董 蕾，郝志梅

(華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063000)

我國醫(yī)療聯(lián)合體政策的歷史回顧與思考

董 蕾，郝志梅

(華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063000)

將醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展從歷史的角度劃分為三個主要階段，總結(jié)和歸納了各階段政策實施的背景以及效果，分析了各個階段存在問題，并針對當(dāng)前醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展提出了建議和對策。

醫(yī)療聯(lián)合體；政策實施；歷史回顧

醫(yī)療聯(lián)合體是指一定地域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機構(gòu)組合起來成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團，成為利益共同體和責(zé)任共同體[1]。醫(yī)療聯(lián)合體在我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并不陌生，最早出現(xiàn)于改革開放初期，至今仍在探索之中。綜合考證相關(guān)文獻，可將醫(yī)療聯(lián)合體政策從時間上分為三個階段。第一階段為20世紀改革開放初期到90年代初期，第二階段從20世紀90年代中后期到2012年。第三階段為2013年至今。本文將分別針對這三個階段此項政策的實施背景、現(xiàn)狀以及存在問題、實施效果等內(nèi)容進行歸納和總結(jié)。

1 醫(yī)療聯(lián)合體的初始階段(改革開放初期到20世紀90年代初期)

1.1 政策背景

新中國成立初期，醫(yī)療衛(wèi)生觀念較差，醫(yī)院特別是大型醫(yī)院數(shù)目較少，醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平較低，缺乏完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。20世紀50年代初期到60年代中期，隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的逐步發(fā)展，我國的醫(yī)療機構(gòu)受醫(yī)療技術(shù)水平限制而逐步分層，根據(jù)區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生屬地將醫(yī)療機構(gòu)劃分為三級，分別為市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院，患者根據(jù)自己的需要選擇治療，基本思路是小病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大病到縣醫(yī)院，疑難病到市級醫(yī)院，通過這種方式，提高治病的效率。

醫(yī)療聯(lián)合體作為一種新形式的衛(wèi)生改革措施出現(xiàn)于1978年，自從黨的十一屆三中全會以后，全國各地陸續(xù)展開了對衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)濟管理體制改革的探索，其目標以改革醫(yī)療管理為主，探索轉(zhuǎn)變政府醫(yī)療服務(wù)社會供給組織方式，建立新型醫(yī)療服務(wù)社會供給體系。在這個過程中哈爾濱、沈陽等城市的醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)建了醫(yī)療聯(lián)合體，開始了第一階段的探索。

1.2 政策的實施

改革開放初期到20世紀90年代初期，沈陽市在面對當(dāng)時人民群眾反映強烈的看病難、住院難、手術(shù)難等問題時，提出了一系列的改革措施，建立了全國第一個醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體，探索改變政府醫(yī)療服務(wù)社會供給模式[2]。此外，在黑龍江省衛(wèi)生廳和哈爾濱市衛(wèi)生局有關(guān)政策的指導(dǎo)下，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院與市內(nèi)其他8所?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、工企醫(yī)院及基層醫(yī)院共同建立了“哈醫(yī)大一院醫(yī)療聯(lián)合體”，其中聯(lián)合體總院設(shè)置在哈醫(yī)大一院，而其他加入聯(lián)合體的醫(yī)院統(tǒng)稱為聯(lián)合體分院[3]。

1.3 實施效果及問題

醫(yī)療聯(lián)合體在此期間發(fā)揮了一定的作用，是對衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)濟體制改革的一種探索。它打破了條條塊塊的框架，挖掘了醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)有潛力，增加了社會效益，增進了技術(shù)交流，加速了業(yè)務(wù)的發(fā)展。同時，醫(yī)療聯(lián)合體還給醫(yī)院帶來了經(jīng)濟效益，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性。但是由于時間短，經(jīng)驗少，政策本身尚不完善，這個階段比較突出的問題是鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)缺乏管理?？漆t(yī)院的知識和能力，醫(yī)務(wù)人員在技術(shù)上不穩(wěn)定，從而影響政策的實施。

