周靈運　劉　佳　張佳琪　汪南玥閃增郁北京市中醫(yī)藥防治重大疾病基礎研究重點實驗室中國中醫(yī)科學：醫(yī)學實驗中心，北京100700

平和體質(zhì)及其辨識方法的思考

周靈運劉佳張佳琪汪南玥▲閃增郁▲
北京市中醫(yī)藥防治重大疾病基礎研究重點實驗室中國中醫(yī)科學：醫(yī)學實驗中心，北京100700

平和體質(zhì)是中醫(yī)體質(zhì)學說中最基本的體質(zhì)分型，但在研究過程中常被作為對照組而忽視其自身的價值。本文總結(jié)近年來關于平和體質(zhì)的特征、內(nèi)涵、辨識方法等方面的研究進展，指出將平和體質(zhì)的概念與“健康人”或“非偏頗”相混淆是錯誤的，引起這種誤解的主要原因在于目前的體質(zhì)辨識方法存在較明顯的主觀化問題，認為應通過臨床大數(shù)據(jù)的補充，提取平和體質(zhì)者的脈象特征信息作為平和體質(zhì)辨識標準化、客觀化的可行指標，提出明確內(nèi)涵，完善辨識方法，將其作為獨立的體質(zhì)分型進行系統(tǒng)化、客觀化研究是平和體質(zhì)的進一步研究方向。

平和體質(zhì)；理論研究；辨識方法；客觀化；脈診信息

[Abstract]As the most basic type of the c1assification of constitutions of traditiona1 Chinese medicine(TCM),the ba1-anced constitution has a1ways been set as the contro1 group and its own research has been ignored.This paper summarizes the research progress of the characteristics,connotations and identification methods of the ba1anced constitution in recent years,points out that because of the inf1uence of subjective factors,the concept of"ba1anced constitution"and "not i11"and"un-1opsided constitution"has been confused.The pu1se diagnostic information can he1p to offer an objective and standardized method to identify the constitution with supp1ement of c1inica1 data.Definitive the connotation, improve the identification method,study the ba1anced constitution in systematic and objective way,these issues to be so1ved is the direction of further research.

[Key words]Ba1anced constitution;Theoretica1 research;Constitution identification;Objectification;Pu1se diagnostic information

體質(zhì)[1]是人類個體在生命過程中，由先天因素決定、后天因素影響的，表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理活動等方面綜合的相對穩(wěn)定的特質(zhì)。從古至今有近60種體質(zhì)分類方法，其中絕大部分都有類似平和體質(zhì)的分類，雖命名有“眾人”“平人”“陰陽平和質(zhì)”等不一而足，但不難看出平和體質(zhì)是所有體質(zhì)分型中最基本的體質(zhì)?，F(xiàn)代研究表明，平和體質(zhì)是一般人群中分布最多的體質(zhì)，占32.14%[2]，但在體質(zhì)相關研究中，平和體質(zhì)常被作為對照組應用，缺乏系統(tǒng)性、針對性、客觀化、標準化的研究，而這正是后續(xù)研究中首要的問題。

1　平和體質(zhì)的含義與特征

1.1平和體質(zhì)的概念源流

平和體質(zhì)的概念最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·通天》中記載：“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人，凡五人者，其態(tài)不同，其筋骨氣血各不等?！备鶕?jù)陰陽含量的多少將人分為五態(tài)，提出“陰陽和平之人”的分類；《素問·調(diào)經(jīng)論》言“陰陽均平，以充其形，九候若一，命曰平人”，其“平人”的定義類似于今日的平和質(zhì)常人。明代張景岳依據(jù)先天陰陽的強弱、臟氣的盛衰、飲食好惡的表現(xiàn)等，將體質(zhì)分為陰臟、陽臟、平臟三種，指出平臟者用藥“可寒可熱”[3]。王琦于2009年發(fā)布了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準[4]，將體質(zhì)分為平和體質(zhì)及氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)等八種偏頗體質(zhì)，提出關于平和質(zhì)“先天稟賦良好，后天調(diào)養(yǎng)得當，以體態(tài)適中、面色紅潤、精力充沛、臟腑功能狀態(tài)強健壯實為主要特征的一種體質(zhì)狀態(tài)”的定義[5]。

