王 慶 汪 斌

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶市 400016，E-mail：798430049@qq.com)

臨床創(chuàng)新

胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌的臨床效果分析

王 慶 汪 斌

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶市 400016，E-mail：798430049@qq.com)

目的 探討胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌的臨床效果。方法 回顧性分析接受聯(lián)合腔鏡治療的242例食管癌患者的臨床資料，其中男182例，女60例，腫瘤位于食管上段18例，中段190例，下段34例。結果 本組手術除6例中轉(zhuǎn)開胸或開腹手術以外，其余均獲得成功，手術時間210～380 min，平均280.5 min，胸腔鏡時間60～130 min，腹腔鏡時間40～100 min；術中出血150～420 ml，平均211.6 ml；清掃淋巴結8～42枚，平均16.5枚，其中縱隔淋巴結10.5枚，腹腔淋巴結6枚。主要術后并發(fā)癥有吻合口瘺10例(4.1%)，吻合口狹窄7例(2.9%)，乳糜胸6例(2.5%)，肺部感染48例(19.8%)，喉返神經(jīng)損傷、聲帶麻痹13例(5.4%)，心律失常16例(6.6%)，全組無死亡病例。隨訪3～33個月，15例發(fā)生轉(zhuǎn)移復發(fā)，22例死亡。結論 胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌在技術上安全可行，隨著外科腔鏡學習曲線臨床經(jīng)驗的積累，術后并發(fā)癥發(fā)生率有望進一步降低。

食管癌；腹腔鏡；胸腔鏡

食管癌是我國常見的消化道腫瘤之一，目前治療仍采取以外科手術為主、放化療為輔的多學科綜合治療。傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)傷較大，術后疼痛明顯，且恢復慢，并發(fā)癥較多。近年來隨著腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合手術治療食管癌在國內(nèi)外廣泛開展，其中微創(chuàng)McKeown、Ivor-Lewis術式為主要的手術方式。本研究回顧性分析在我科接受腔鏡微創(chuàng)治療的食管癌患者242例的臨床資料，以探討胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月至2015年3月在我科接受腔鏡微創(chuàng)治療的食管癌患者242例，其中男182例，女60例，年齡42～83歲，平均62.5歲。食管腫瘤位于上段18例，中段 190例，下段34例，均無胸腹部手術史，術前均行胃鏡活檢取得病理學證據(jù)，胸腹部CT、頸部彩超、必要時食管超聲內(nèi)鏡檢查確定術前分期。本組病例術前分期均在T3N1M0以內(nèi)(包括T3N1M0及部分術前胸腹部CT檢查評估能夠手術切除的T4aN0M0)。分期在T3N1M0以上的病例建議先行新輔助化療2個療程，本研究未納入分期在T3N1M0以上的病例。

1.2 手術方法

1.2.1 胸腹腔鏡聯(lián)合下胸內(nèi)吻合Ivor-Lewis術式：全麻、雙腔氣管插管，先取左側臥位，采用4個胸部切口，建立人工氣胸，仔細探查胸腔，判斷食管腫瘤能否完整切除。常規(guī)胸腔鏡下游離胸段食管，系統(tǒng)清掃縱隔淋巴結，檢查胸導管有無損傷，若有則于食管裂孔上方5～6 cm處游離胸導管，Hem-o-lok或連發(fā)鈦夾予以結扎，仔細止血。無活動性出血后雙肺通氣，暫時使用無菌貼膜覆蓋胸部切口，改為平臥位。重新消毒鋪巾，采用5個腹部切口，建立人工氣腹，腹腔鏡下游離胃、清掃腹腔淋巴結，充分游離至幽門，保留胃小彎1～2支胃右動脈，仔細止血，縫合腹部切口，改為左側臥位。重新消毒鋪巾，加做胸部8～10 cm小切口輔助，適當擴大食管裂孔，將胃拖至胸腔，EC60直線切割縫合器制作管胃，切除病變食管，安置十二指腸營養(yǎng)管，行胸內(nèi)吻合，周圍胸膜組織包埋覆蓋吻合口，安置胸腔閉式引流管，縫合胸部切口。

1.2.2 胸腹腔鏡聯(lián)合下頸部吻合McKeown術式：取左側臥位，胸段食管游離同Ivor-Lewis術式，安置縱隔橡膠引流管于胸廓入口，安置胸腔閉式引流管，縫合胸部切口后，改為平臥位。腹部操作亦同Ivor-Lewis術式，完全游離胃大小彎、胃左動脈，Hem-o-lok雙重結扎，超聲刀離斷。于左側胸鎖內(nèi)側緣做5～6 cm頸部切口，充分游離頸段食管，在保證食管近切緣陰性前提下，荷包鉗離斷食管，遠端食管縫扎一胃管(牽引用)，將劍突下切口延長至5 cm左右，將胃及食管從切口拖出，于胃小彎保留1～2支胃右動脈，幽門上方5～6 cm處用EC60直線切割縫合器制作管胃，管胃前壁另外戳孔安置十二指腸營養(yǎng)管并將近端與牽引胃管遠端捆綁固定，將管胃放回腹腔，注意大小彎不要扭曲，縫合腹部切口。通過牽引胃管將管胃拉至頸部行端側吻合，安置頸部皮下引流，縫合頸部切口。

