歲，麻醉形式為靜脈全身麻醉，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，根據(jù)神經(jīng)疾病分級(jí)評(píng)分量表[6]分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有外周血管疾病、先天性心臟病、肥胖、下肢皮膚水腫、皮下組織感染、心律失常嚴(yán)重以及主動(dòng)脈狹窄的患者。其中男性患者17例，女性患者13例，年齡24～72(57.3±3.5)歲，身高(166.2±6.4)cm，體重(70.2±7.1)kg，手術(shù)時(shí)間(3.2±1.2)h，體重指數(shù)20.14～28.13(23.58±2.13)kg/m2。手術(shù)類型：顱骨骨瘤切除術(shù)8例，頭皮腫物切除術(shù)9例，開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)7例，去顱骨骨瓣減壓術(shù)6例。所有患者均對本研究目的知曉，并經(jīng)其家屬同意，自愿參加本次試驗(yàn)并簽署我院制定的同意書。

1.2 主要儀器 麻醉機(jī)(美國Gems公司生產(chǎn)，型號(hào)：Aeon7400A)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀及麻醉氣體監(jiān)護(hù)儀(均為荷蘭皇家飛利浦公司生產(chǎn))、動(dòng)脈壓力傳感器(美國史密斯醫(yī)療公司生產(chǎn)，型號(hào)：DP-CYB-22S)。

1.3 操作方法 術(shù)中及術(shù)后同時(shí)監(jiān)測患者下肢腳踝部無創(chuàng)血壓和同側(cè)的足背動(dòng)脈置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。由于下肢血壓更直觀分析全麻圍術(shù)期血壓變化，故未采用上肢靜脈血壓測量方式。(1)無創(chuàng)血壓測量方法：患者取平臥位，采用示波法原理進(jìn)行無創(chuàng)血壓測量。測量患者小腿下端(踝關(guān)節(jié)上3 cm)周圍的長度，根據(jù)不同患者的長度選取最合適的袖帶。將袖帶在患者踝關(guān)節(jié)上方1～3 cm處纏繞，用同一自動(dòng)血壓檢測儀測量血壓。手術(shù)開始后每間隔30 min測量1次。(2)有創(chuàng)血壓的測量：患者取平臥位，靜脈全身麻醉后，在氣管導(dǎo)管內(nèi)置入喉鏡，由技術(shù)熟練的麻醉技術(shù)師穿刺患者足背動(dòng)脈并置管，從小腿靜脈將中心靜脈導(dǎo)管插入，至上下腔靜脈近右心房處。導(dǎo)管連接動(dòng)脈壓力傳感器，保持壓力換能器、右心房在一個(gè)水平線上；在未連接測壓裝置時(shí)，要充分排除管道內(nèi)的氣體，為防止阻塞，可以用生理鹽水對管道進(jìn)行沖洗。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測收縮壓和舒張壓數(shù)值，取平均值。

1.4 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)開始后0～4 h、4～16 h內(nèi)有創(chuàng)測量與無創(chuàng)測量的收縮壓值、舒張壓值，分析全麻手術(shù)中患者圍術(shù)期下肢有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓測量的一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≤0.4，兩者一致性差，0.40.8，兩者一致性非常好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間段兩種測量方法的收縮壓測量值比較 在手術(shù)開始后0～4 h內(nèi)，有創(chuàng)測量的收縮壓測量值高于無創(chuàng)測量(P<0.05)，在手術(shù)開始后4～16 h，兩種測量方法的收縮壓測量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩種測量方法的收縮壓測量結(jié)果比較(x±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 不同時(shí)間段兩種測量方法的舒張壓測量值比較 在手術(shù)開始后0～4 h內(nèi)，有創(chuàng)測量的舒張壓測量值高于無創(chuàng)測量(P<0.05)，在手術(shù)開始后4～16 h，兩種測量方法的舒張壓測量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩種測量方法的舒張壓測量結(jié)果比較(x±s，mmHg)

2.3 有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓的一致性分析 對30例患者有創(chuàng)收縮壓和無創(chuàng)收縮壓結(jié)果比較，Kappa值=0.70，提示兩種方法對全麻手術(shù)患者圍術(shù)期的收縮壓監(jiān)測一致性好；有創(chuàng)舒張壓與無創(chuàng)舒張壓結(jié)果比較，Kappa值=0.79，提示兩種方法對全麻手術(shù)患者圍術(shù)期的舒張壓監(jiān)測一致性好。

