聶 莎 鄧?yán)?楊 勇 周永梅

論 著

認(rèn)知行為干預(yù)對精神分裂癥緩解期患者治療依從性和生活質(zhì)量的影響

聶 莎 鄧?yán)?楊 勇 周永梅

目的 探討認(rèn)知行為干預(yù)對精神分裂癥緩解期患者治療依從性和生活質(zhì)量的影響。方法 將160例住院精神分裂癥緩解期患者隨機(jī)分為對照組和研究組各80例。對照組接受常規(guī)的治療和護(hù)理，研究組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行個體認(rèn)知行為干預(yù)。評價2組患者干預(yù)前、出院時、出院3個月后的生活質(zhì)量、服藥依從性、自知力與治療態(tài)度。結(jié)果 2組患者生存質(zhì)量評分、自知力與治療態(tài)度評分均顯著提高，且研究組提高更顯著。出院3個月后，研究組服藥依從性高于對照組(Z=-2.468,P=0.014)。結(jié)論 認(rèn)知行為干預(yù)能改變精神分裂癥緩解期患者對客觀事物的不良認(rèn)知情緒及行為反應(yīng)，有效改善其生活質(zhì)量，提高其服藥依從性，對患者的病情康復(fù)及生活能力和社會功能改善有很好的促進(jìn)作用。

認(rèn)知行為; 精神分裂癥緩解期; 生活質(zhì)量; 治療依從性

隨著精神分裂癥的認(rèn)知功能研究逐漸受到關(guān)注，認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy，CBT)漸成為當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的心理治療技術(shù)之一。CBT是整合行為療法和認(rèn)知療法的心理療法，多用于焦慮、抑郁譜系疾病的治療[1]，近年來有學(xué)者用于精神分裂癥后抑郁、強(qiáng)迫等癥狀的治療[2-3]，效果明顯，但對精神分裂癥治療依從性和社會功能等方面的影響研究較少。本研究對住院精神分裂癥緩解期患者采用CBT，并于患者出院后進(jìn)行3個月的追蹤觀察，探討患者回歸社會期間對藥物治療依從性和生活質(zhì)量的影響，為臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年 6月-2015年6月在我院精神科住院的160例精神分裂癥緩解期患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類(ICD-10)中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]； ②年齡18～45歲；③文化程度初中及以上；④經(jīng)藥物治療后急性期精神癥狀基本控制；⑤簡明精神病評定量表總分<35分；⑥患者與家屬均簽屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾病、嚴(yán)重語言或聽力障礙、精神發(fā)育遲滯者；②器質(zhì)性疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)或非依賴性物質(zhì)所致精神障礙者。將160例患者隨機(jī)分為對照組與研究組各80例。對照組：男60例，女20例；平均年齡(30.81±8.92)歲；病程3～10年；小學(xué)及以下5例，初中26例，高中31例，大專及以上18例。研究組：男54例，女26例；平均年齡(28.94±7.34)歲；病程3～8年；小學(xué)及以下7例，初中24例，高中28例，大專及以上21例。2組年齡、性別、文化程度和病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

2組患者均應(yīng)用常規(guī)抗精神病藥物維持治療。所有患者入組后均接受常規(guī)治療和護(hù)理，內(nèi)容包括精神疾病常識、藥物的不良反應(yīng)、如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、康復(fù)知識以及壓力的控制等。研究組由6名取得二級心理咨詢師資格的精神科臨床護(hù)師組成，根據(jù)患者的個體情況制訂個體認(rèn)知行為療法，干預(yù)6～8次，1～2次/周，45min/次。具體干預(yù)方案如下。

