葛群蘭

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

葛群蘭①

目的：研究護(hù)理干預(yù)對腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用。方法：回顧性分析2010年3月-2015年8月本院收治的34例腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理措施，并觀察護(hù)理效果。結(jié)果：術(shù)后6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括1例穿刺孔出血、2例發(fā)熱、1例睪丸疼痛、1例陰囊水腫及1例腹腹脹，經(jīng)護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生進(jìn)行對癥治療后，癥狀緩解，迅速康復(fù)。結(jié)論：針對腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后系統(tǒng)、連續(xù)的并發(fā)癥干預(yù)，能及時發(fā)現(xiàn)、積極處理及預(yù)防并發(fā)癥，減輕患者痛苦，促進(jìn)康復(fù)。

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)； 并發(fā)癥； 預(yù)防； 護(hù)理

First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Taizhou City，Taizhou 225300，China

精索靜脈曲張是一種男性常見病，發(fā)病率約占男性人群的10%～15%，癥狀輕重不一，癥狀較重伴有精液異常者，應(yīng)行手術(shù)治療。隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎手術(shù)已成為目前治療精索靜脈曲張的主要方法，但術(shù)后護(hù)理不當(dāng)很容易引起術(shù)后并發(fā)癥，故腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后針對常見并發(fā)癥進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要。筆者收集了2010年3月以來34例腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者的臨床資料，旨在分析預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理措施，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月-2015年8月本院收治的34例腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者，年齡15～45歲，平均24歲；單側(cè)發(fā)病28例，雙側(cè)發(fā)病6例；陰囊墜脹癥狀典型者11例，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)15例，因精液異常就診8例。所有患者術(shù)前均經(jīng)體格檢查和多普勒超聲檢查確診為精索靜脈曲張。

1.2治療方法 原發(fā)性精索靜脈曲張癥狀輕者，可用藥物治療、心理干預(yù)、陰囊托法、降溫療法及飲食調(diào)節(jié)等；癥狀較重且伴有精子質(zhì)量異常者，應(yīng)行手術(shù)治療，手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、介入栓塞術(shù)、顯微外科手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)等，其中腔鏡手術(shù)在臨床上已大部分取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為某些外科疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。繼發(fā)性精索靜脈曲張需積極尋找原因，治療原發(fā)病。

1.3手術(shù)方法 經(jīng)腹腔途徑，全麻成功后取平臥位，碘伏消毒術(shù)野皮膚，在臍下緣1 cm切口，提起皮膚，1 cm直徑穿刺套管（10 mm Trocar）垂直刺入腹腔，接二氧化碳，做人工氣腹，插入腹腔鏡，觀察有無腸管損傷和出血。在腹腔鏡監(jiān)視下，分別于兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺置入5、10 mm操作套管。改頭低足高位，略右傾，置入分離鉗及剪刀。觀察單側(cè)或雙側(cè)內(nèi)環(huán)口、精索內(nèi)靜脈及輸精管，于患側(cè)內(nèi)環(huán)口處找到精索，發(fā)現(xiàn)靜脈明顯增粗，頓性分開腹膜，距內(nèi)環(huán)口2 cm游離曲張精索靜脈，上4只鈦夾夾閉，在中間剪斷。檢查術(shù)野有無活動性出血，排空二氧化碳?xì)怏w，清點(diǎn)器械，退鏡，縫合穿刺孔。

1.4護(hù)理方法

1.4.1術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：患者及家屬因擔(dān)心治療效果不佳、術(shù)后是否影響生育及手術(shù)所帶來的并發(fā)癥和麻醉意外發(fā)生而產(chǎn)生緊張焦慮心理。護(hù)士應(yīng)鼓勵患者說出其擔(dān)心的內(nèi)容，耐心向患者及家屬講解此項手術(shù)方式、麻醉方法、手術(shù)過程及其優(yōu)點(diǎn)，說明并發(fā)癥和意外發(fā)生率均較低，邀請同類手術(shù)后的患者與其交流，使用通俗易懂的語言，保證交流效果，消除患者心中疑慮，積極配合各項治療和護(hù)理[2]；（2）做好術(shù)前相關(guān)檢查：應(yīng)做好精液常規(guī)、血、尿、糞常規(guī)、出凝血時間、生化全套、心電圖、胸片、彩超等檢查，以備及時發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾??；（3）手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：下腹部常規(guī)備皮，75%酒精棉簽清潔、消毒臍孔；（4）術(shù)前指導(dǎo)：指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，以免術(shù)后不習(xí)慣床上排便，引起尿潴留和便秘。術(shù)晨應(yīng)禁飲4 h，禁食12 h，術(shù)前排空膀胱，防止術(shù)中誤傷膀胱，減少并發(fā)癥。