2 醫(yī)療聯(lián)合體形成階段(從20世紀90年代中后期到2012年)

2.1 政策背景

20世紀90年代，隨著市場化的深入，同時參考韓國、新加坡等國家的先進經(jīng)驗，國內(nèi)出現(xiàn)了各式各樣的醫(yī)療連鎖機構(gòu)及醫(yī)療集團組織，這些組織集團的出現(xiàn)很好的實現(xiàn)了有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動[4]。90年代中后期，醫(yī)療市場競爭逐漸加劇，2009年中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，促使國內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)開始進行資源重組。

2.2 政策的實施

1996年12月，“南京鼓樓醫(yī)院集團”正式建立，標志著我國醫(yī)院集團聯(lián)合體正式拉開帷幕。2000年，國務(wù)院辦公廳和國務(wù)院體改辦等八部委在《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》上明確指出“鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并”。此外，在黑龍江省衛(wèi)生廳和哈爾濱市衛(wèi)生局有關(guān)政策的指導(dǎo)下，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院與市內(nèi)其他8所?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、工企醫(yī)院及基層醫(yī)院共同建立了“哈醫(yī)大一院醫(yī)療聯(lián)合體”[5]。2009年，上海市以區(qū)域為出發(fā)點，縱向整合三級醫(yī)院，二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源，探索并建立了醫(yī)療聯(lián)合體，從而全面提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力，提高了醫(yī)療資源利用效率[6]。2011年后，全國各地掀起了構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的熱潮，各地開始運作由三級醫(yī)院為主導(dǎo)，聯(lián)合二級醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)作模式[7]。上海先后啟動了“瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體”、“新華—崇明醫(yī)聯(lián)體”、“閔行醫(yī)聯(lián)體”、“靜安區(qū)醫(yī)聯(lián)體”、“長寧區(qū)醫(yī)聯(lián)體”等眾多醫(yī)療聯(lián)合體；安徽省、湖北省、山西省、北京市、天津市，重慶市、大連市等多個省(市)也開始對醫(yī)療聯(lián)合體的組建進行了探索[8]。

2.3 實施效果及問題

這個階段仍屬于醫(yī)療聯(lián)合體的初步發(fā)展時期，醫(yī)療聯(lián)合體總體數(shù)量較少，其模式主要是縣鎮(zhèn)聯(lián)合，醫(yī)療聯(lián)合體在實施進程中效果和進展均不明顯。一方面由于不了解當(dāng)時實際的醫(yī)療市場情況，不了解醫(yī)療資源配置的方法，因此導(dǎo)致集團成員強弱失衡，或強強壟斷。其次是在管理體制上也存在很多弊端，并沒有一個有效的辦法來進行統(tǒng)一的運作，造成管理結(jié)構(gòu)松散、運行上問題眾多的局面。此外，聯(lián)合體內(nèi)的各級醫(yī)療機構(gòu)之間聯(lián)系較少，且分工不明確，因此造成醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和醫(yī)療功能的結(jié)構(gòu)調(diào)整作用很難得到充分發(fā)揮。同時，醫(yī)療聯(lián)合體運行中存在基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院機構(gòu)對接能力不足，對下轉(zhuǎn)患者的接納能力不夠，從而造成優(yōu)質(zhì)資源無法共享等問題。

3 醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展階段(2013年至今)

3.1 政策背景

2013年1月的全國衛(wèi)生工作會提出：“要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體制機制?！边@是衛(wèi)生部初次明確鼓勵發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體。同時，在“醫(yī)改專題媒體通氣會”上，衛(wèi)生部醫(yī)改辦鄭重表明，今后患者就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的重要途徑是醫(yī)療聯(lián)合體模式的構(gòu)建成功。至此，組建醫(yī)療聯(lián)合體作為醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要一步，成為了當(dāng)前醫(yī)改的熱點話題。。