1.2.1 認(rèn)知治療

針對精神分裂癥患者的認(rèn)知療法的重要策略之一就是與患者進(jìn)行互動、合作式的交流，挖掘出與疾病相關(guān)的不合理信念和由此而導(dǎo)致的不良情緒，通過鼓勵患者主動尋求生活事件與其不良認(rèn)知之間的聯(lián)系以及發(fā)展“新的看法”，使其能夠懷疑、直至否定原來的認(rèn)知，重建正確的認(rèn)知。①認(rèn)識自動思維。找出與疾病相關(guān)的不合理信念和由此而導(dǎo)致的不良情緒，了解患者為什么會出現(xiàn)情緒障礙。②列舉認(rèn)知歪曲。向患者列舉出其認(rèn)知歪曲(如任意推斷、非此即彼的絕對思想),幫助患者提高認(rèn)知水平和矯正錯誤思想。③改變極端的信念或原則。用現(xiàn)實(shí)的或理性的信念或原則替代極端或錯誤的信念原則。讓患者意識到當(dāng)前的困難與持有的非理性觀念有關(guān)，鼓勵患者主動尋求生活事件與其不良認(rèn)知之間的聯(lián)系以及發(fā)展“新的看法”。嘗試找出新的合理信念來替代。④檢驗(yàn)假設(shè)。了解患者的病態(tài)信念后不急于否定它，而是告訴患者，假設(shè)其觀點(diǎn)是正確的，則需要一定的事實(shí)來證明它，促使患者進(jìn)行驗(yàn)證。⑤布置作業(yè)(三欄筆記法)。讓患者在筆記上面畫二條線分出三欄,左邊一欄記錄自動思維,中間一欄記錄對自動思維的分析(認(rèn)識歪曲),右邊一欄記錄理智的思維或?qū)η闆r重新分析回答。

1.2.2 行為治療

CBT理論認(rèn)為，認(rèn)知過程決定著行為的產(chǎn)生，同時行為的改變也可以引起認(rèn)知的改變。所以認(rèn)知行為治療不是單純的改變認(rèn)知，而是在行動中體會和修正認(rèn)知。①制定每日生活計(jì)劃。與患者共同協(xié)商制定每日起床、吃早餐、睡覺的時間，護(hù)理人員監(jiān)督其執(zhí)行。對于執(zhí)行較好的患者，給予獎勵。患者遇到困難時及時與其溝通，了解完成不好的原因，并且與患者交流，鼓勵其嘗試并堅(jiān)持。②生活技能訓(xùn)練。與患者探討其愿意在住院期間做的事，如學(xué)習(xí)、鍛煉身體、寫作、繪畫，也可以是某種應(yīng)對技能，如如何對某些人或某些事說不、如何處理好與周圍人的關(guān)系等?；顒拥碾y度和要求隨患者的能力和心情改善而提高。對任務(wù)難度、完成后的愉快程度加以評價(分5個等級：0為容易、無愉快感；5為很難、非常愉快)，做好記錄，使患者發(fā)現(xiàn)自己的興趣，同時還可以檢驗(yàn)認(rèn)知歪曲的影響。③放松訓(xùn)練。指導(dǎo)患者學(xué)會呼吸放松療法，使患者在遇到不愉快事件時采用呼吸放松療法緩解緊張、焦慮情緒等。

1.3 評價方法

本研究由6名取得二級心理咨詢師資格的精神科護(hù)師共同執(zhí)行本方案的實(shí)施和各種研究工具的評定。所有執(zhí)行人員均經(jīng)過了2個月業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和各評定工具聯(lián)合測查的一致性訓(xùn)練。各評定員間一致性檢驗(yàn)較好(Kappa 0.80～0.90)。在患者干預(yù)前、出院時、出院3個月后進(jìn)行評價。

表1 2組患者WHOQOI-BREF各維度評分比較 (分

注：F*為干預(yù)前后比較，F(xiàn)△為組間比較，P值均<0.01

表2 2組患者服藥依從性比較 (例)

1.3.1 生活質(zhì)量

世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表 ( The world health organizati on quality of life-brief ，WHOQOI-BREF)[5]用于測量個體與健康有關(guān)的生存質(zhì)量。該量表是在 WHOQOL-100的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，包含26個問題，在社會服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)效果的檢測中發(fā)揮重要作用。該量表測定最近2周內(nèi)的生存質(zhì)量情況，包括生理、心理、社會關(guān)系和環(huán)境4大領(lǐng)域 。