1.4.2術(shù)后護(hù)理 （1）臥位與飲食：在麻醉尚未清醒前，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，禁食。清醒后，取平臥位，無惡心嘔吐者，進(jìn)流質(zhì)飲食，進(jìn)飲食后未出現(xiàn)腹脹者，逐漸給予半流質(zhì)、普食。術(shù)后前3 d平臥位，避免增加腹壓的動作，臥床期間指導(dǎo)定時翻身活動。3 d后鼓勵下床活動，促進(jìn)恢復(fù)；（2）病情觀察與護(hù)理：患者回病室后6 h內(nèi)每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸各1次，注意生命體征是否平穩(wěn)。因術(shù)中采用全麻且建立二氧化碳人工氣腹，二氧化碳可經(jīng)微循環(huán)入血導(dǎo)致高碳酸血癥，此刻患者會表現(xiàn)為呼吸深而慢，所以尤其注意呼吸節(jié)律的變化，保持呼吸道通暢[3]。觀察腹部各個穿刺孔敷料的情況，密切監(jiān)測體溫，觀察患者術(shù)后有無皮下戳孔、腹腔內(nèi)感染、面色及精神狀況，重視患者的主訴，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

1.5并發(fā)癥的觀察與處理

1.5.1術(shù)后出血 術(shù)后出血多為術(shù)中意外損傷所致，如穿刺處出血、局部游離精索靜脈小血管出血或術(shù)中牽拉所致出血。故術(shù)后24 h應(yīng)密切監(jiān)測生命體征的變化，并注意穿刺孔滲血情況[4]。如出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速及脈壓差變小應(yīng)及時處理。

1.5.2惡心、嘔吐、腹痛、腹脹 惡心、嘔吐、腹痛、腹脹是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，癥狀較輕，持續(xù)時間短，1～2 d癥狀可消失，若癥狀呈持續(xù)性加重，應(yīng)首先考慮術(shù)中內(nèi)臟損傷。觀察有無壓痛、反跳痛、肌緊張的表現(xiàn)，及時通知醫(yī)生，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備。針對原因向患者做好解釋工作，取舒適體位，前3 d鼓勵患者床上翻身活動，日后盡早下床散步活動。癥狀輕者可給予泮托拉唑40 mg靜脈滴注，1 次/d；癥狀重者應(yīng)給予禁食和補(bǔ)液支持治療；經(jīng)過處理癥狀仍不好轉(zhuǎn)者，應(yīng)積極尋找原因并采取相關(guān)措施。

1.5.3皮下氣腫和肩部酸痛 部分患者術(shù)后出現(xiàn)頸肩部酸痛，一般持續(xù)3～5 d逐漸消失，無需處理[5]。出現(xiàn)肩部酸痛的原因，主要是由于殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w積聚在膈下，產(chǎn)生碳酸刺激膈神經(jīng)所致。輕度的皮下氣腫會自行吸收，應(yīng)向患者說明原因，做好心理護(hù)理。嚴(yán)重皮下氣腫常伴有高碳酸血癥，此時可給患者間斷吸氧和應(yīng)用堿性藥物，臨床癥狀很快會得到控制。

1.5.4發(fā)熱 發(fā)熱一般不超過37.5 ℃，屬于術(shù)后吸收熱，是術(shù)后早期最常見的癥狀，患者無明顯自覺不適，3 d內(nèi)恢復(fù)正常。若術(shù)后體溫繼續(xù)上升，并伴有壓痛、反跳痛、血壓下降、脈搏細(xì)速及血象升高，應(yīng)考慮出血或腹膜炎的可能。

1.5.5陰囊水腫 陰囊水腫是精索靜脈曲張手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～40%。水腫形成的原因主要是由于術(shù)中結(jié)扎淋巴管，或者術(shù)中淋巴管破壞造成局部淋巴液外滲，嚴(yán)重的陰囊水腫將導(dǎo)致睪丸鞘膜積液。陰囊水腫在以下情況下更容易發(fā)生或者水腫更加明顯：（1）同時行雙側(cè)精索靜脈曲張高位結(jié)扎手術(shù)；（2）術(shù)中長時間分離輸精管；（3）有腹股溝手術(shù)史的患者。精索靜脈曲張術(shù)后陰囊水腫一般不需要特殊處理，2～3 d后能自然消退。少數(shù)嚴(yán)重患者水腫不能自行消退或者鞘膜積液影響生活質(zhì)量，需要穿刺抽液或者開放手術(shù)。除了手術(shù)中做到精細(xì)操作可以減少術(shù)后陰囊水腫的發(fā)生外，多數(shù)文獻(xiàn)提示微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)的水腫發(fā)生率存在差距，顯微鏡下結(jié)扎手術(shù)能使陰囊水腫發(fā)生率明顯降低，甚至為0。

