李凱彥，范 薇，潘志明，陳燕華

(廈門市第二醫(yī)院醫(yī)務部，福建 廈門 361021)

住院病例醫(yī)患溝通時機和醫(yī)方主體資質研究

李凱彥，范 薇，潘志明，陳燕華

(廈門市第二醫(yī)院醫(yī)務部，福建 廈門 361021)

當前緊張的醫(yī)患關系迫使醫(yī)院管理者不斷探討研究防范醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關系的各項管理措施。以廈門市某三甲醫(yī)院為例，回顧分析2013-2014年發(fā)生的醫(yī)療糾紛，分析引發(fā)糾紛的原因，提出規(guī)范醫(yī)患溝通時機和醫(yī)方主體資質的整改方案并付諸實施，通過效果評價，論證該整改方案有利于減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關系。

住院病例；醫(yī)患溝通；時機；主體資質

從南平醫(yī)鬧事件、哈爾濱殺醫(yī)案再到溫嶺殺醫(yī)案，殺醫(yī)傷醫(yī)事件屢見報端。一件件血淋淋的事件一次次地刺痛著醫(yī)院管理者的神經，也考驗著醫(yī)院管理者的智慧。如何防范醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關系，保障醫(yī)療安全成為了醫(yī)院管理者必修的課題。而通過加強醫(yī)患溝通管理來改善醫(yī)患關系，已經逐步成為了醫(yī)院管理學界的共識。

目前國內外研究醫(yī)患溝通主要集中在醫(yī)患溝通現狀調查[1-2]、醫(yī)患溝通意義[3]、醫(yī)患溝通障礙[4]、加強醫(yī)患溝通構建和諧醫(yī)患關系[5-6]、醫(yī)患溝通模式[7-8]和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)教育[9-10]等領域。有部分文獻提到醫(yī)療機構應當建立醫(yī)患溝通制度，將醫(yī)患溝通納入質量考核體系[3，5-6]。然而對于醫(yī)患溝通時機和醫(yī)方主體資質缺少系統研究。而且現行《侵權責任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)雖有規(guī)定醫(yī)療機構和醫(yī)務人員履行告知義務的法定情形，以及未履行告知義務應當承擔的法律責任，但對于履行醫(yī)療告知義務的時機和主體資質等問題亦未明確規(guī)定[11]。

本文以廈門市某三級甲等醫(yī)院為例，收集統計該院2013-2014年存在醫(yī)患溝通缺陷的醫(yī)療糾紛案例，分析引發(fā)此類醫(yī)療糾紛的原因，采取相應的管理措施，研究規(guī)范醫(yī)患溝通時機和醫(yī)療告知義務主體資質的效果，為今后制定醫(yī)患溝通告知相關規(guī)范性文件提供相應依據，以期緩解醫(yī)患矛盾，構建和諧的醫(yī)患關系。

1 資料與方法

1.1 資料來源

廈門市某三甲醫(yī)院2013-2015年醫(yī)療糾紛接待處理登記資料。主要包括投訴案由，案件調查分析，當事人員資質，處理程序和結果。

1.2 資料分析方法

對該院醫(yī)療糾紛接待處理登記資料進行收集整理，統計各項與醫(yī)患溝通缺陷醫(yī)療糾紛案例相關的數據，分析引發(fā)此類醫(yī)療糾紛的原因，大量查閱國內與醫(yī)患溝通相關的文獻資料，全面把握國內外學術界的研究成果，總結采取相應的管理措施后所取得的效果。

2 調查結果

2.1 總體情況

2013-2014年該院醫(yī)務部共接待住院患者投訴的醫(yī)療糾紛共計64起，其中因醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛26起，住院患者因溝通缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛數與總醫(yī)療糾紛數之比(以下簡稱構成比)是40.6%。2013-2014年住院患者溝通缺陷醫(yī)療糾紛構成比無統計學差異，2013-2014年住院病例醫(yī)患溝通情況無明顯改變，見表1。

表1 2013-2014年住院患者醫(yī)療糾紛構成情況

注：構成比=溝通缺陷引發(fā)的糾紛數/糾紛數×100%

經χ2檢驗，P=0.3393(單側檢驗)，P>0.05，2013年住院病例溝通缺陷醫(yī)療糾紛構成比與2014年差異無統計學意義。

2.2 溝通缺陷醫(yī)療糾紛原因分析

該院醫(yī)務部定期組織醫(yī)療質量與安全管理專家委員會對醫(yī)療糾紛案例進行點評，分析醫(yī)療糾紛案例形成原因，研究整改措施。通過收集2013-2014年醫(yī)療糾紛案例點評意見，發(fā)現住院患者醫(yī)患溝通缺陷主要有：①未及時告知；②低年資醫(yī)師告知；③溝通解釋不夠耐心；④無書面告知；⑤風險嚴重程度告知不足；⑥告知內容錯誤6種類型。