1.3 觀察指標 觀察術中胸腔鏡和腹腔鏡的操作時間、術中出血量、清掃淋巴結枚數(shù)及術后并發(fā)癥情況。

2 結 果

2.1 手術結果 本組6例患者因腫瘤外侵、淋巴結腫大融合、出血中轉(zhuǎn)開胸、開腹手術(4例中轉(zhuǎn)開胸，2例中轉(zhuǎn)開腹)，191例采用微創(chuàng)頸部吻合McKeown術式，45例采用微創(chuàng)胸內(nèi)吻合Ivor-Lewis術式。手術時間210～380 min，平均280.5 min，胸腔鏡時間60～130 min，腹腔鏡時間40～100 min；術中出血150～420 ml，平均211.6 ml；清掃淋巴結8～42枚，平均16.5枚，其中縱隔淋巴結10.5枚，腹腔淋巴結6枚。均成功安置十二指腸營養(yǎng)管，術后第1天開始鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸增加至全腸內(nèi)營養(yǎng)，術后第7～10天開始進食流質(zhì)，逐漸過渡至普食。術后分期Ⅰ期42例，Ⅱ期142例(Ⅱa期105例，Ⅱb期37例)，Ⅲ期47例，Ⅳ期11例。

2.2 術后并發(fā)癥及隨訪情況 術后發(fā)生吻合口瘺10例(4.1%)，吻合口狹窄7例(2.9%)，乳糜胸6例(2.5%)，肺部感染48例(19.8%)，喉返神經(jīng)損傷、聲帶麻痹13例(5.4%)，心律失常16例(6.6%)，全組無死亡病例。隨訪3～33個月，15例發(fā)生轉(zhuǎn)移復發(fā)，其中5例肝轉(zhuǎn)移，3例肺轉(zhuǎn)移，3例多器官轉(zhuǎn)移，2例骨轉(zhuǎn)移，1例腦轉(zhuǎn)移，1例吻合口腫瘤復發(fā)。因腫瘤消耗衰竭死亡22例，余者生存。

3 討 論

腔鏡手術對于器械及技術較傳統(tǒng)手術要求更高，具有放大手術視野、更加清晰精確解剖、減少手術創(chuàng)傷的優(yōu)勢。本組手術平均術中出血211.6 ml，平均清掃淋巴結16.5枚，與開放手術術中出血相比明顯減少，而淋巴結清掃數(shù)目與國內(nèi)外其他研究報告相當[1-3]，手術安全性已被廣泛認可和接受[4-5]。微創(chuàng)胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌與傳統(tǒng)開放手術相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、圍術期并發(fā)癥少等優(yōu)勢，尤其是呼吸系統(tǒng)相關性并發(fā)癥明顯減少[6-7]。本研究采取了Ivor-Lewis和McKeown兩種術式進行手術，對于Ivor-Lewis術式我們采取的是先左側臥位經(jīng)右胸在胸腔鏡下成功游離胸段食管后，再平臥位腹腔鏡下游離胃，然后重新左側臥位右側胸部輔助切口進胸制作管胃、完成吻合。而不是采取先平臥位游離胃后，再左側臥位游離食管。其目的是先探查食管腫瘤，能夠完全切除的前提下才繼續(xù)手術，避免在游離胃后才發(fā)現(xiàn)胸段食管腫瘤不能切除的風險。但弊端是多一次翻身，需要重新消毒鋪巾，延長了手術時間，另外本術式的不足之處在于制作管胃吻合時需加做8～10 cm胸部輔助切口，增加了手術創(chuàng)傷，其目的是傳統(tǒng)端端吻合器能夠完成吻合，不增加患者費用。我們也在做一些嘗試，比如腹腔鏡下制作管胃、胸腔鏡下直線切割縫合器完成吻合，但安全性還有待多中心的臨床研究。McKeown術式均安置了縱隔橡膠引流管及頸部皮下引流管，對于預防吻合口瘺起到了一定的作用。所有病例均安置了十二指腸營養(yǎng)管，術后加強營養(yǎng)支持，液體管理更加方便。

