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        神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶入路切除26例垂體腺瘤的療效觀察

        2016-02-17 07:30:10饒正西桂松柏曹楚南曹磊
        貴州醫(yī)藥 2016年1期
        關(guān)鍵詞:鞍底蝶竇垂體

        饒正西 桂松柏 曹楚南 曹磊

        (1.貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州 貴陽(yáng) 550081;2.北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100050)

        神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶入路切除26例垂體腺瘤的療效觀察

        饒正西1桂松柏2曹楚南1曹磊2

        (1.貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州 貴陽(yáng) 550081;2.北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100050)

        垂體腺瘤; 神經(jīng)內(nèi)鏡

        垂體腺瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤之一,多數(shù)病例需要手術(shù)切除。我們于2014年3月至2014年9月收治26例垂體瘤患者,均采取內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶入路切除術(shù),手術(shù)效果較好,報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 26例患者,男性11例,女性15例;年齡18~68歲,平均年齡41歲。病程0.2~13年。

        1.2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查 26例患者均有不同程度頭痛癥狀。其中閉經(jīng)泌乳5例,視力視野障礙10例,肢端肥大8例,性欲減退7例。頭部CT和MRI顯示腫瘤直徑在10.0 mm以內(nèi)的微腺瘤3例,直徑在10.0~30.0 mm之間的大腺瘤16例, 直徑>30.0 mm的巨大腺瘤7例。

        1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位,一般沿右側(cè)鼻中隔旁入路。30°硬性內(nèi)鏡(德國(guó)STORZ公司)探查并尋找右側(cè)蝶竇開(kāi)口,用副腎棉條收斂黏膜血管,分離并擴(kuò)大中、上鼻甲與鼻中隔間隙,充分暴露蝶竇開(kāi)口,弧形切開(kāi)鼻中隔根部黏膜,將其掀向后方。磨鉆磨除梨狀骨,蝶竇前壁及蝶竇分隔。顯露鞍底,微鉆磨開(kāi)鞍底,顯露硬模,暴露范圍直徑1.2~1.5 cm2。穿刺探查安全后,切開(kāi)鞍底硬膜,即見(jiàn)腫瘤。用刮匙或環(huán)形刮圈刮除腫瘤,常規(guī)送病理。同時(shí)深入內(nèi)鏡于瘤腔內(nèi)觀察腫瘤是否切除完全。切除完全后可見(jiàn)兩側(cè)海綿竇側(cè)壁,鞍膈下降完全。如果術(shù)中出現(xiàn)腦脊液滲漏,可取自體大腿外側(cè)脂肪組織填入鞍內(nèi),并用止血纖維、明膠海綿充分止血,再用人工硬膜重建鞍底,必要時(shí)予生物蛋白膠加強(qiáng)固定。最后復(fù)位切開(kāi)的鼻中隔粘膜。術(shù)側(cè)鼻腔常規(guī)放入膨脹海綿。

        1.4 術(shù)后病理檢查 泌乳素腺瘤6例,生長(zhǎng)激素腺瘤8例,促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤4例,無(wú)功能腺瘤8例。

        2 結(jié) 果

        腫瘤切除程度以術(shù)中鏡下所見(jiàn)和術(shù)后MRI增強(qiáng)所示為依據(jù)。26例患者中21例腫瘤完全切除,全切率80.77%。5例大部分切除,均為巨大腺瘤。本組無(wú)手術(shù)死亡病例發(fā)生。4例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液滲漏,經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)填塞,術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏。另4例術(shù)后出現(xiàn)短暫性尿崩,經(jīng)藥物治療1~2周后好轉(zhuǎn),MRI影像見(jiàn)圖1。

        注:a.術(shù)前影像顯示巨大垂體腺瘤;b.術(shù)后顯示腫瘤大部切除,箭頭示右側(cè)海綿竇內(nèi)有腫瘤殘留。圖1 巨大侵襲性垂體腺瘤MRI影像

        3 討 論

        1992年R.Jankowski等[1]首次報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶治療垂體腺瘤。國(guó)內(nèi)以張亞卓教授[2]為代表首先應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療顱內(nèi)疾病,這一手術(shù)技術(shù)逐漸成熟[3-6]。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是利用鼻腔的生理通道,無(wú)需使用牽開(kāi)器,對(duì)鼻腔的創(chuàng)傷小,神經(jīng)內(nèi)鏡便于清晰的辨別鞍底的主要結(jié)構(gòu),如頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、鞍底及斜坡等。在切除垂體腺瘤時(shí),將內(nèi)鏡伸入瘤腔,調(diào)整內(nèi)鏡的角度可觀察腫瘤是否切除完全,使得切除鞍上的腫瘤更為容易和徹底。當(dāng)然,神經(jīng)內(nèi)鏡也有其缺點(diǎn),其手術(shù)過(guò)程的圖像是投射傳輸于屏幕,是二維圖像,手術(shù)的精確性要遜于顯微鏡。此外,掌握內(nèi)鏡操作需要一定的時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的積累。

        本組病例包括垂體微腺瘤、大腺瘤和少數(shù)巨大腺瘤,結(jié)果顯示創(chuàng)傷小并且手術(shù)效果好,手術(shù)并發(fā)癥少。本組7例巨大腺瘤,全切2例,大部切除5例。對(duì)于巨大腺瘤,手術(shù)全切仍具有挑戰(zhàn)性?,F(xiàn)將手術(shù)體會(huì)總結(jié)如下:首先,要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,注意選擇合適的手術(shù)病例。術(shù)前仔細(xì)對(duì)垂體瘤的大小、位置、形態(tài)及其與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇關(guān)系;蝶竇發(fā)育情況等相關(guān)解剖進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中注意沿“中線”進(jìn)入,仔細(xì)辨認(rèn)相關(guān)結(jié)構(gòu)(鼻甲、蝶竇腔、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、鞍底等)。切除腫瘤應(yīng)先切除下方及周圍的腫瘤,再切除中央的腫瘤,以防鞍膈下降阻礙腫瘤切除。還應(yīng)注意保護(hù)正常垂體、垂體柄及視神經(jīng)等正常的結(jié)構(gòu)。如果術(shù)中出現(xiàn)腦脊液滲漏,可取自體脂肪組織填入鞍內(nèi),并用止血纖維、明膠海綿填塞止血,再用人工硬膜修補(bǔ)重建鞍底。必要時(shí)予生物膠加強(qiáng)固定。此方法證實(shí)安全有效,本組病例無(wú)術(shù)后腦脊液外漏發(fā)生。

        [1] Jankowski R,Auque J,Simon C,et a1.Endoscopic pituitarytumor surgery[J].Laryngoscope,1992;102(2):198-202.

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        [5] Gondim JA,Schops M, Almeida JP, et al.Endoscopic endonasal transephenoidal surgery: surgical result of 228 pituitary adenomas treated in a pituitary center[J]. Pituitary,2010,13:68-77.

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        R739.4

        B

        1000-744X(2016)01-0069-02

        2015-09-14)

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