未及時告知是指患者住院期間雖然有給予書面溝通談話，但已經在患者不良后果出現以后，家屬對于病情不理解，醫(yī)方才進行解釋。如果在患者入院早期，病情不良后果尚未出現之前就進行書面告知，有可能避免該例醫(yī)療糾紛[12]。例如有機磷農藥中毒病例，在解毒治療后5～8天，有可能出現反跳現象，病情會突然加重甚至死亡。如果在病情反跳前未及時告知病程可能進展的情況，一旦出現反跳現象，家屬往往難以接受，極易爆發(fā)糾紛。因此，如果在患者一入院時就將病程可能進展的情況書面告知患者家屬，給予家屬在思想上打預防針，一旦在發(fā)生反跳現象時，家屬就比較容易接受該現象，從而避免醫(yī)療糾紛。

低年資醫(yī)師告知是指由于低年資醫(yī)師臨床經驗尚淺，對疑難病例的演變預判不足，在疑難病例溝通談話時，難以讓患方完全理解醫(yī)方想要表達的意思，或者患方的疑問無法得到充分解釋。另外在急危重癥患者搶救過程中，如果僅有低年資醫(yī)師進行溝通談話，有時會讓患方誤以為醫(yī)院對該病例不重視僅安排低年資醫(yī)師給予實施診療，從而產生不信任感。有時甚至會因低年資醫(yī)師溝通技巧不足，未能恰當把握溝通氛圍而導致醫(yī)患關系惡化，矛盾加劇，一旦出現嚴重醫(yī)療不良后果，極易爆發(fā)醫(yī)療糾紛。

溝通解釋不夠耐心是指醫(yī)務人員在給予患者溝通時表現得不耐煩，原本細心解釋溝通就可以解決的問題，隨意說兩句打發(fā)患方。此類醫(yī)療糾紛往往待患方投訴后，經醫(yī)務部耐心解釋就能解決。

無書面告知是指患者整個住院過程中無任何的書面溝通談話記錄。一旦出現不良后果，患方會以醫(yī)方未盡告知義務為由引發(fā)醫(yī)療糾紛，而醫(yī)方亦會因無法舉證證明盡到告知義務最終承擔相應責任。例如對于某一雙手深Ⅱ度燒傷的患兒，住院期間無任何的書面醫(yī)患溝通談話記錄，未向患者家屬告知患兒深Ⅱ度燒傷，且創(chuàng)面出現感染，病情可能需要手術治療或者繼發(fā)瘢痕增生導致手指功能障礙等情況?；純撼鲈汉蟪霈F雙手疤痕攣縮，就診其他醫(yī)院行植皮手術。家屬方認為院方未履行告知義務致使患兒未能早期行植皮手術導致雙手疤痕攣縮功能障礙。本病例如果在出院前有書面告知家屬患兒可能雙手疤痕攣縮需植皮手術，那么完全可以避免此例醫(yī)療糾紛。

風險嚴重程度告知不足是指雖然在醫(yī)患溝通談話記錄、手術同意書等書面告知材料中有記載醫(yī)療風險可能出現的各種不良后果，但在與患方進行溝通談話時未能明確強調，使得患方對于診療結果的期望值過高，一旦出現未預期到的不良后果，則難以接受引發(fā)糾紛。例如：雖然有告知視力可能受損但未強調失明。雖然有告知感染性休克但未強調死亡等等。

告知內容錯誤是指書面醫(yī)患溝通談話告知材料中記載的內容與實際溝通談話內容不一致甚至完全相反，或者溝通談話內容存在歧義。例1術前談話同意手術治療，但簽署同意書時醫(yī)生模板套打錯誤，寫成不同意手術。術后治療效果不理想引發(fā)糾紛。例2骨折內固定術后向患者告知“患肢避免負重1個月拍片復查；隨診”。該告知存在2種解釋，其一患肢避免負重1個月，拍片復查，隨診；其二患肢避免負重，1個月拍片復查，隨診。本病例患者出院后發(fā)生鋼板斷裂。法院在審理時依據《中華人民共和國合同法》第四十一條之規(guī)定：對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。法院采信第一種解釋，判令醫(yī)方承擔責任。