3 討 論

圍術(shù)期血壓監(jiān)測是最基本、最常用的監(jiān)測項(xiàng)目，血壓監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性直接影響患者病情及療效的判斷。有創(chuàng)血壓是在患者的測量部位建立直接的通道，患者體內(nèi)的液體將血壓傳遞到外部的壓力傳感器，通過監(jiān)測儀得出血壓值。有創(chuàng)血壓可以用于感知血液的壓強(qiáng)，是一個(gè)持續(xù)動(dòng)態(tài)的過程，準(zhǔn)確性高，這也是ICU及手術(shù)室對危重患者仍以測量有創(chuàng)血壓為主的原因。但其創(chuàng)傷性大，在操作過程中要防止出現(xiàn)血栓和局部血腫。無創(chuàng)血壓是監(jiān)測心血管功能常見的方法之一，是通過將動(dòng)脈波動(dòng)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)從監(jiān)護(hù)儀中得出相關(guān)監(jiān)測數(shù)值，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、重復(fù)性好、安全的特點(diǎn)。近年來，有創(chuàng)血壓監(jiān)測已逐步被更先進(jìn)的無創(chuàng)血壓監(jiān)測所取代。在全麻手術(shù)中，對于部分手術(shù)部位例如肩關(guān)節(jié)手術(shù)、上肢感染等不能應(yīng)用上肢袖帶血壓測量的患者，當(dāng)其創(chuàng)傷小時(shí)，術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估較為穩(wěn)定時(shí)，可以不監(jiān)測有創(chuàng)血壓而直接測量下肢的無創(chuàng)血壓，但是在測量時(shí)要考慮到有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓的差異性，保證血壓測量的準(zhǔn)確性[7-9]。大量文獻(xiàn)對影響血壓測量結(jié)果的可能性因素進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)影響血壓測量值的因素包括心率變異性，測量血壓的設(shè)備的示波波形不同以及各設(shè)備計(jì)算血壓的運(yùn)算方法不同等[10-13]。除此之外，由于患者處于全身麻醉狀態(tài)，因此，患者的緊張、煩躁等不良情緒對血壓的測量無影響，但是在手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)對患者有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓的測量有一定的影響，當(dāng)患者處于麻醉狀態(tài)下，患者的循環(huán)系統(tǒng)外周阻力對患者血壓測量結(jié)果也有一定的影響。影響血壓測量的因素較多，為保證血壓的準(zhǔn)確性，尤其是血壓較低時(shí)，對有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓的差異更要充分的考慮，防止因測量的不準(zhǔn)確性影響對患者血流動(dòng)力的判定。

本次研究結(jié)果顯示，在手術(shù)開始后0～4 h內(nèi)，有創(chuàng)測量的收縮壓及舒張壓測量值均高于無創(chuàng)測量(P<0.05)，在手術(shù)開始后4～16 h，兩種測量方法的收縮壓及舒張壓測量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示有創(chuàng)測量的收縮壓值比無創(chuàng)的略高，但隨著觀察時(shí)間延長，這種差異可能會(huì)減小。出現(xiàn)這種情況的原因可能是血管中間血液流速最快，越靠近血管壁血流越慢，這時(shí)所測的無創(chuàng)血壓即為血管壁測壓；而血液流動(dòng)過程中本身含有動(dòng)能，當(dāng)有創(chuàng)血壓測量過程中穿刺針開口對著血流，部分動(dòng)能轉(zhuǎn)化成壓強(qiáng)能，加上血管中原有的血壓，造成了有創(chuàng)血壓較無創(chuàng)血壓測量值偏高；但是隨著觀察時(shí)間的延長，患者血壓慢慢恢復(fù)，從而出現(xiàn)有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓測量值的差異減小甚至消失的情況。而進(jìn)一步的一致性分析結(jié)果顯示，對全麻手術(shù)患者圍術(shù)期監(jiān)測有創(chuàng)和無創(chuàng)收縮壓及舒張壓一致性好。因此，在實(shí)際臨床工作中，可以通過1.243×無創(chuàng)收縮壓-23.918 mmHg來估算有創(chuàng)舒張壓，同時(shí)可以通過1.021×無創(chuàng)舒張壓-3.015 mmHg來粗略估算有創(chuàng)舒張壓[14]。

綜上所述，在全麻手術(shù)患者圍術(shù)期下肢血壓測量中，無創(chuàng)測量和有創(chuàng)測量結(jié)果一致性好，可根據(jù)公式進(jìn)行相互估算，但兩者仍存在一定的差異，因此，在手術(shù)中要根據(jù)患者的具體情況選取血壓的測量方式。本研究沒有觀察血容量對患者的有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓的影響，可在今后的研究中繼續(xù)深入探討。

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Consistency of perioperative invasive blood pressure measurement with non-invasive blood pressure measurement for lower extremities in patients undergoing general anesthesia

YIXiao-zhuo1,LITian-fa1,WANGHong-xia1,XIAHao2,ZHOUQi1

(DepartmentofAnesthesia,theAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,Haikou570102,China;2DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To analyze the consistency of perioperative invasive blood pressure measurement with non-invasive blood pressure measurement for lower extremities in patients undergoing general anesthesia.Methods Thirty patients receiving neurosurgery were enrolled and underwent intravenous general anesthesia.The non-invasive blood pressure of the ankle and the invasive blood pressure of the ipsilateral dorsal artery were monitored in all cases during surgery and after surgery.The results of the two blood pressure measurements were compared.Results Within 0-4 hours after the surgery starting,the systolic blood pressure and diastolic blood pressure of the ankle measured by the invasive method were higher than those measured by the non-invasive method(P<0.05).Within 4-16 hours after the surgery starting,there was no significant difference in the systolic blood pressure or diastolic blood pressure between two methods.For patients undergoing general anesthesia,good consistency existed between the two measurements for perioperative systolic blood pressure and diastolic blood pressure of lower extremities(Kappa=0.70,0.79).Conclusion For patients undergoing general anesthesia,non-invasive blood pressure measurement is consistent with invasive blood pressure measurement for perioperative blood pressure of lower extremities.However,difference still exists between the two methods,therefore the blood pressure measurement should be chosen according to the specific circumstances of the patients during surgery.

General anesthesia,Perioperation,Invasive blood pressure,Non-Invasive blood pressure,Lower extremity,Consistency

國家自然科學(xué)基金(81460070)

衣曉卓(1976～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心臟病人非心臟手術(shù)麻醉。

周期(1964～)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：心外手術(shù)麻醉；E-mail：hyfyzq@126.com。

R 614.2

A

0253-4304(2016)01-0020-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.06

2015-09-18

2016-01-06)