3.2 政策的實施

2013年，全國各地統(tǒng)一開始嘗試構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體，涉及的地區(qū)主要有上海、北京、大連、安徽、山東等[9]。這些醫(yī)療聯(lián)合體以臨床診療為重點，各級醫(yī)療機構(gòu)按照“分級診療”的模式運行并發(fā)揮作用，缺點是各級醫(yī)療機構(gòu)之間聯(lián)系較少。截至2014年6月，北京市各縣(區(qū))根據(jù)區(qū)域級別的劃分，初步成立了23個醫(yī)療聯(lián)合體，共涉及了206家醫(yī)療機構(gòu)，分別分為委(部)屬、市屬、廠礦企業(yè)辦、縣(區(qū))屬等不同類別，基本覆蓋了轄區(qū)內(nèi)全部居民[10]。

2015年8月北京醫(yī)院與北京市隆福醫(yī)院正式成立北京市首家老年醫(yī)療聯(lián)合體，進行了新的嘗試。上海瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體自從成立開始就制定了理事會決策的制度，由各相關(guān)方——政府、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心及醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各機構(gòu)單位領(lǐng)導(dǎo)共同組成理事會，負責(zé)討論醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)重大事件的計劃及實施，對上海市構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體起了重要的領(lǐng)導(dǎo)和決策作用。此外，上海瑞金-盧灣也逐步開展了試點工作、搭建了信息共享平臺、實施了開展雙向轉(zhuǎn)診、培訓(xùn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員等工作[11]。2015年12月，“徐匯區(qū)-市六醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”在3+2+1分級診療體系框架下正式啟動，其目的是以一種新形式做實區(qū)域內(nèi)分級診療的“梯度”，同時帶動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平的提升。大連市中心醫(yī)院創(chuàng)建了獨具特色的基于遠程醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式，下放了醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源，提高了區(qū)域醫(yī)療水平。與此同時，也大幅度暢通了雙向轉(zhuǎn)診的通道，彰顯了大型公立醫(yī)院公益性[12]。安徽省婦幼保健醫(yī)療聯(lián)合體成功構(gòu)建了專家?guī)?、培育了大批人才、建立了專業(yè)的信息化平臺、逐步實現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診、開通了綠色通道、實行了授權(quán)制，特別是大幅度提高了科研、教學(xué)的能力。山東省醫(yī)療聯(lián)合體已經(jīng)實現(xiàn)縣鄉(xiāng)一體化管理或建立起區(qū)域醫(yī)療合作的比例占75.0%，已經(jīng)實現(xiàn)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理的占79.4%，已經(jīng)實現(xiàn)規(guī)范化的縣級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間雙向轉(zhuǎn)診制度或政策的醫(yī)療單位占72.7%，并且有84.0%的單位已經(jīng)成功建立了醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)[13]。

3.3 實施效果及問題

這個階段，醫(yī)療聯(lián)合體政策得到了各方面的大力支持，各省(市)根據(jù)自身的實際情況進行探索，建立了多種模式及性質(zhì)的區(qū)域性公立醫(yī)療聯(lián)合體，并將法人治理應(yīng)用于管理之中。其中，上海、北京、大連、山東等省市的探索獲得了很大的成功，其中醫(yī)管局模式、醫(yī)療集團中心模式的改革經(jīng)驗已經(jīng)大范圍的在全國推廣起來。