1.2平和體質(zhì)的形成及影響因素

平和體質(zhì)的形成是先天稟賦充足和后天調(diào)養(yǎng)得當?shù)墓餐饔?。《靈樞·通天》中“陰陽和平之人，陰陽之氣和，血脈調(diào)”是最早關于平和體質(zhì)形成機制的論述。邸潔等[6]研究我國不同年齡人群體質(zhì)分布的特點，發(fā)現(xiàn)平和質(zhì)與25～44歲年齡組關聯(lián)較強，分布人數(shù)均略高于一般人群普調(diào)結(jié)果，符合青壯年體質(zhì)強盛較易向平和體質(zhì)轉(zhuǎn)化的特點。有調(diào)查顯示部分地區(qū)近年來平和體質(zhì)人群所占比例較小[7-8]，認為主要與調(diào)查者所處地理環(huán)境、氣候特點、飲食用藥、生活習慣相關。

1.3平和體質(zhì)的特征描述

1.3.1一般特征《靈樞·通天》對陰陽和平之人的性格氣質(zhì)、處事態(tài)度進行了描述，“居處安靜，無為懼懼，無為欣欣，婉然從物，或與不爭，與時變化，尊則謙謙，譚（談）而不治，是謂至治”，“其狀委委然隨隨然，颥顳然，愉愉然，璇睫然，豆豆然，眾人皆曰君子”，指出平和質(zhì)當心態(tài)平和，性格隨和，舉止適度，適應力強。王琦等通過對古今文獻的篩查，明確了平和質(zhì)的總體、形體特征、發(fā)病傾向及對外界適應能力等方面的體質(zhì)特征表現(xiàn)[4]。

1.3.2平和體質(zhì)的臨床研究大量研究工作顯示：平和體質(zhì)與亞健康狀態(tài)呈負相關，不同性別、年齡的平和質(zhì)人群健康狀況均優(yōu)于偏頗體質(zhì)者[9-10]，且身體功能和素質(zhì)更優(yōu)[11]，抑郁與焦慮[12]的發(fā)病傾向小，可以延緩衰老[13]。余超等[14]研究平和質(zhì)與氣虛質(zhì)大學生完成心算任務時的動態(tài)神經(jīng)特性，結(jié)果顯示平和質(zhì)組個體行為與認知能力優(yōu)于氣虛質(zhì)組。

1.3.3平和體質(zhì)的實驗研究鄭里翔等[15]用不同體質(zhì)者血清培養(yǎng)A549肺癌細胞，發(fā)現(xiàn)相較于平和體質(zhì)，陰虛、陽虛體質(zhì)血清均促進其繁殖。文獻研究發(fā)現(xiàn)關于中醫(yī)體質(zhì)學的各層次實驗研究不在少數(shù)，但以平和體質(zhì)與某一種或幾種體質(zhì)的比較為主，無法表現(xiàn)平和質(zhì)基因特征的全景。

2　平和體質(zhì)辨識方法研究進展

2.1量表法及基于量表的辨識體系建立

最初的體質(zhì)辨識多以基于其含義的主觀判定為主，在現(xiàn)代發(fā)展中逐步加入了數(shù)學統(tǒng)計、判別模型分析等元素。中醫(yī)9種基本體質(zhì)分類量表[4]基于各體質(zhì)內(nèi)涵，篩選出易于自評且有代表性的60道主觀題目，采用標準化、量化計分的方式對受試者進行體質(zhì)判別。該量表在先期經(jīng)過了大量調(diào)查與計算，在一定程度上具有全面性和科學性，在目前臨床試驗中也得到廣泛應用。亦有部分學者根據(jù)不同情況制訂新的體質(zhì)測評量表，或?qū)ι鲜隽勘磉M行改進，但均未得到后續(xù)應用。陳舒怡[16]提出中醫(yī)體質(zhì)儀的設計，建議采集測試者舌、面、脈象信息以及量表體質(zhì)測試結(jié)果并以信息顯示體系來顯示受試者體質(zhì)，符合中醫(yī)四診合參的理念，是基于量表法的體質(zhì)辨識方法進一步優(yōu)化的設想。

