陳 剛

(湖北省咸寧市咸安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，咸寧市 437000)

腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺腫瘤的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能觀察

陳 剛

(湖北省咸寧市咸安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，咸寧市 437000)

目的 觀察腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺腫瘤對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響。方法 將83例行甲狀腺手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組(n=42)與對(duì)照組(n=41)，對(duì)照組行開(kāi)放手術(shù)，觀察組行腔鏡手術(shù)，比較兩組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)(疼痛VAS評(píng)分)與免疫功能(CD3、CD4評(píng)價(jià))。結(jié)果 觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后6 h、12 h、24 h的疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后6 h、12 h、24 h的CD3、CD4含量均高于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺腫瘤可顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能所造成影響也更輕，實(shí)現(xiàn)美容、微創(chuàng)雙重效果。

腔鏡甲狀腺手術(shù)；甲狀腺腫瘤；應(yīng)激反應(yīng)；免疫功能

甲狀腺疾病在年輕女性中較為高發(fā)，傳統(tǒng)外科手術(shù)頸前會(huì)留下明顯瘢痕，美觀度差。且由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后免疫功能會(huì)受到較大影響并引起應(yīng)激反應(yīng)[1]。腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)技術(shù)，美容效果已經(jīng)獲得認(rèn)可，但在減輕手術(shù)創(chuàng)傷方面依然存在爭(zhēng)議[2]。本文以我院收治甲狀腺腫瘤為例，觀察比較腔鏡與開(kāi)放甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺腫瘤對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能所造成影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理檢查為甲狀腺良性病變；② 腫塊直徑不超過(guò)5 cm；③ 3個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用過(guò)影響機(jī)體免疫力的藥物；④ 簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有頸部手術(shù)史者；② 合并免疫系統(tǒng)相關(guān)疾患者。選擇我院2013年3月至2014年3月收治的83例行甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行研究，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組42例與對(duì)照組41例。觀察組男9例，女33例，年齡26～48歲，平均(35.5±6.1)歲，其中甲狀腺腺瘤37例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤2例。對(duì)照組男7例，女34例，年齡24～51歲，平均(35.7±5.9)歲，其中甲狀腺腺瘤38例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤1例。兩組年齡、性別、疾病類(lèi)型等一般資料間差異的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi)放手術(shù) 對(duì)照組行開(kāi)放手術(shù)：氣管內(nèi)插管全麻，仰臥位，將肩部墊起使頭部后仰、顯露頸部。常規(guī)消毒鋪巾，胸骨切跡上方二橫指作長(zhǎng)約5 cm切口，將皮膚、皮下組織、頸闊肌依次切開(kāi)，游離上下肌皮瓣。頸白線縱形切開(kāi)，甲狀腺包膜與頸前肌肉間隙后鈍性分離，顯露腫瘤并由甲狀腺組織中剝出，結(jié)扎止血蒂部，切除腫瘤。深部腫瘤則由甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開(kāi)，將少許腺體組織夾住，峽部斷端翻向外側(cè)使甲狀腺內(nèi)側(cè)顯露，楔形切除大部分腺體，邊切邊止血。外側(cè)緣縫在氣管前筋膜上，關(guān)閉殘腔、逐層縫合、引流，術(shù)畢。

1.2.2 腔鏡手術(shù) 觀察組行腔鏡手術(shù)：氣管內(nèi)插管全麻，仰臥位，將肩部墊起使頭部后仰、顯露頸部。常規(guī)消毒鋪巾，兩乳頭連線中點(diǎn)偏右作10 mm切口，分離至深筋膜淺層，用無(wú)損傷分離棒作人工腔隙，切口邊緣荷包縫合，置入10 mm套管、荷包收緊、注入CO2氣體建立氣腹。左右乳暈上緣各作5 mm切口，5 mm套管穿刺置入，分離大肌筋膜表層至甲狀腺上緣。將甲狀腺包膜、頸白線切開(kāi)，顯露甲狀腺，由下級(jí)開(kāi)始鈍性分離，遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)情況下超聲刀凝固切斷甲狀腺下血管并向下外方向游離，凝斷中靜脈及峽部。向上向內(nèi)翻轉(zhuǎn)甲狀腺，后背部暴露血管與神經(jīng)，超聲刀切除腫塊，縫合頸白線、引流、關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，具體用疼痛VAS評(píng)分，參照視覺(jué)評(píng)分量表評(píng)定，滿分10分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈；比較圍術(shù)期免疫功能，具體用CD3、CD4進(jìn)行評(píng)價(jià)，美國(guó)BD公司流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3、CD4含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理，計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的比較 觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后6 h、12 h、24 h等時(shí)刻的疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期疼痛VAS評(píng)分結(jié)果比較(x±s)

