邱英鵬，于 妺，肖 月，史黎煒，趙 琨

(1.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；2.多倫多大學(xué)圣邁克爾醫(yī)院李嘉誠(chéng)研究所，多倫多 m2J4A6)

臨床路徑與支付方式改革對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院診療行為及費(fèi)用影響分析

邱英鵬1，于 妺2，肖 月1，史黎煒1，趙 琨1

(1.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；2.多倫多大學(xué)圣邁克爾醫(yī)院李嘉誠(chéng)研究所，多倫多 m2J4A6)

[目的]評(píng)估臨床路徑與支付方式改革對(duì)4家縣級(jí)公立醫(yī)院4種慢性疾病的患者住院服務(wù)及相關(guān)費(fèi)用的影響。[方法]收集慢性阻塞性肺病(COPD)、腦梗死、短暫性腦缺血(TIA)和腦出血4個(gè)病種試點(diǎn)前后診療信息及費(fèi)用數(shù)據(jù)，分析診療行為變化。采用間斷時(shí)間序列分析方法(ITS)分析干預(yù)措施對(duì)于患者住院費(fèi)用的影響。[結(jié)果]臨床路徑對(duì)于4種慢性病診療行為有較好的規(guī)范作用，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化操作路徑的實(shí)施，減少了患者費(fèi)用差異。[結(jié)論]臨床路徑管理對(duì)試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院臨床規(guī)范化管理及醫(yī)療質(zhì)量改善有積極作用，對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)有潛在效果。

一體化診療路徑；臨床路徑；縣級(jí)公立醫(yī)院；住院費(fèi)用

針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)，2014年3月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合4部委出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，提出了在縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為和進(jìn)行支付方式改革的要求[1]。在上述背景下，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心聯(lián)合中東西部4個(gè)區(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)、新農(nóng)合或醫(yī)保管理部門(mén)及綜合性縣級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展了“臨床路徑與支付方式改革項(xiàng)目”(以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目)，以腦卒中、慢阻肺等慢性病為切入，通過(guò)同步開(kāi)展防治康一體化診療路徑(以下簡(jiǎn)稱“臨床路徑”)與支付方式改革，實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)生診療行為，改善醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。本文匯報(bào)了試點(diǎn)干預(yù)對(duì)4個(gè)病種住院費(fèi)用的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和干預(yù)措施

選取黔江區(qū)中心人民醫(yī)院(重慶市)、漢濱區(qū)第一人民醫(yī)院(陜西省)、黃島區(qū)人民醫(yī)院(山東省)和溫縣人民醫(yī)院(河南省)等4家作為試點(diǎn)醫(yī)院，于2013年11-12月開(kāi)展慢性阻塞性肺病(COPD)、腦梗死、短暫性腦缺血(TIA)和腦出血臨床路徑管理工作。同時(shí)，鑒于醫(yī)保政策變化等不可抗因素，僅漢濱區(qū)和黃島區(qū)兩家區(qū)縣醫(yī)院實(shí)施了單病種定額支付方式改革。

1.2 樣本選取

根據(jù)試點(diǎn)實(shí)施情況，選取溫縣人民醫(yī)院的COPD和腦梗死的病例，黔江區(qū)中心人民醫(yī)院的TIA病例和漢濱區(qū)第一人民醫(yī)院的腦出血病例作為本次研究分析對(duì)象。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)提取4個(gè)病種試點(diǎn)前后至少各12個(gè)月的所有住院患者共4588例病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、醫(yī)保類型、診斷以及住院費(fèi)等信息，從中隨機(jī)抽取4個(gè)病種試點(diǎn)前后各150例患者(若不足150者則全部抽取)的住院費(fèi)用日清單數(shù)據(jù)，最后納入分析1071例患者信息。

1.3 數(shù)據(jù)分析

計(jì)算4個(gè)病種試點(diǎn)前后部分臨床路徑推薦項(xiàng)目的使用比例(具體項(xiàng)目見(jiàn)表2)以及平均住院費(fèi)，采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)比較兩組間的差異[2]。間斷時(shí)間序列分析方法(ITS)主要用于評(píng)價(jià)無(wú)對(duì)照組的干預(yù)措施的效應(yīng)，較適合分析復(fù)雜環(huán)境中具體政策措施干預(yù)效果。本研究利用ITS描述和分析4個(gè)病種試點(diǎn)前后各月平均住院費(fèi)的水平和趨勢(shì)變化[3-5]。采用自回歸積分滑動(dòng)平均模型(ARIMA)調(diào)整自回歸的滯控制應(yīng)變量的自回歸問(wèn)題[6]。以上統(tǒng)計(jì)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床路徑執(zhí)行情況及患者特征