1.3.2 服藥依從性

完全依從：住院期間主動服藥，出院后按醫(yī)囑用藥。部分依從：住院期間被動服藥，出院后不能完全按醫(yī)囑用藥，有自行減少藥量及停藥現(xiàn)象。不依從：住院期間經(jīng)常拒絕用藥，出院后拒絕維持用藥。

1.3.3 自知力與治療態(tài)度

自知力與治療態(tài)度問卷(insight and treatment attitude questionnaire,ITAQ)評價精神分裂癥患者對疾病的認(rèn)識及服藥的態(tài)度，共11項(xiàng)，每個項(xiàng)目按回答的完整程度分為3級(0=沒有認(rèn)識，1=部分認(rèn)識，2=完全認(rèn)識)，得分范圍為0～22分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者WHOQOI-BREF各維度評分比較

出院時，研究組WHOQOI-BREF各維度評分顯著提高，且高于對照組。見表1。

2.2 2組患者依從性比較

出院3個月后，研究組服藥依從性好于對照組。見表2。

2.3 2組患者ITAQ評分比較

研究組ITAQ評分顯著高于對照組。見表3。

表3 2組患者ITAQ評分比較 (分

注：2組比較，F(xiàn)=18.627，P=0.000

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)對精神分裂癥緩解期患者的積極作用

Thase等[6]研究表明，盡管很多精神分裂癥患者能從抗精神病藥物中獲益，但相對少的患者能夠真正完全康復(fù)，很多癥狀緩解的患者其心理功能還有很大的改善余地。輔助使用社會心理治療，包括更多的康復(fù)干預(yù)和個人心理治療，可以拓寬治療的益處。作為心理學(xué)三大主要流派之一的認(rèn)知行為治療于上世紀(jì)80年代進(jìn)入中國，是近30年來國際上循證依據(jù)最多的心理治療方法，具有較強(qiáng)的干預(yù)性和時效性。緩解期精神分裂癥患者由于自知力逐漸恢復(fù)，此時患者的心理變化和心理負(fù)擔(dān)是多樣的，擔(dān)心自己是否能恢復(fù)正常的工作或?qū)W習(xí)，擔(dān)心社會的歧視、長期服藥的影響以及復(fù)發(fā)等問題而面臨著巨大的壓力和心理負(fù)擔(dān)。患者出院時研究組WHOQOI-BREF的軀體、心理、環(huán)境、社會領(lǐng)域的分值、ITAQ評分及服藥完全依從性均明顯高于對照組，CBT治療充分調(diào)動了患者的主觀能動性和內(nèi)在潛能，使患者的消極及不合理觀念得到糾正，亦增強(qiáng)了患者解決問題的信心和能力。可見CBT在幫助患者適應(yīng)新的社會角色和生活環(huán)境等方面有極其重要的作用,可以調(diào)整患者的心理平衡，提高患者的服藥依從性，從而改善患者的社會功能使其生活質(zhì)量得以提高。

3.2 認(rèn)知行為療法實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)