外科手術是臨床治療食管癌的常用手段，但食管癌術后常會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，給患者帶來很大的痛苦，有些甚至危及患者生命。筆者對相關術后并發(fā)癥及處理方法進行了歸類總結，具體如下：(1)肺部感染。術后肺部感染是最常見并發(fā)癥之一，是延長住院時間、增加住院費用、增加圍術期死亡率的主要原因[8]。導致術后肺部感染的因素有很多，主要與術前肺功能差、呼吸道準備不充分、術中過度肺組織牽拉、吸痰不充分、術后不合理靜脈補液及呼吸道管理不善有關[9-10]。也有文獻報告喉返神經(jīng)損傷是術后肺部感染發(fā)生的獨立重要因素[11]。本組術后肺部感染48例，其中6例發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，4例行氣管切開，經(jīng)呼吸機輔助呼吸及對癥支持治療后均好轉(zhuǎn)，無死亡病例。我們的體會是：加強術前呼吸道準備，肺功能鍛煉，教會患者有效咳嗽排痰；術中盡量保護肺組織，術后采用腸內(nèi)營養(yǎng)，限制性靜脈補液，對于咳嗽排痰困難者，要加強吸痰，必要時預防性氣管切開以加強呼吸道管理，有助于減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。(2)心律失常。食管癌術后心律失常的發(fā)生與術后感染、疼痛刺激、血容量不足、低鉀、心肺功能不全及術前合并慢性基礎疾病等相關。合理使用抗心律失常藥物并及時解除誘發(fā)因素能夠減少術后心律失常的發(fā)生[12]。本組術后各種類型心律失常16例，由于及時控制感染、改善通氣、有效吸痰、保持酸堿平衡及電解質(zhì)穩(wěn)定、有效鎮(zhèn)痛等措施均使其恢復正常心律，對血流動力學、循環(huán)系統(tǒng)未產(chǎn)生明顯影響。(3)吻合口瘺和吻合口狹窄。本組術后吻合口瘺10例，其中McKeown術式頸部吻合口瘺9例，Ivor-Lewis術式胸內(nèi)吻合口瘺1例，頸部吻合口瘺發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合口瘺，與龔太乾等[13]報告一致。吻合口瘺的發(fā)生主要與張力、血供、吻合技術、感染等因素有關。胃充分游離至幽門，盡量避免吻合口張力；胃食管吻合，在無吻合口張力的前提下，多切除胃底組織，選擇胃大彎與食管吻合，避免過度向上游離頸部食管，保證吻合口血供；規(guī)范操作器械吻合、選擇合適型號，對合滿意，避免損傷胃食管黏膜；及時術后抗感染，促進肺的完全復張，減少組織充血水腫，可以減少吻合口瘺的發(fā)生[14]。治療上，對于頸部吻合口瘺可做頸部切口，充分引流，加強局部換藥；胸部吻合口瘺常容易引起胸腔、縱隔嚴重感染而帶來嚴重并發(fā)癥，需要積極干預，充分引流，加強抗感染治療，營養(yǎng)支持，必要時手術干預，清除殘腔，促進肺復張，進行瘺口修補[15]。本組術后2個月內(nèi)發(fā)生吻合口狹窄7例，均為術后吻合口瘢痕性狹窄，無腫瘤復發(fā)，行2～3次胃鏡食管狹窄擴張術后均好轉(zhuǎn)。食管癌切除術后吻合口狹窄可能與吻合口瘺、吻合部位、吻合方式及糖尿病史等相關[16]。(4)乳糜胸。本組術后乳糜胸6例(2.5%)，與國外文獻[17]報告的發(fā)生率基本一致。有研究認為術中預防性胸導管結扎可減少乳糜胸發(fā)生，可將胸導管預防性結扎作為食管切除術的常規(guī)步驟[18]。對于乳糜胸的治療，本組5例采用保守治療成功，1例二次手術結扎胸導管后治愈。(5)喉返神經(jīng)損傷、聲帶麻痹。本組術后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、聲帶麻痹13例，主要為術中清掃喉返神經(jīng)鏈淋巴結損傷喉返神經(jīng)所致，包括器械熱損傷或直接損傷。13例均為McKeown術后發(fā)生，可以看出McKeown術式相比Ivor-Lewis術式喉返神經(jīng)損傷率更高。11例患者3個月內(nèi)聲音嘶啞恢復正常，2例未恢復，考慮喉返神經(jīng)機械損傷所致。

綜上所述，微創(chuàng)胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌已成為食管外科的主要治療手段，其安全性已得到廣泛認可，可以達到和傳統(tǒng)開放術式同樣的治療效果，其在圍手術期快速康復與術后并發(fā)癥方面具有更明顯的優(yōu)勢。

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王慶(1990～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：普胸外科的基礎研究及治療。

汪斌(1964～)，男，博士，主任醫(yī)師、教授，研究方向：普胸心臟大血管的外科治療，E-mail：18908399668@189.cn。

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0253-4304(2016)01-0123-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.39

2015-08-29

2015-11-27)