表2說明，在該院因未及時告知和低年資醫(yī)師告知引發(fā)的醫(yī)療糾紛較多，達到61.5%。

表2 2013-2014年醫(yī)患溝通缺陷類型排序

3 對策與實施

為了解決上述醫(yī)患溝通缺陷問題，減少醫(yī)療糾紛，該院醫(yī)務部根據“柏拉圖原理”[13]，選擇未及時告知、低年資醫(yī)師告知作為目標問題，重點解決；召集相關專家采用頭腦風暴法研究整改對策。

3.1 對策

該院醫(yī)務部參考整改對策對原患者知情同意告知制度進行修訂，于2015年1月報經院醫(yī)療質量和安全管理委員會審議通過，于2015年2月頒布實施。具體修訂內容包括：(1)患者入院后24小時內，主管醫(yī)師或者其上級醫(yī)師應當與患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人進行醫(yī)患溝通談話。談話內容應當包括但不限于患者本次住院的初步診斷、病情、診療方案、可能出現的愈后情況等。當有出現診斷或治療方案變更時，主管醫(yī)師或者其上級醫(yī)師應當再次與患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人進行醫(yī)患溝通談話。(2)患者出院前，主管醫(yī)師或者其上級醫(yī)師應當與患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人進行醫(yī)患溝通談話。談話內容應當包括但不限于患者本次住院的出院診斷，出院時病情、出院醫(yī)囑、可能出現的愈后情況、隨訪要求等。(3)患者住院天數達一周以上的，患者所在科室應當至少安排一次副主任以上醫(yī)師與患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人進行醫(yī)患溝通談話或者術前談話。談話內容可以包括但不限于診斷、病情、診療方案、可能出現的愈后情況、出院醫(yī)囑、隨訪要求、病危通知、診療風險、醫(yī)療費用等。(4)患者住院期間病情惡化、突發(fā)變癥時或者轉科、轉院前，主管醫(yī)師或者其上級醫(yī)師應當隨時與患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人進行醫(yī)患溝通談話(緊急情況允許先予口頭告知，搶救結束后6小時內補充醫(yī)患溝通談話記錄)。談話內容可以包括但不限于診斷、病情、診療方案、可能出現的愈后情況、轉科或出院醫(yī)囑、隨訪要求、病危通知、診療風險、醫(yī)療費用等。對于一天之內連續(xù)多次變癥搶救的患者，至少履行一次書面醫(yī)患溝通談話。危重患者病情溝通談話應當由副高以上醫(yī)師告知，班外時間可以為二線醫(yī)師。(5)對于24小時入出院病歷，應當至少有一次書面的醫(yī)患溝通談話。談話內容可以包括但不限于診斷、病情、診療方案、可能出現的愈后情況、出院醫(yī)囑、隨訪要求、病危通知、診療風險、醫(yī)療費用等。危重病人仍應根據病情及時進行醫(yī)患溝通談話。(6)上述醫(yī)患溝通談話均應當以書面形式，并由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人簽名，留存病歷歸檔。談話醫(yī)師應當主動介紹自己的職稱、職務。(7)對于違反上述規(guī)定的，參照病歷書寫相關管理規(guī)定處罰。如果導致醫(yī)療糾紛的將依據相關文件追究責任。

新版患者知情同意告知制度對住院病例醫(yī)患溝通時機和醫(yī)療告知義務主體資質進行的規(guī)范，主要體現4個原則。第一，強制要求在患者入院初期、住院中期和出院前進行書面溝通談話，有利于搭建醫(yī)患溝通平臺，確?；挤降闹闄嗟靡詫崿F。第二，住院患者醫(yī)患溝通宜早不宜遲，讓患方盡早對病情演變發(fā)展有初步了解，降低患方過高的心理預期，使其客觀認識病情和現有診療技術水平。第三，醫(yī)患溝通不是簡單地簽署知情同意書面材料，它是醫(yī)患交流的平臺，是一種診療手段。不能僅讓低年資醫(yī)師給患方簽署書面材料就草草了事。高年資醫(yī)師更應該主動進行醫(yī)患溝通，尤其對于危重癥患者。必要時醫(yī)務部都應該介入溝通談話。第四，對醫(yī)患溝通時機和醫(yī)療告知義務主體資質進行規(guī)范，實質上是醫(yī)療人力資源的調配。臨床一線醫(yī)務人員日常工作負荷重，過分嚴苛地規(guī)定溝通時機和人員資質，會讓一線人員無所適從，甚至沒有操作性。因此規(guī)范醫(yī)患溝通時機和醫(yī)療告知義務主體資質應當在臨床一線醫(yī)務人員的可操作性和醫(yī)患溝通效果之間尋求平衡點，使之既能到達溝通效果又具有可操作性，這樣才能持續(xù)執(zhí)行。