綜合4家醫(yī)院干預(yù)患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，截止2015年6月，COPD、腦梗死、TIA和腦出血臨床路徑管理率分別為50.53%、73.21%、92.44%和54.84%。除試點(diǎn)后TIA男性患者增多外，其他三個(gè)病種患者基本特征在試點(diǎn)前后無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1。

表1 試點(diǎn)前后4個(gè)病種患者基本特征

注：卡方檢驗(yàn)，*P<0.05。

2.2 診療服務(wù)規(guī)范化程度的變化情況

試點(diǎn)后4個(gè)病種規(guī)范化診療護(hù)理項(xiàng)目的使用比例提高。肺功能檢測(cè)、抗血小板藥物、他汀類藥物和入院24小時(shí)內(nèi)頭顱影像檢查的使用比例分別提升了18.79%、64.94%、9.18%和15.13%(P<0.05)，診療規(guī)范化程度提高，可有效改善服務(wù)質(zhì)量。

表2 試點(diǎn)前后4個(gè)病種住院患者臨床路徑推薦項(xiàng)目的使用比例

注：卡方檢驗(yàn)，*P<0.05。

2.3 患者住院費(fèi)用的變化情況

試點(diǎn)后COPD患者平均住院總費(fèi)用為4507.57元，較試點(diǎn)前患者增長(zhǎng)15%(P<0.05)。試點(diǎn)后TIA患者平均住院費(fèi)為4128.49，較試點(diǎn)前增長(zhǎng)21%(見(jiàn)表3)。腦梗死和腦出血患者的平均住院費(fèi)在試點(diǎn)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 試點(diǎn)前后4個(gè)病種患者平均住院費(fèi)的比較 元

注：Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，*P<0.05

ITS分析月均費(fèi)用變化情況發(fā)現(xiàn)：試點(diǎn)前COPD患者月平均住院總費(fèi)用減少135.06元(P<0.05，見(jiàn)表4)，試點(diǎn)后月均費(fèi)用增加163.88元(P<0.05，見(jiàn)表4)，費(fèi)用差異逐步縮小(見(jiàn)圖1)，反映出臨床路徑對(duì)于減少患者住院費(fèi)用差異有明顯效果，但干預(yù)實(shí)施卻帶來(lái)了相關(guān)費(fèi)用增長(zhǎng)，主要原因是增加了部分規(guī)范化診療項(xiàng)目。

圖1 試點(diǎn)前后COPD患者平均住院費(fèi)用的間斷時(shí)間序列分析結(jié)果

試點(diǎn)前后腦梗死每月平均住院費(fèi)用均無(wú)明顯上升或下降趨勢(shì)改變(P>0.05，見(jiàn)表4)，但干預(yù)措施對(duì)于減少住院費(fèi)用差異有顯著作用(見(jiàn)圖2)。

試點(diǎn)前TIA每月平均住院費(fèi)用為3200元，試點(diǎn)后整體水平上升525.20元(P<0.05，見(jiàn)表4、圖3)。

試點(diǎn)前后腦出血每月平均費(fèi)用均無(wú)明顯上升或下降趨勢(shì)(P>0.05，表4)，但干預(yù)明顯縮小了住院費(fèi)用差異(見(jiàn)圖4)。

圖2 試點(diǎn)前后腦梗死患者平均住院費(fèi)的間斷時(shí)間序列結(jié)果

圖3 試點(diǎn)前后TIA患者平均住院費(fèi)用的間斷時(shí)間序列分析結(jié)果

圖4 試點(diǎn)前后腦出血患者平均住院費(fèi)的間斷時(shí)間序列分析結(jié)果

變量β1P值β2P值β3P值COPD-135.060.53-296.76<0.01163.88<0.01腦梗死-5.520.59211.250.59-4.670.90TIA-52.080.01525.200.1052.920.07腦出血0.5430.18-2823.9060.99104.3830.182