1.5.6術(shù)后復(fù)發(fā) 術(shù)后復(fù)發(fā)的原因與以下幾個方面有關(guān)：（1）在手術(shù)過程中為了特意保護(hù)睪丸動脈和避開輸精管，可能漏扎部分曲張靜脈分支，導(dǎo)致精索內(nèi)曲張靜脈結(jié)扎不完全；（2）部分患者長時間精索內(nèi)靜脈呈擴(kuò)張充盈狀態(tài)，結(jié)扎后遠(yuǎn)端殘存血管段在彩色多普勒上內(nèi)徑顯示高于術(shù)前，或者仍表現(xiàn)為陰囊上極靜脈團(tuán)塊；（3）同側(cè)精索靜脈之間存在豐富的吻合支，手術(shù)中未給予結(jié)扎導(dǎo)致術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)；（4）左右精索靜脈可存在交通支，未于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)方式、手術(shù)技巧密切相關(guān)。

1.5.7睪丸動脈、精索動脈損傷 術(shù)中睪丸動脈的損傷率主要取決于手術(shù)方式。一般切口越接近腹股溝管遠(yuǎn)端，損傷睪丸動脈的可能就越大，因為此處精索靜脈分支較多。當(dāng)然睪丸動脈損傷并不一定會引起睪丸萎縮，多數(shù)專家認(rèn)為在精索內(nèi)動脈、輸精管動脈和提睪肌動脈三者之間存在豐富的吻合支，即使誤扎了睪丸動脈，后兩支足夠提供睪丸的血供，不會造成不良影響。然而資料顯示睪丸動脈損傷可以明顯降低睪丸生精功能，從而影響患者生育能力的恢復(fù)，所以術(shù)中仍需盡可能保護(hù)睪丸動脈。精索動脈是睪丸的主要血供系統(tǒng)，保護(hù)好精索動脈對精子的生成非常重要，對提高精子的質(zhì)量和配偶自然受孕率有重要意義，同時可以有效降低睪丸萎縮和睪丸鞘膜積液的發(fā)生，雖然復(fù)發(fā)率較高，但還是可以于手術(shù)技巧和操作器械上進(jìn)行改良和探討[6]。

1.5.8輸精管損傷 輸精管是附睪管的直接延續(xù)，是精子由附睪輸送到前列腺尿道的通道，全長40～60 cm，管徑細(xì)小。輸精管損傷發(fā)生率很低，原因是術(shù)中輸精管組織呈乳白色，實質(zhì)堅韌，管狀結(jié)構(gòu)，管壁厚，粗細(xì)均勻，容易滑動，觸之質(zhì)地有堅實感，明顯區(qū)別于周圍的血管和組織，但需注意術(shù)中盡量避免無意鉗夾輸精管。一旦出現(xiàn)輸精管切斷損傷，即刻顯微鏡下行輸精管吻合術(shù)。

1.5.9睪丸疼痛 睪丸疼痛可能與精索本身的解剖結(jié)構(gòu)或者手術(shù)者術(shù)中過分牽拉精索引起，密切觀察患者的精神狀態(tài)，重視患者的主訴，運(yùn)用長海痛尺評分正確評估疼痛的程度，根據(jù)患者情況針對性地給予心理護(hù)理，必要時給予止痛劑，增加患者舒適度。

1.6出院指導(dǎo) 精索靜脈曲張的發(fā)生和性激素分泌紊亂有一定的關(guān)系[7]。文獻(xiàn)[8-9]提示，病理性精索靜脈曲張損害睪丸的間質(zhì)細(xì)胞，減少睪酮分泌，外周血睪酮含量減少，導(dǎo)致血促卵胞生成激素（FSH）及間質(zhì)細(xì)胞刺激素（ICSH）增高，內(nèi)分泌失調(diào)，干擾精子的發(fā)生和成熟。因此術(shù)后定期復(fù)查精液常規(guī)尤為重要，指導(dǎo)患者出院后休息1周，陰囊托高3個月，3個月內(nèi)禁止重體力勞動和劇烈運(yùn)動，1個月內(nèi)禁止性生活，同時穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲，避免影響陰囊散熱[10]。指導(dǎo)患者戒煙戒酒，避免辛辣刺激性食物，多飲水，每日飲水量達(dá)2000 mL左右，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。定期復(fù)查，不適隨診。

