黃家基 蒙家輝 張文作 施偉業(yè) 吳江華 陳忠榮

(廣西欽州市靈山縣人民醫(yī)院骨科，靈山縣 535400)

順行髓內(nèi)針內(nèi)固定治療第五掌骨頸骨折的臨床分析▲

黃家基 蒙家輝 張文作 施偉業(yè) 吳江華 陳忠榮

(廣西欽州市靈山縣人民醫(yī)院骨科，靈山縣 535400)

目的 評(píng)價(jià)順行髓內(nèi)針內(nèi)固定治療掌骨頸骨折的臨床療效。方法 閉合性第五掌骨頸骨折29例，采用閉合復(fù)位順行髓內(nèi)針內(nèi)固定治療，分別從骨折愈合時(shí)間、術(shù)后手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 術(shù)后均獲得6～12個(gè)月(平均9.5個(gè)月)隨訪(fǎng)，骨折愈合時(shí)間為(3.72±1.62)周，按手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(TMA)評(píng)定功能：優(yōu)20例，良8例，可1例，優(yōu)良率為96.7%，1例出現(xiàn)一過(guò)性尺神經(jīng)手背支麻痹，2例針尾皮膚激惹。結(jié)論 順行髓內(nèi)針內(nèi)固定治療掌骨頸骨折療效滿(mǎn)意，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉，值得推廣應(yīng)用。

掌骨；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)針；研究

第五掌骨頸骨折占手部骨折的約20%[1]。2011年3月至2014年3月，我科采用閉合性復(fù)位順行髓內(nèi)針內(nèi)固定29例第五掌骨頸骨折，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前所有病例行手正斜位X線(xiàn)照片確診，無(wú)合并患指掌骨頭、掌骨基底部骨折。29例例31指第五掌骨頸骨折中，男23例，女6例；年齡16～68歲，平均41.5歲，其中合并第二、三掌骨頸骨折各1例。全部患者的就診時(shí)間為傷后2～36 h。

1.2 治療方法 在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下進(jìn)行手術(shù)。于掌骨基底，沿腕背橫紋作15～20 mm的切口，鈍性分離達(dá)掌骨基底，用一枚2.5 mm克氏針在掌骨基底尺側(cè)開(kāi)髓，用直徑2.0 mm克氏針，在鈍頭端距離末端1.0 cm處預(yù)彎成20°角。將克氏針鈍頭從開(kāi)髓孔鉆入骨髓腔，一手屈曲患指掌指關(guān)節(jié)復(fù)位骨折，另一手鉆入克氏針，一般均能順利通過(guò)骨折處，達(dá)到掌骨關(guān)節(jié)面下。在C臂透視下，調(diào)整髓內(nèi)針預(yù)彎角度的方向，使骨折復(fù)位良好并確定髓內(nèi)針位置恰當(dāng)，剪除針尾并埋于皮下，一般術(shù)后不行外固定，見(jiàn)圖1至圖3。術(shù)后第1天即行肌肉等長(zhǎng)收縮及指間關(guān)節(jié)練習(xí)，術(shù)后8～12周，骨折愈合牢固后，局部麻醉下沿原手術(shù)瘢痕切口，拔除髓內(nèi)針。

圖1 術(shù)前X光顯示，第五掌骨頸骨折，移位明顯。

圖2 術(shù)后X光正側(cè)位片，髓內(nèi)針固定，骨折解剖復(fù)位并維持到骨折愈合，針尾埋于皮下。

圖3 8周后骨折愈合，拔除髓內(nèi)針，手外形美觀，功能恢復(fù)正常。

1.2 觀察指標(biāo)、功能評(píng)定 觀察記錄各組骨折愈合時(shí)間及不良反應(yīng)，采用手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(TAM)系統(tǒng)評(píng)定功能[2]：優(yōu)，患指功能正常；良，TAM為健側(cè)的75%；可，TAM大于健側(cè)的50%～75%；差，TAM小于健側(cè)的50%。