注：β1：試點(diǎn)前斜率差值；β2：試點(diǎn)前后水平差值；β3：試點(diǎn)后斜率差值。

3 討論

本研究分析了東中西部4家縣級(jí)公立綜合性醫(yī)院開(kāi)展腦卒中和COPD等病種臨床路徑管理和支付方式改革后，患者住院費(fèi)用的變化情況。研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論支付方式改革與否，實(shí)施臨床路徑管理對(duì)于規(guī)范診療行為和減少患者住院費(fèi)用差異均有積極影響。同時(shí)顯示，間斷時(shí)間序列分析(ITS)對(duì)于分析我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革這樣的復(fù)雜干預(yù)政策具有一定實(shí)用意義，通過(guò)將干預(yù)期切分為較小的時(shí)間段，觀察干預(yù)前后平均趨勢(shì)變化，在一定程度上排除了其他干預(yù)措施(如藥品和服務(wù)價(jià)格)的混雜影響。

地方實(shí)施環(huán)境、醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)于臨床路徑認(rèn)識(shí)程度及試點(diǎn)干預(yù)配合積極性存在差異，導(dǎo)致不同醫(yī)院入徑率存在差異，對(duì)于本次分析的準(zhǔn)確性和全面性有一定影響，因?yàn)閿?shù)據(jù)過(guò)少，青島市黃島區(qū)未納入分析范圍。

基于可得數(shù)據(jù)分析結(jié)果，3家縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施臨床路徑后，診療行為差異明顯減少，反映在住院費(fèi)用變異減少方面。在保障診療安全前提下，臨床路徑對(duì)于規(guī)范4種主要慢性病診療行為、改善臨床服務(wù)質(zhì)量有積極作用，這一點(diǎn)在其他研究中也得以驗(yàn)證[7-8]。

臨床路徑通過(guò)建立一套流程化和標(biāo)準(zhǔn)化診療操作路徑，可糾正治療不足和過(guò)度問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員使用適宜技術(shù)并優(yōu)化診療措施，滿足縣級(jí)公立醫(yī)院改革對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理提出的具體要求。

結(jié)合定性資料分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)后COPD和TIA患者住院費(fèi)用上升主要是由于臨床路徑增加了對(duì)于COPD患者肺功能檢測(cè)及TIA患者抗血小板藥物和影像檢查使用的要求。試點(diǎn)前溫縣人民醫(yī)院COPD患者人均住院費(fèi)用(3672元)遠(yuǎn)低于其他試點(diǎn)醫(yī)院(黃島人民醫(yī)院為6677元/例和黔江中心醫(yī)院為5629元/例)，除了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異外，一個(gè)重要原因是當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合實(shí)施了醫(yī)院為單位的總額預(yù)付制度，迫使醫(yī)院壓縮COPD平均住院費(fèi)用，有可能導(dǎo)致醫(yī)院上轉(zhuǎn)重病人或減少必要的診療服務(wù)項(xiàng)目[9]。試點(diǎn)后平均住院費(fèi)用較試點(diǎn)前上升15%，是因?yàn)榕R床路徑下醫(yī)生規(guī)范了基本診療操作，增加了合理的服務(wù)。

雖然試點(diǎn)后腦梗死和腦出血的住院費(fèi)用無(wú)明顯變化，但臨床路徑促進(jìn)了抗凝藥物和影像檢查的規(guī)范使用，總費(fèi)用不變的情況下優(yōu)化了診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員行為趨于合理化[10]。提供腦梗死數(shù)據(jù)的漢濱區(qū)人民醫(yī)院實(shí)施了單病種支付方式，而提供腦出血數(shù)據(jù)的溫縣人民醫(yī)院未實(shí)施支付方式改革，因此無(wú)法利用支付方式實(shí)施因素解釋費(fèi)用情況，下一步研究分析應(yīng)側(cè)重于了解支付方式與臨床路徑耦合后可能產(chǎn)生的控費(fèi)影響。

4 結(jié)論

在我國(guó)實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院改革過(guò)程中，臨床路徑管理可通過(guò)實(shí)施流程化、規(guī)范化路徑控制醫(yī)療行為，糾正治療不足或過(guò)度問(wèn)題，對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生一定的積極作用，并通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化診療方案的實(shí)施，減少住院費(fèi)用差異，對(duì)控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)帶來(lái)正向影響。