2.2現(xiàn)代指標的引入

張曉等[17]測量平和質(zhì)組與氣虛質(zhì)組原穴生物電信號，表現(xiàn)出了一定的差異性。李啟佳等[18]運用非制冷鏡頭的熱成像儀對陽虛質(zhì)健康人組和平和質(zhì)健康人組進行掃描，結(jié)果可用于對陽虛體質(zhì)者的評價。此類研究基于某一偏頗體質(zhì)與平和質(zhì)的比較，對特殊體質(zhì)的特征有較好的提示意義，但無法建立完整體質(zhì)辨識體系。

厚磊等[19]比較平和質(zhì)組與偏頗質(zhì)組的紅外熱態(tài)特征，發(fā)現(xiàn)偏頗質(zhì)組的督脈和腎都較平和質(zhì)組顯著偏涼，印證平和質(zhì)先天稟賦較為充足的理論。胡湘等[20]將腦電信號引入體質(zhì)分類，認為腦電信號自相關系數(shù)可以作為正常人中醫(yī)體質(zhì)分型的佐證。以上研究為平和體質(zhì)的辨識提供參考，但仍缺少系統(tǒng)性大樣本量的觀察分析。

2.3客觀化四診信息的應用

眾多學者[21]就舌象和體質(zhì)的相關性進行研究，發(fā)現(xiàn)排除明顯病理性舌象可提高平和體質(zhì)判斷準確性。但筆者認為雖然舌象的診斷可以幫助我們了解機體當下的狀態(tài)，但由于其影響因素過多、變化較快，不能反映機體的某一種穩(wěn)態(tài)，故而不宜單獨作為體質(zhì)判別標準。部分研究將聲音特征[22]、舌象、脈象、握力等[23]指標引入對平和體質(zhì)與氣虛體質(zhì)常人的體質(zhì)判別，為氣虛體質(zhì)的客觀評價提供依據(jù)。但適用范圍較窄，只能局限于特定群體，指標本身包含信息較少，無法進一步應用于其他體質(zhì)的判別。

3　平和體質(zhì)研究思考

3.1“平和質(zhì)”與“健康人”概念的區(qū)分

韋芳寧[24]結(jié)合《周易》，探討《傷寒論》中對于平和質(zhì)的現(xiàn)象研究和調(diào)護理論的建立，認為《傷寒論》是對《周易》卦數(shù)的推演，天人合一，平和體質(zhì)人身體的變化暗合自然的規(guī)律。其中對外感風寒的論述，既是平和體質(zhì)者感受風寒之邪后機體的自然反應，是對平和體質(zhì)者患病后發(fā)病規(guī)律的臨床討論。刁利紅[25]論述了《金匱要略》中平人體質(zhì)的特點，并著重提出“平人無寒熱，短期不足以息者，實也”“素盛今瘦”“陽衰之后”等，是平和體質(zhì)者患病或體質(zhì)發(fā)生變化的現(xiàn)象。體質(zhì)是一種內(nèi)在的、固有的、形態(tài)結(jié)構(gòu)性的、穩(wěn)定難調(diào)的、非此即彼的特征[26]，短時間內(nèi)，證的外在表現(xiàn)并不能改變其內(nèi)在體質(zhì)?！绑w質(zhì)”與“證”的含義不可被混淆。我們稱平和質(zhì)為較健康的體質(zhì)，主要體現(xiàn)在精力充沛，臟腑功能強壯，不易生病，而不是反證其他偏頗體質(zhì)就是病態(tài)的體質(zhì)，或亞健康的狀態(tài)，認為亞健康和偏頗體質(zhì)是同一狀態(tài)的不同表述是錯誤的，這個邏輯的反推就是平和體質(zhì)既是健康人，那么將健康人群按照體質(zhì)分類，最終達到以人為核心，辨體施治的精準醫(yī)療的意義就完全不存在了。平和體質(zhì)不等于健康，平和體質(zhì)者患病后，根據(jù)其體質(zhì)的特異性，疾病亦會循規(guī)律而發(fā)展。分清平和體質(zhì)與健康人的概念，我們才能更好地理解中醫(yī)體質(zhì)分類的內(nèi)涵。