盡管醫(yī)療聯(lián)合體的政策取得了一定的效果，但與當(dāng)時制定改革目標還相差甚遠，特別是在公立醫(yī)療聯(lián)合體治理體制與組成結(jié)構(gòu)面、內(nèi)部管理利益分配與運營等方面爭議性仍然較大，同時還存在一些顯著的問題，比如：由于我國實行的管理體制是不同層級財權(quán)與事權(quán)統(tǒng)一分級，三級醫(yī)院歸屬于市級，二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院歸屬于縣級，因此造成了體制性環(huán)境受到限制且醫(yī)療聯(lián)合體在實施過程中各層級醫(yī)院間醫(yī)生利益難以協(xié)調(diào)的結(jié)果[14]。其次，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療水平、管理水平、服務(wù)水平、經(jīng)濟水平及人力資源在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)中存在很大的差別。此外，醫(yī)療聯(lián)合體衛(wèi)生信息平臺尚不完善，醫(yī)療聯(lián)合體的信息水平在不同層級的醫(yī)療機構(gòu)中也存在較大的區(qū)別。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，基層的信息化網(wǎng)絡(luò)在大部分地區(qū)的支撐均不夠完善，而醫(yī)療聯(lián)合體能否有效運行卻大部分都要取決于信息化的完善程度，因此只有實時采集與共享醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部衛(wèi)生信息，建立以電子信息檔案、診療、檢查和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域性衛(wèi)生信息平臺，才能夠?qū)⒉煌瑢蛹壍尼t(yī)療機構(gòu)服務(wù)過程進行成功的整合[15]。

4 思考與建議

目前我國醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建尚處于實踐應(yīng)用中和不斷完善的階段，建立適合各地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體還需要多方面多部門的共同努力。從國家層面上，需要加強政府的主導(dǎo)作用，推動區(qū)域之間的聯(lián)合。經(jīng)實踐表明，政府主導(dǎo)和市場調(diào)節(jié)對醫(yī)療聯(lián)合體的健康發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。對聯(lián)合體來說，不僅要重視引入市場機制，而且要重視政府對其的宏觀調(diào)控。進一步完善分級診療，逐步發(fā)展區(qū)域規(guī)劃，更好更快的推動醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，以管理為樞紐，以人員、技術(shù)、流程和信息方面的業(yè)務(wù)整合為著手點，從而平穩(wěn)推進區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)間的整合。

醫(yī)療聯(lián)合體運行和管理方面，需要規(guī)范法人治理，強化行業(yè)監(jiān)管。在醫(yī)療聯(lián)合體運行過程中實現(xiàn)人、財、物統(tǒng)一管轄，完善法人治理結(jié)構(gòu)，同時組建專家團隊來綜合評定和監(jiān)督醫(yī)療聯(lián)合體的服務(wù)質(zhì)量和水平。其次，必須統(tǒng)一管理標準，提高信息水平。同時要依托現(xiàn)在的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立一個以統(tǒng)一的界面來提供不同的醫(yī)院信息服務(wù)，實現(xiàn)個人和醫(yī)院之間的信息交流和衛(wèi)生資源共享的管理電子病歷和居民健康檔案信息平臺。改變現(xiàn)有的醫(yī)療信息化格局，拉近區(qū)域內(nèi)二、三級醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)服務(wù)中心之間的水平差距，從而使患者享受到更便捷的醫(yī)療服務(wù)。

此外，實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，加強不同級別醫(yī)療機構(gòu)間的交流可以解決醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)不同級別的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生技術(shù)水平不一的問題。同時，在醫(yī)療聯(lián)合體的管理實踐中，還要注重塑造醫(yī)院精神和核心價值觀，提高醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的人文素質(zhì)也是醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的重要內(nèi)容。

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(本文編輯：張永光)

Historical review and thinking of China’s Medical NACF policy

DONG Lei，HAO Zhi-mei

(ManagementSchoolofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology，TangshanHebei063000，China)

Medical NACF development is divided into three main stages from the angle of history. We summarizes and concludes the implementation background，current situation，the effects and problems of medical NACF policy in each stage. We also put forward suggestions and countermeasures on the policy.

medical NACF，policy implement，historical review

2016-03-17

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.007

2016年河北省高等學(xué)校人文社會科學(xué)研究重點項目

董 蕾(1992-)，女，河北唐山人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

郝志梅(1972-)，女，河北唐山人，博士，教授，主要從事社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0028-03