然而，鑒于患者差異化較大，疾病復(fù)雜程度高，雖然本研究實(shí)施的臨床路徑已包括主要合并癥路徑，但各地試點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于臨床路徑的接受度和實(shí)施意愿存在差異，影響了臨床路徑全面實(shí)施。本研究中支付方式改革的實(shí)施，受到了地方政策環(huán)境的制約，且以醫(yī)院為主進(jìn)行總額預(yù)付或以單個(gè)病種為主進(jìn)行打包支付的制度設(shè)計(jì)已無(wú)法充分滿足復(fù)雜慢性病的診療需求。未來(lái)研究建議開(kāi)展更多針對(duì)此類復(fù)雜慢性病的支付方式研究，以更好地掌握控制縣級(jí)公立醫(yī)院診療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效途徑。

[1] 莫 默.解讀2014《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》——30處細(xì)節(jié)點(diǎn)評(píng)，幫你讀懂縣級(jí)公立醫(yī)院改革文件[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2014，(8)：12-21.

[2] 孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[3] Lagarde，M.，How to do(or not to do)Assessing the impact of a policy change with routine longitudinal data[J].Health Policy and Planning，2011，27(1)：76-83.

[4] Rotter，T.，et al.，The effects of clinical pathways on professional practice，patient outcomes，length of stay，and hospital costs：Cochrane systematic review and meta-analysis[J].Eval Health Prof，2012，35(1)：3-27.

[5] Andersson，K.，et al.，Policy changes in the pharmaceutical reimbursement schedule affect drug expenditures? Interrupted time series analysis of cost，volume and cost per volume trends in Sweden 1986-2002[J].Health Policy，2007，79(2-3)：231-43.

[6] Kastner，M.，et al.，Evaluation of a clinical decision support tool for osteoporosis disease management：protocol for an interrupted time series design[J].Implementation Science，2011，6(8)：1273-1273.

[7] Zhao，M.，et al.，Evaluation of clinical pathway in acute ischemic stroke：A comparative study[J].European Journal of Integrative Medicine，2015，7(11)：10-12.

[8] Lodewijckx，C.，et al.，Impact of care pathways for in-hospital management of COPD exacerbation：A systematic review[J].International Journal of Nursing Studies，2011，48(11)：1445-1456.

[9] 吳 欣，程 薇，趙麗穎.總額預(yù)付影響供方行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(2)：52-54.

[10] 于丹丹，趙作偉.臨床路徑對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為的規(guī)范作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，8(6)：31-33.

(本文編輯：張永光)

Analysis on the influence of clinical pathway and payment mode reform to diagnosis and treatment behavior and cost in public county hospitals

QIU Ying-peng1，YU Mo2，XIAO Yue1，SHI Li-Wei1，ZHAO Kun1

(1.NationalHealthFamilyPlanningDevelopmentResearchCenter，Beijing100191，China；2.LiKa-shingResearchInstituteofSamMichaelHospitalOfTorontoUniversity，TorontoM2J4A6，Canada)

Objective To evaluate the impact of clinical pathway and payment mode reform on hospitalization service and expenses of 4 chronic disease patients in 4 public county hospitals. Methods We collected the information and expenses data before and after experiment of 4 diseases such as chronic obstructive pulmonary disease，cerebral infarction，transient ischemic and cerebral hemorrhage. Analyzes the change of medical practice. Interrupted time series analysis was applied to test the change of level and trend of average hospitalization before and after the pilot. Results Clinical pathway played a role in the standard of the medical practice of 4 chronic conditions. It reduces patients’ expense variance through the implement of standard operation pathway. Conclusions Clinical pathway had a positive impact on standardized management and medical quality improvement in county public hospitals，and it has potential effect to control unreasonabel medical expense.

integrated health care pathway，clinical pathway，public county hospital，hospitalization expense

2016-04-15

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.009

中英一體化診療路徑與自付方式改革實(shí)踐與傳播項(xiàng)目(GHSP2602)

邱英鵬(1987-)，男，廣東深圳人，碩士，實(shí)習(xí)研究員，主要從事衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)與衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方面的研究。

肖 月(1978-)，女，甘肅人，碩士，副研究員，主要從事衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)與衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0036-04