3.2平和體質(zhì)不是除偏頗體質(zhì)外的集合

高志平[27]提出現(xiàn)今常用體質(zhì)分類中的平和體質(zhì)是一個廣義的、排除主要偏頗的、包容性的集合。劉漢紅[28]認為九分法中只有平和質(zhì)是生理性體質(zhì)，其他八種偏頗均為病理性體質(zhì)，《內(nèi)經(jīng)》中關于“陰陽二十五人”分類法是對平和體質(zhì)再分類的描述。筆者認為以上研究雖主旨含義都是正確的，但對平和體質(zhì)的理解均是對中醫(yī)9種基本體質(zhì)分類量表的誤解。九分法本身針對的是所有人，“陰陽二十五人”是從五行屬性去將同一個整體進行分類，兩者應是并列關系。平和不等于非偏頗，籠統(tǒng)將八種偏頗外的體質(zhì)都歸為平和體質(zhì)是不正確的。平和質(zhì)的核心內(nèi)涵在于陰陽調(diào)和、氣血充盛、津液輸布正常，而不是排除現(xiàn)行量表中主要偏頗后的合集。為此，我們需要應用客觀化的方法，引入穩(wěn)定獨特的指標，真正把平和質(zhì)人群辨識出來，否則，就會陷入平和就是非偏頗的謬論。

3.3脈診信息是達成平和體質(zhì)辨識客觀化、標準化的可行指標

周學海在《脈義簡摩》中論曰：“人之稟質(zhì)，各有不同，而脈應之?！?，說明不同體質(zhì)者氣血盛衰寒熱偏頗不同，脈象自然各異。周冠中[29]總結(jié)體質(zhì)評估項目在相關文獻中出現(xiàn)的頻次，舌脈相關條目共計出現(xiàn)100次，位列第三；他通過對中美兩地區(qū)醫(yī)務人員進行專家訪談與問卷調(diào)查得出體質(zhì)評估過程中的關鍵因素及權(quán)重值，其中，舌象脈象為五維度中較重要的生理維度中的第一優(yōu)先考量。多項臨床研究[23-30]顯示健康人群中各型體質(zhì)對應的脈型有明顯差異，得出平和質(zhì)以平脈、緩脈多見，氣虛組脈象參數(shù)在h4、h3/h1、h4/h1、t4、t5、As、Ad上具有顯著特征性等結(jié)論。這說明脈診與體質(zhì)分類具有明顯相關性，且脈象信息是對體質(zhì)進行分類判別的重要指標。將脈診信息作為體質(zhì)判別的客觀性指標是具有可行性的新方向。但目前研究中多采用傳統(tǒng)28部脈的分類方式，在結(jié)果表達中脈診與體質(zhì)并不是一一對應的，雖然表現(xiàn)了各體質(zhì)脈象的特異性，但對體質(zhì)分類缺乏實際指導意義，無法成為診斷標準?，F(xiàn)代脈診儀所能獲取的脈象特征遠比古人單憑手指感知的脈象更加全面、精細，計算機對數(shù)據(jù)的分析遠比憑個人經(jīng)驗做出的判斷精確，我們不應禁錮于傳統(tǒng)脈象的“標簽”，而應通過臨床大數(shù)據(jù)的補充，運用現(xiàn)代的數(shù)學方法對脈診信息進行更有效的應用。脈診信息的全面性、靈敏性最大可能地保證了體質(zhì)信息的表達；脈診儀標準化采集、數(shù)字化分析的工作方法保證了獲取信息的科學性、客觀性、可重復性。將大樣本量的平和質(zhì)組與非平和體質(zhì)組的脈象信息進行比較分析，即可提取平和質(zhì)的脈診信息特征，用于平和體質(zhì)的客觀化辨識。