2.2 圍術(shù)期免疫功能的比較 觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后6 h、12 h、24 h等時(shí)刻的CD3、CD4含量均高于對(duì)照組，差異的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)段CD3、CD4含量結(jié)果比較 (x±s)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

腔鏡甲狀腺手術(shù)為微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比克服了頸部留有瘢痕、吞咽不適等缺點(diǎn)[3]，且滿足了患者對(duì)美觀度的需求。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)已經(jīng)在部分甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺良性腫瘤等疾病的臨床治療中得到應(yīng)用，但存在一定爭(zhēng)議。邢進(jìn)等[4]提出，其需建立人工腔隙，優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)為美容，而所致創(chuàng)傷并不一定完全小于開(kāi)放手術(shù)。

本研究為比較開(kāi)放手術(shù)與腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷，以甲狀腺腫瘤患者為例展開(kāi)研究，結(jié)果顯示腔鏡甲狀腺手術(shù)組術(shù)后即刻、術(shù)后6 h、12 h、24 h等時(shí)刻的疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，而CD3、CD4含量均高于對(duì)照組，說(shuō)明該組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比開(kāi)放手術(shù)輕，免疫功能恢復(fù)更快，提示該手術(shù)方式的手術(shù)創(chuàng)傷更輕。創(chuàng)傷為影響機(jī)體免疫功能及引起應(yīng)激的主要原因，大量臨床研究顯示[5，6]，手術(shù)應(yīng)激及免疫力降低與術(shù)中、術(shù)后不良事件的發(fā)生之間有密切關(guān)系。應(yīng)激反應(yīng)指機(jī)體在有害刺激下通過(guò)改變血中促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素分泌情況引起全身反應(yīng)而對(duì)有害刺激進(jìn)行抵抗的過(guò)程[7]，而術(shù)后疼痛為機(jī)體在手術(shù)創(chuàng)傷刺激下自行進(jìn)行修復(fù)創(chuàng)傷組織所產(chǎn)生的復(fù)雜反應(yīng)，二者呈正相關(guān)。因此，術(shù)后疼痛情況可在一定程度上反映手術(shù)創(chuàng)傷所引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的劇烈程度。CD3、CD4為T(mén)淋巴細(xì)胞表面重要分化抗原[8]，可實(shí)現(xiàn)對(duì)T細(xì)胞活化信號(hào)的傳導(dǎo)與黏附，機(jī)體受到創(chuàng)傷后，淋巴細(xì)胞會(huì)重新分布且白細(xì)胞趨化性會(huì)受到影響，導(dǎo)致機(jī)體免疫受到抑制，CD3、CD4含量因此降低。本研究中腔鏡甲狀腺手術(shù)組圍術(shù)期疼痛VAS評(píng)分更低，CD3、CD4含量更高，說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷明顯更輕，原因在于腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[9]：①體表切口小，雖需在胸前壁、頸部對(duì)皮下進(jìn)行分離制造手術(shù)空間，但分離操作在深層與淺層筋膜之間潛行進(jìn)行，用疏松結(jié)締組織在兩層之間進(jìn)行填充，分離與推進(jìn)較為容易，因此創(chuàng)傷較輕。②進(jìn)行分離、切割及止血等操作，超聲刀將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能產(chǎn)生熱量實(shí)現(xiàn)組織汽化，促使蛋白氫鍵斷裂、分解而引起蛋白質(zhì)變性，最終形成凝塊將組織切開(kāi)。同時(shí)對(duì)血管進(jìn)行膠狀封閉而發(fā)揮止血作用，分離、切割及止血過(guò)程的創(chuàng)傷明顯更輕。③ CO2持續(xù)灌注所形成的操作空間，可避免由于操作空間狹窄而導(dǎo)致?tīng)坷炔僮鲗?duì)周?chē)M織造成的損傷。④可利用內(nèi)鏡放大作用明確甲狀腺及周?chē)窠?jīng)，避免了不必要的切割，手術(shù)創(chuàng)傷因此減輕。

綜上所述，腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺腫瘤可顯著地減輕手術(shù)創(chuàng)傷，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)更輕、免疫功能下降幅度更小、恢復(fù)更快，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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陳剛(1976～)，男，大專(zhuān)，主治醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)外科。

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1673-6575(2016)01-0099-02

10.11864/j.issn.1673.2016.01.36

2015-11-07

2016-01-04)