3.2 實施

新版患者知情同意告知制度實施之初阻力較大，臨床一線醫(yī)務人員普遍反映工作量大幅增加，抵觸情緒較高，而且還會遇到患者拒簽的問題。為了保障新制度順利推行，該院醫(yī)務部采取了以下措施：(1)通過院內網、院周會、醫(yī)療糾紛案例點評會等渠道多次進行宣傳、培訓，提高一線醫(yī)務人員制度知曉率，解答可能遇到的各種問題。(2)每月抽查出院病歷檢查醫(yī)患溝通制度落實情況(詳見表3)，對未能有效執(zhí)行制度的科室和人員逐個下發(fā)整改通知書，向其解釋制度執(zhí)行的目的和意義，使其自愿主動執(zhí)行該制度。(3)通過床旁訪談患者，了解制度落實情況。(4)新制度執(zhí)行半年后，開展醫(yī)患溝通制度落實情況點評，對執(zhí)行較好的科室給予通報表揚，對執(zhí)行較差的科室給予通報批評，調動臨床醫(yī)務人員的積極性。(5)針對個別患者拒絕簽字的問題，制定《關于患者拒不簽署知情同意告知書的處理流程》，確保實現溝通談話目的。表3表明，從6月份起新制度的整體完成情況達到90%以上。

表3 2015年新版患者知情同意告知制度執(zhí)行情況

注：因新制度2月份才頒布，所以2月作為試行期無檢查數據。

3.3 效果

表4表明，2013年住院病例溝通缺陷醫(yī)療糾紛發(fā)生率與2014年比較無統計學意義，說明2013年和2014年住院病例的醫(yī)患溝通情況大體一致。表5表明，2015年住院病例溝通缺陷醫(yī)療糾紛發(fā)生率與2013、2014年之和比較差異有統計學意義，說明2015年住院病例醫(yī)患溝通情況較2013-2014年明顯改善，新版患者知情同意告知制度經過1年執(zhí)行成效顯著。簡而言之，規(guī)范住院病例醫(yī)患溝通時機和醫(yī)療告知義務主體資質并且有效執(zhí)行有利于降低醫(yī)療糾紛發(fā)生概率。

表4 2013-2014年住院病例溝通缺陷醫(yī)療糾紛發(fā)生率

注：溝通缺陷醫(yī)療糾紛發(fā)生率=溝通缺陷醫(yī)療糾紛數/出院病人數×100%

經χ2檢驗，P=0.496(單側檢驗)，P>0.05，2013年住院病例溝通缺陷醫(yī)療糾紛發(fā)生率與2014年差異無統計學意義。

表5 2013與2014年之和與2015年住院病例溝通缺陷醫(yī)療糾紛發(fā)生率

經χ2檢驗，P=0.015(單側檢驗)，P<0.05，2015年住院病例溝通缺陷醫(yī)療糾紛發(fā)生率與2013-2014年之和差異有統計學意義。

4 總結

醫(yī)患溝通談話是醫(yī)患交流的重要平臺，是醫(yī)療行為不可分割的重要部分。醫(yī)患溝通效果好不見得完全避免醫(yī)療糾紛，但醫(yī)患溝通效果不好必然會引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此效果良好的醫(yī)患溝通是構建和諧醫(yī)患關系的基礎。而本文經過實踐論證了恰到好處的醫(yī)患溝通時機和醫(yī)療告知義務主體資質是取得良好醫(yī)患溝通效果的保障。本文只是拋磚引玉，希望更多的學者能夠關注這個課題，研究出更為恰到好處的醫(yī)患溝通時機和醫(yī)療告知義務主體資質，計算出最優(yōu)的人力資源投入和溝通效果產出比，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展。

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(本文編輯：鄒 楊)

Study on the doctor-patient communication time and doctor’s qualification in hospitalized cases

LI Kai-yan，FAN Wei，PAN Zhi-ming，CHEN Yan-hua

(XiamenSecondHospital，XiamenFujian361021，China)

Nowadays，the intense doctor-patient relationship force hospitals’ managers continuously discuss various management measures to prevent medical disputes and improve the doctor-patient relationship. This paper takes a Xiamen top three hospital as an example，analyzes the medical disputes from 2013 to 2014 and the causes of disputes. It puts forward the propose of standardizing doctor-patient communication time and doctor’s qualification，and carries out it. Verify the improvement program which is beneficial to reduce medical disputes and improve the doctor-patient relationship by effectiveness evaluation.

hospitalized cases，doctor-patient communication，time，doctor’s qualification

2016-01-26

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.016

李凱彥(1984-)，男，福建晉江人，碩士，中級職稱，主要從事醫(yī)院管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛方面的研究。

R197.323.4

A

1003-2800(2016)06-0061-04

?醫(yī)療糾紛?