2 結(jié) 果

29例患者均獲得6～12個(gè)月(平均9.5個(gè)月)隨訪(fǎng)，骨折愈合時(shí)間為(3.72±1.62)周，按手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(TMA)評(píng)定功能，優(yōu)20例，良8例，可1例，優(yōu)良率為96.7%。1例出現(xiàn)一過(guò)性尺神經(jīng)手背支麻痹，2例針尾皮膚激惹。

3 討 論

第五掌骨頸骨折被稱(chēng)為“拳擊手骨折”，常系暴力打擊所致。由于力量較大，通常為遠(yuǎn)端向背側(cè)移位、成角的粉碎性骨折[3]。骨折成角小于30°為穩(wěn)定骨折，反之為不穩(wěn)定骨折[1]。手部需要完成精細(xì)動(dòng)作，因此在治療過(guò)程中的解剖復(fù)位是術(shù)后手部功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)的治療有很多方法，如閉合復(fù)位石膏外固定、切口復(fù)位克氏針內(nèi)固定及微型鋼板內(nèi)固定等[4～6]。閉合復(fù)位石膏外固定不需手術(shù)，復(fù)位容易，對(duì)于穩(wěn)定的掌骨頸骨折有效，但固定困難，長(zhǎng)時(shí)間固定不利于手指關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，影響手部功能恢復(fù)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，造成側(cè)指間關(guān)節(jié)的屈曲痙攣，隆突部位皮膚因血運(yùn)障礙而致壞死[7]；而對(duì)于不穩(wěn)定骨折，往往由于石膏松動(dòng)而致使骨折再移位。廖勝等[3]采用經(jīng)皮克氏針固定治療第五掌骨頸骨折25例，術(shù)中骨折遠(yuǎn)端平行打入2枚克氏針、近端1枚克氏針固定，術(shù)后未發(fā)生骨折再移位及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。曹城彰等[8]采用經(jīng)皮單根克氏針逆行髓內(nèi)固定治療20例閉合性第五掌骨頸骨折，認(rèn)為單根克氏針從掌骨頸頭兩側(cè)的髁間窩處進(jìn)入，能避免損傷關(guān)節(jié)囊和伸肌腱帽等組織，固定牢固。一般認(rèn)為克氏針強(qiáng)度不夠，往往不能早期功能鍛煉；克氏針外露不利于功能練習(xí)；穿刺的克氏針易損傷肌腱和關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)僵硬。Foucher[9]認(rèn)為，切口復(fù)位內(nèi)固定若不能達(dá)到固定牢固則需要輔助石膏外固定，兩者結(jié)合更易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。切口復(fù)位的術(shù)中需切口腱帽等組織，牽拉或縱臂伸肌腱，易致術(shù)后肌腱粘連，而指背腱膜的長(zhǎng)度及周?chē)M織的粘連，將會(huì)影響掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[10]。微型鋼板內(nèi)固定是治療掌骨頸不穩(wěn)定骨折的主要手段之一。王欣等[11]則認(rèn)為掌骨頸骨折線(xiàn)靠近關(guān)節(jié)時(shí)，鋼板植入必然破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)僵直，而且內(nèi)固定材料價(jià)格昂貴，需要二次手術(shù)取出。

