羅輝耀 吳 昊 苗立冬 朱冬承

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨一科，泗洪縣 223900)

微創(chuàng)短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折19例體會

羅輝耀 吳 昊 苗立冬 朱冬承

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨一科，泗洪縣 223900)

目的 探討微創(chuàng)短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折的療效和安全性。方法 采用微創(chuàng)短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折19例，記錄并分析手術時間、術中出血量、椎體前緣高度的變化、Cobb’s角的矯正程度、疼痛改善程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 手術時間平均(70±20)min，平均出血(65±15)mL，隨訪4～ 16個月，平均隨訪8個月，術前和末次隨訪椎體前緣高度由(14.9±3.6)mm恢復到(23.4±4.8)mm，Cobb’s角分別由平均(24.1±6.9)°恢復到(15.8±7.3)°，疼痛癥狀改善明顯。無斷釘及松動，椎體高度未出現(xiàn)明顯丟失。結論 微創(chuàng)短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折術口小，對腰背肌損傷小，手術時間短，出血量少，內(nèi)固定堅強，術后可以早期下床功能鍛煉，疼痛癥狀改善明顯，并發(fā)癥少。

胸腰椎骨折；微創(chuàng) ； 置釘；內(nèi)固定術

脊柱骨折多為胸腰椎骨折，后路切開跨傷椎經(jīng)椎弓根內(nèi)固定是目前臨床有效的胸腰椎骨折手術治療方法，但是存在損傷椎旁肌大、術后易發(fā)生椎弓根螺釘松動、斷裂及術后矯正度丟失等并發(fā)癥。近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術的發(fā)展以及骨科醫(yī)師對其重視程度的增加，對無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，附加傷椎內(nèi)固定的六釘經(jīng)皮椎弓根置釘固定技術已成為一種常用且有效的技術。我院2014年4月至2015年8月行微創(chuàng)短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折19例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者19例，男11例，女8例，年齡25～54歲，平均40.1歲；損傷節(jié)段：T112例，T126例，L18例，L22例，L31例；高處墜落傷9例，自行跌挫傷4例，車禍傷6例。所有患者均行胸腰椎X線正側位攝片檢查，傷椎和上下需要置椎弓根螺釘椎體CT掃描、常規(guī)MRI檢查了解脊髓是否受壓和水腫等信號改變(見圖1～4)。根據(jù)Denis三柱理論，按胸腰椎損傷機制分型：屈曲壓縮型骨折15例，爆裂型骨折4例[1]，骨折塊突入椎管小于30%，患者均無傷椎節(jié)段神經(jīng)損傷癥狀，不需術中減壓。傷后距手術時間20 h至7 d，平均2.5 d。

1.2 手術方法 全麻成功后，患者俯臥手術床上，手術床頭端和尾端適當抬高10°～15°，利用體位復位傷椎，C型臂X線機定位傷椎和上下椎弓根體表投影，畫線筆做好標記，消毒鋪單，進針點注入止血水約(1 ∶500 mL腎上腺水)，置釘椎弓根外緣切開1 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下和腰背筋膜，C型臂X線機引導下置入穿刺針，X線正側位透視穿刺針位置良好，沿穿刺針置入導針達椎體前柱，去除穿刺針，沿導針三級套筒擴張軟組織置釘工作通道，順導針椎弓根鉆孔，攻絲，傷椎置入長35 mm粗細合適椎弓根螺釘，傷椎上下椎弓根置入合適椎弓根螺釘，所有螺釘為富樂85 mm空心長尾釘(見圖5～圖8)，傷椎上下椎體椎弓根螺釘要比傷椎略深，X線透視椎弓根螺釘位置和深度滿意，連接合適長度預制弧度縱桿，根據(jù)傷椎復位情況原位或略撐開置入固定螺冒，鎖定釘棒連接，同上方法安裝另一側，X線透視骨折端復位滿意后內(nèi)固定穩(wěn)妥，沖洗并縫合術口。

1.3 術后處置 術后采用個性化康復鍛煉，標準體重患者術后3日佩戴支具下床活動，并鼓勵循序漸進行腰背肌功能鍛煉，2例肥胖患者建議3周下床功能鍛煉，術后3 d臥床腰背肌功能鍛煉，所有患者佩戴支具至第12周，建議10個月后取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標 影像學指標：X線片觀察和測量術前、術后及末次隨訪椎體前緣高度變化及Cobb’s角變化，以骨折椎體上下相鄰椎體前緣高度平均值為骨折椎體正常高度，觀察有無內(nèi)固定松動、斷釘、斷棒等并發(fā)癥，采用VAS評分評估患者腰部疼痛變化。

2 結 果

2.1 治療效果 患者均一期順利完成手術，無置釘失敗和術中改為開放手術者，手術時間55～90 min，平均70 min，術中出血量50～80 mL，平均65 mL，所有患者術中均不需輸血。傷口均一期愈合，無術口感染和延遲愈合者，術后無脊髓和神經(jīng)根損傷癥狀，無椎弓根螺釘松動斷裂，無連接棒折斷移位等情況。

2.2 隨訪 所有病例均獲得隨訪，采用電話和來院攝片方式，隨訪4～14個月，平均隨訪8個月，術后攝片檢查示傷椎椎體高度恢復良好，術前和末次隨訪椎體前緣高度由平均(14.9±3.6)mm恢復到(23.4±4.8)mm，Cobb’s角分別由平均(24.1±6.9)°恢復到(15.8±7.3)°，術后1周腰部疼痛癥狀改善明顯，VAS評分分別由(7.0±1.2)分達到(0±0.9) 分，患者主觀滿意。見圖9～圖12。