認(rèn)知行為療法是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知結(jié)構(gòu)達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，很多情況下患者的預(yù)后取決于護(hù)患關(guān)系的好壞，故良好的關(guān)系是首要環(huán)節(jié)，干預(yù)者對患者的強(qiáng)烈同情心和救治愿望、全身心地努力與患者進(jìn)行深層次的交流非常重要，要善于把握患者的心理特點(diǎn)，關(guān)注患者內(nèi)在的積極心理因素，開發(fā)其內(nèi)在潛能，因勢利導(dǎo)，充分發(fā)揮患者的主動性和參與性，使之?dāng)[脫障礙和困擾。其次，認(rèn)知行為療法基本原理是,錯誤的認(rèn)知過程和觀念是導(dǎo)致情緒和行為問題的根源；認(rèn)知過程決定著行為的產(chǎn)生；同時行為的改變也可以引起認(rèn)知的改變。所以認(rèn)知行為治療不是單純地改變認(rèn)知，而是在行動中體會和修正認(rèn)知。認(rèn)知復(fù)習(xí)、家庭作業(yè)對于干預(yù)效果的鞏固是必不可少的環(huán)節(jié)。結(jié)合一定的行為訓(xùn)練，布置家庭作業(yè)是在實(shí)際生活中的進(jìn)一步延伸,干預(yù)者要引導(dǎo)患者不斷對自己的認(rèn)知過程進(jìn)行反省，發(fā)現(xiàn)問題并加以改正，使用認(rèn)知復(fù)習(xí)、鞏固自己所學(xué)，不斷開發(fā)內(nèi)在潛能。再者，教會患者使用CBT，使患者可以在出現(xiàn)問題時自行治療，從而改變患者對客觀事件的情緒及行為反應(yīng)，達(dá)到改善病情的目的。

3.3 由護(hù)理人員實(shí)施CBT的嘗試

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，責(zé)任護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生，護(hù)理人員需對所護(hù)理的患者從生理、心理與社會諸方面進(jìn)行全面護(hù)理。美國及英國的研究[7]表明，由護(hù)理人員實(shí)施CBT，能夠有效地改善精神病患者的癥狀，有利于提高患者獨(dú)立應(yīng)付問題的能力。Freeman等[8]認(rèn)為，CBT實(shí)際上屬于高層次精神病護(hù)理工作的一部分。CBT強(qiáng)調(diào)的是與患者的長時間溝通、教育和訓(xùn)練。本研究由6名經(jīng)過培訓(xùn)并取得二級心理咨詢師資格的精神科護(hù)師實(shí)施研究方案，實(shí)施中注重了與護(hù)理工作的結(jié)合，護(hù)理人員通過全面了解患者的思維、情感和行為，正確地分析患者在正常和異常情況下對客觀事物的反應(yīng)，引導(dǎo)患者正確對待疾病，根據(jù)每個患者在疾病的不同階段所出現(xiàn)的不同心理狀態(tài)，分別有針對性地采取各種對策。本文研究結(jié)果證實(shí)，由護(hù)理人員充當(dāng)臨床心理治療師，有利于更好地融入護(hù)理角色中去，對患者的病情康復(fù)及生活能力和社會功能改善有很好的促進(jìn)作用。

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Influence of cognitive-behavioral intervention on compliance and life quality of patiets with schizophrenia in remission

NIESha*,DENGLizhang,YANGYong,ZHOUYongmei.BrainHospitalAffiliatedtoGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510370,China.

Objective To discuss the influence of cognitive-behavioral intervention on compliance and life quality of patients with schizophrenia in remission.Methods Totally 160 schizophrenia patients in remission were randomly divided into a study group (n=80) and a control group (n= 80).Both groups received the routine nursing care and health education,while the study group was additionally given cognitive and behavioral therapy.Both groups were evaluated before the intervention,at discharge and 3 months after hospitalization using the world health organization quality of life brief evaluation form (WHOQOI-BREF),insight and treatment attitude questionnaire (ITAQ) and self medication compliance questionnaire.Results All the measurements of the WHOQOI-BREF and ITAQ in the study group improved significantly compared to those before it and those in the control group.Three months after discharge,the medication compliance of the study group was significantly higher than that of the control group.Conclusion Cognitive-behavioral intervention can effectively improve the life quality and medication compliance of patiets with schizophrenia in remission.It is beneficial to their rehabilitation and recovery of life and social function.

Cognitive-behavioral; Schizophrenia in remission; Quality of life; Medication compliance

廣州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(編號：GBH2014-HL01)

510370 廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(廣州市惠愛醫(yī)院)

聶莎，E-mail:niesa002@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.06.001

2016-03-15)

*Correspondingauthor