3.4脈診客觀化研究與體質(zhì)分類的相關性與急迫性

李鴻等[31]提出脈象基值理論，認為對比個體脈象現(xiàn)時的表現(xiàn)與平時健康狀態(tài)下的表現(xiàn)才能對目前證候做出判斷。要對每個個體進行脈象比較未免過于理想化，脈診的客觀化研究目前最需要的是關于“平脈”的研究，即對不同健康人群進行系統(tǒng)的脈象采集與客觀化的特征分析。體質(zhì)學說體現(xiàn)了中醫(yī)“因人制宜”的特征，是對健康人群有效的再分類。提取各體質(zhì)人群的脈診信息參數(shù)，結(jié)合性別、年齡、地域、季節(jié)等分層分類對常人脈象進行研究。只有確定正常人脈象應有的特征，針對疾病與證候的脈診信息研究才能得到實際的臨床轉(zhuǎn)化。故而脈象與體質(zhì)分類的相關研究是目前最迫切的需要。

3.5現(xiàn)有體質(zhì)辨識的主觀性問題

目前的體質(zhì)辨識方法仍以完成量表問答為主，但臨床應用中，量表中按分值設定的備選答案經(jīng)常不能準確描述受試者自身感受；長達1年的使用周期常被忽略，無法表現(xiàn)體質(zhì)的長期穩(wěn)定性，例如冬季與夏季常出現(xiàn)陽虛體質(zhì)或濕熱體質(zhì)比例升高的結(jié)果；《標準》在應用于健康人及亞健康人群時有較好的體質(zhì)辨識度，但對于已出現(xiàn)病理變化及臨床表現(xiàn)的人群則仍有待完善[32]。在平和體質(zhì)的判別方面，《量表》以排除法為主，僅有兩個問題屬于肯定判斷，使得平和質(zhì)分類更像是排除八種偏頗體質(zhì)后的集合。量表法存在診斷方式片面、主觀性強、問題設置模糊、分類重疊、缺乏兼夾體質(zhì)判別、臟腑定位等問題[33]，客服主觀化是體質(zhì)學說發(fā)展首要解決的問題。

4　小結(jié)

體質(zhì)研究中多以平和體質(zhì)與某一種或兩種偏頗體質(zhì)組進行比較，但這種比較的合理性應建立在參照物——平和體質(zhì)本身的基礎研究扎實、特征明確、辨識準確的基礎上。平和體質(zhì)作為獨立的體質(zhì)分型，相關研究工作需要被重視。

平和質(zhì)認識上偏差的存在主要由于缺乏正確判別平和體質(zhì)的方式，現(xiàn)行量表中針對平和體質(zhì)的問題設置與分值計算方式雖在流行病學研究中性能評價良好，但在應用中既難以從自我感覺身體狀態(tài)沒有偏頗特點的健康人中排除偏頗體質(zhì)者，又難以從自身感受受到證候干擾的已患病人群中找出平和質(zhì)者。體質(zhì)判別是體質(zhì)學說的基石，無法客觀區(qū)分各體質(zhì)人群，基于體質(zhì)學的研究也就缺乏可信度。將脈診信息作為達成平和體質(zhì)辨識客觀化、標準化的指標是可行的，通過大樣本量的實驗提取平和質(zhì)本身的特征，精確判別體質(zhì)，這是平和質(zhì)體研究，也是中醫(yī)體質(zhì)學最迫切的任務。

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Reflection on the balanced constitution and its identification method

ZHOU LingyunLIU JiaZHANG JiaqiWANG Nanyue▲SHAN Zengyu▲
Beijing Key Laboratory of TCM Basic Research on Prevention and Treatment of Major Diseases Experimenta1 Research Center,China Academy of Chinese Medica1 Science,Beijing100700,China

R223

A

1673-7210（2016）04（a）-0062-04

國家自然科學基金資助項目（81403325）；國家中醫(yī)藥管理局科技基礎性工作專項項目（2013FY114400）。

周靈運（1990.5-），女，中國中醫(yī)科學：醫(yī)學實驗中心2013級中醫(yī)學專業(yè)在讀碩士研究生，主要從事中醫(yī)診斷學的臨床與研究。

▲共同通訊作者

（2015-12-13本文編輯：張瑜杰）