順行髓內(nèi)針內(nèi)固定治療掌骨頸骨折是近年發(fā)展的一個(gè)新術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)有：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單；②手術(shù)為小切口，而且遠(yuǎn)離骨折端，對(duì)軟組織損傷小，切口取于腕側(cè)背橫紋處，位置隱蔽，手術(shù)瘢痕不明顯，術(shù)后手部外形美觀。③功能恢復(fù)良好：采用閉合復(fù)位，未干擾骨折端及掌指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，有利于骨折愈合和掌指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；術(shù)后未采用石膏輔助固定者第2天即可進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，輔以石膏固定者于3周拆除后進(jìn)行，利于早期掌指關(guān)節(jié)功能練習(xí)。④材料低廉。⑤術(shù)后并發(fā)癥少。本研究采用順行髓內(nèi)針內(nèi)固定治療的29例均獲得解剖復(fù)位，骨折愈合良好，無(wú)一例發(fā)生感染、骨折移位及畸形愈合等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)尺神經(jīng)手背支麻痹，拔除克氏針后3個(gè)月恢復(fù)正常；2例針尾皮膚激惹，局部出現(xiàn)觸摸痛，未作特殊處理。曹鵬等[12]報(bào)告對(duì)26例患者選擇將克氏針尾留于皮外，術(shù)中注意細(xì)致逐層分離深部組織，認(rèn)為針尾留于皮外，避免了克氏針尾手術(shù)對(duì)周?chē)窠?jīng)及肌腱的刺激，鈍性分離是減少神經(jīng)損傷的重要手段，不足之處是留于皮外的針尾容易脫離與松動(dòng)。潘勇衛(wèi)等[13]報(bào)告的31例中有2例發(fā)生一過(guò)性神經(jīng)手背支麻痹，認(rèn)為主要原因可能與髓內(nèi)針尾埋于皮下壓迫所致，或者鈍性分離過(guò)程中損傷尺神經(jīng)手背支。張立山等[4]報(bào)告112例中有9例出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)炎癥狀，拔除克氏針后大部分癥狀緩解，因此認(rèn)為與埋于皮下的針尾對(duì)鄰近神經(jīng)的刺激有關(guān)，而非手術(shù)對(duì)神經(jīng)的直接損傷。筆者傾向此觀點(diǎn)，如何使針尾既不影響骨折的復(fù)位及固定，又能避免神經(jīng)壓迫或皮膚刺激是該術(shù)中難點(diǎn)之一。注意事項(xiàng)：病例選擇時(shí)注意掌骨頭必須完整，使髓內(nèi)針保持有效支撐。手法復(fù)位時(shí)，屈曲掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)90°，利用近節(jié)指骨基底托頂掌骨頭頸，使掌骨頸部遠(yuǎn)端骨塊向背側(cè)復(fù)位，糾正掌骨頭的頸干角，恢復(fù)骨折斷端的對(duì)線(xiàn)關(guān)系。利用關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶及掌板的張力維持復(fù)位后的位置。復(fù)位時(shí)應(yīng)使小指尖端指間向腕舟骨結(jié)節(jié)，糾正掌骨頸部遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)移位。精準(zhǔn)選擇進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)中逐層鈍性分離減少神經(jīng)的損傷。順行髓內(nèi)針內(nèi)固定治療掌骨頸骨折療效滿(mǎn)意，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical analysis of antegrade intramedullary fixation in the treatment of the fifth metacarpal neck fracture

HUANGJiaji,MENGJiahui,ZHANGWenzuo,SHIWeiye,WUJianghua,CHENZhongrong

(DepartmentofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofLingshanCounty,Lingshan535400,China)

Objective To evaluation the clinical effect of antegrade intramedullary fixation in the treatment of the fifth metacarpal neck fracture. Methods A total of 29 patients with the fifth metacarpal neck fracture were treated with closed reduction and intramedullary nail internal fixation.The clinical efficacy was evaluated respectively according to the fracture healing time, postoperative finger joint function recovery, complications. Results After operation, patients were followed-up for 6 months to 12 months (average of 9.5 months);the fracture healing time were (372±1.62) weeks; according to the total activity of finger joints (TMA) evaluation function: excellent in 20 cases, good in 8 cases, common in 1 cases, the excellent and good rate was 96.7%; dorsal branch of ulnar nerve paralysis in 1 case, needle tail skin induced provoke in 2 cases. Conclusion Antegrade intramedullary fixation used in the treatment of neck of metacarpal bone fracture curative effect is satisfactory, with simple operation, small trauma, less complications, low cost.It is worthy of popularization.

Metacarpus;Fracture fixation;Intramedullary; Research

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目(編號(hào)：22012485)

黃家基(1968～)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科及手外科。

R 683.41

B

1673-6575(2016)04-0541-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.20

2016-03-23

2016-05-21)