2　結(jié)果

本組34例患者均順利完成手術(shù)，其中6例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，包括穿刺孔出血1例，給予穿刺孔加針縫合和局部加壓壓迫后未再出血；發(fā)熱（體溫超過38.5 ℃）2例，經(jīng)物理降溫、匯報醫(yī)師予抗感染治療后體溫下降，持續(xù)未超過24 h；睪丸疼痛1例，生命體征平穩(wěn)，無腹痛、腹脹及其他不適，醫(yī)囑給予去痛片2片，1次/d，口服，心理支持，3 d后疼痛緩解；陰囊水腫1例，經(jīng)臥床休息、陰囊抬高3～4 d后水腫消退；腹痛、腹脹1例，給予飲食、活動指導(dǎo)經(jīng)濟(jì)止痛對癥處理后緩解。所有患者均于術(shù)后6～7 d出院，隨訪2個月，所有患者癥狀均消失或明顯好轉(zhuǎn)，陰囊區(qū)靜脈團(tuán)塊明顯縮小或消失，8例合并精液異常者，精液質(zhì)量有所改善并生育。

3　討論

精索靜脈曲張是由于精索靜脈內(nèi)瓣膜功能發(fā)育不全、靜脈管壁平滑肌彈力薄弱及獨(dú)特的解剖特點(diǎn)等原因造成靜脈回流障礙，血液反流淤滯，使得睪丸蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張，從而導(dǎo)致陰囊內(nèi)形成血管性團(tuán)快[11]。好發(fā)于青壯年，并且隨著年齡增長，發(fā)病率也相應(yīng)升高，以左側(cè)多見[12]。精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育癥的直接因素，精索靜脈曲張的持續(xù)作用可導(dǎo)致睪丸的間質(zhì)細(xì)胞和支持細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致患者不育[13]。文獻(xiàn)[14]報道，精索靜脈曲張繼發(fā)不育者發(fā)病率高達(dá)75%以上。目前，腹腔鏡技術(shù)在泌尿系統(tǒng)中已成熟運(yùn)用，逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，此項技術(shù)已作為泌尿外科醫(yī)生必須掌握的基本技能[15]。腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療效果好、復(fù)發(fā)率低及住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，已于臨床上廣泛應(yīng)用[16]。正確的穿刺方法有利于避免穿刺過程中對腹腔臟器的損傷，本組無臟器損傷發(fā)生。腹壁通道建立的同時密切鏡下觀察Trocar尖端的行程，力量適當(dāng)，不可以暴力推入，邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)，有效避免副損傷。術(shù)中適當(dāng)牽拉睪丸，有利于精索的辨認(rèn)。精索內(nèi)動脈分離困難時，可以結(jié)扎整個精索血管；結(jié)扎精索血管前，抬高、積壓陰囊靜脈團(tuán)，將其內(nèi)的積血排出，有利于癥狀的改善[17]。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇合適的手術(shù)方式及精細(xì)的術(shù)中操作是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)也很容易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，所以腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后針對常見并發(fā)癥進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要，因此筆者通過系統(tǒng)總結(jié)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及護(hù)理對策，對全科護(hù)理人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，形成清晰的流程概念，提高了護(hù)理干預(yù)的針對性、準(zhǔn)確性及有效性。術(shù)前需做好心理護(hù)理、臍部皮膚清潔及消毒、患者飲食宣教及腸道準(zhǔn)備。同時需針對并發(fā)癥實施有效的護(hù)理措施，做好圍手術(shù)期和術(shù)后護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應(yīng)的對癥處理，避免和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，通俗易懂的健康教育能保障手術(shù)成功和患者的恢復(fù)。本研究通過對34例腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者針對并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，并發(fā)癥發(fā)生情況少，護(hù)理積極、到位，確保了患者順利康復(fù)出院。

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Prevention and Nursing of Postoperative Complications after Laparoscopic Spermatic Vein High Ligation

GE Qun-lan.

Medical Innovation of China，2016，13（23）：081-084

Objective：To investigate the preventive effect of nursing intervention on postoperative complications after laparoscopic spermatic vein high ligation.Method：From March 2010 to August 2015，Clinical data in 34 cases of laparoscopicspermatic vein high ligation in our hospital were analyzed retrospectively，nursing measures were summarized and nursing effect were observed.Result：A total of 6 cases had postoperative complications，1 cases puncture hole was bleeding，2 cases had fever，1 case had testicular pain，1 case had scrotum edema，1 case had abdominal pain and distension.The nurse informed the doctor in time when they found these symptom，the doctor treated the patients based on symtoms actively，then all cases relieved and recovered rapidly.Conclusion：Systematic and continuous nursing intervention on postoperative complications after laparoscopic spermatic vein high ligation can help find，deal with complications and prevention in time，it can relieve patient’s pain and promote rehabilitation.

Laparoscopic spermatic vein high ligation； Complication； Prevention； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.23.023

①江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院 江蘇 泰州 225300

葛群蘭

2015-12-31） （本文編輯：李穎）