圖a

圖b

圖c

圖d

圖1 圖a～圖d為47歲男性患者，墜落傷至L1椎體爆裂性骨折術前片

圖a

圖b

圖c

圖d

圖a 術后1周攝片

圖b 術后2月攝片

圖c 術后3月攝片

圖d 術后6攝片

3 討 論

3.1 微創(chuàng)置釘優(yōu)點 傳統(tǒng)治療胸腰椎骨折是后路切開短節(jié)段跨傷椎4釘兩棒復位內(nèi)固定，由于手術簡單易操作，只需固定傷椎上下椎體，療效早期滿意，被臨床醫(yī)師廣泛應用。但傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大、出血多，手術時間和住院時間較長，術中椎旁肌剝離廣泛易導致失神經(jīng)支配，瘢痕粘連，造成術后長期的頑固性腰背部僵硬與疼痛[2，3]。而且易導致后凸畸形及椎弓根螺釘和連接棒松動斷裂。隨著脊柱微創(chuàng)器械的不斷進步和更新，脊柱外科技術近10年得到了迅速發(fā)展，保護脊柱原有結構、減少脊柱破壞的微創(chuàng)治療得到越來越多學者認可，脊柱微創(chuàng)手術因為對軟組織的牽拉和剝離較少，所以能夠大大降低術后疼痛，縮短住院和康復時間，使患者早日回到原來工作崗位，恢復正常生活狀態(tài)。

3.2 微創(chuàng)置釘適應證 對于無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折是否需要手術治療仍存在爭議。早期有學者認為臥硬板床和止痛對癥治療可取得滿意療效。Denis等[4]回顧性研究一組無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折病例，所有手術治療患者均能恢復工作，而25%的非手術治療患者不能恢復工作，17%患者出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)功能進行性損害。我們認為傷椎椎體結構的完整性已經(jīng)受到一定程度破壞，脊柱原有的穩(wěn)定性受到影響，保守治療不能使脊柱解剖復位，隨著傷椎負重而導致楔形變，脊柱后凸畸形，容易導致遲發(fā)性椎管狹窄，最終出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，因此需手術治療。但開放后路椎弓根螺釘固定技術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，可選擇：①單純前柱壓縮性骨折，傷椎后柱結構無破壞，椎弓根完整；②伴有輕度神經(jīng)癥狀，但可通過間接復位達到神經(jīng)減壓患者到；③可以保守治療但不愿意長期臥床或合并有精神病及靜脈血栓形成不宜接受保守治療的部分患者給予經(jīng)皮置釘微創(chuàng)手術治療。

3.3 微創(chuàng)置釘手術要點 掌握后路開放椎弓根置釘技術，有了經(jīng)皮椎體成形手術基礎，經(jīng)皮椎弓根螺釘術較容易完成。術中X線正位透視，長注射器針頭插入椎弓根穿刺點，穿刺點周圍注射3～5 mL止血水，沿定位針外緣5 mm縱向切開達椎旁肌，穿刺針置入椎體后緣，X線透視正側位穿刺針位置良好，穿刺針盡量保持在椎弓根外上位置比較理想，沿穿刺針置入6枚導針，導針應縱向保持一條直線，內(nèi)傾角一致，便于能夠順利置入縱向連接桿，而且應保持正位透視椎弓根螺釘不出椎弓根，防止損傷相應節(jié)段脊髓和神經(jīng)根，傷椎椎弓根螺釘選擇較短，長度30～35 mm，達傷椎椎體后緣即可，傷椎椎弓根螺釘尾端較上下椎體椎弓根螺釘高，便于置棒后向前頂壓椎體復位傷椎，椎弓根螺釘與傷椎損傷終板保持一定夾角而不是平行。

3.4 經(jīng)傷椎置釘可行性和優(yōu)點 生物力學研究表明，椎弓根皮質骨的應力主要集中于椎弓根基底部。Hirano等[5]通過生物力學實驗發(fā)現(xiàn)，椎弓根提供至少60%的抗拔出力強度和80%的軸向剛度，而椎體松質骨僅提供了15%～20%的抗拔出強度。因此對于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折，采用經(jīng)傷椎置釘在技術上是可行的，在生物力學方面也是有效的。胡樵等[6]分別報道在牛胸腰椎模型上行4釘固定、6釘固定和8釘固定，比較其生物力學差異，發(fā)現(xiàn)6釘固定在軸向壓縮、屈伸、旋轉各個方面的穩(wěn)定性均明顯優(yōu)于4釘固定，顯著增加了脊柱的強度、剛度及穩(wěn)定性，能更好分散內(nèi)固定承載應力，減少內(nèi)固定的松動斷裂。曾忠友等[7]認為雖然經(jīng)傷椎6釘三維固定僅僅是脊柱固定方式的改變，未改變傷椎及脊柱的骨性結構，亦不能增加脊柱的載荷能力，但是由于其分散了內(nèi)固定的負荷并使螺釘?shù)呢摵删鶆?，相應地增加了?nèi)固定的載荷能力及脊柱的穩(wěn)定性，同時通過傷椎螺釘向前的頂壓作用以及傷椎兩側螺釘向中部的鉗夾作用，可很好地恢復傷椎高度及脊柱生理弧度。而且6釘3椎體固定較4釘兩椎體固定明顯降低了內(nèi)固定的懸掛效應和四邊形效應，減少了螺釘應力。從本組病例隨訪結果看，傷椎前緣高度恢復良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂現(xiàn)象，結果優(yōu)良。

3.5 后路胸腰椎骨折手術植骨的優(yōu)缺點 胸腰椎骨折后路植骨問題一直存在爭議，有學者認為為了防止內(nèi)固定松動斷裂，固定失敗，椎體前緣復位后高度丟失，應行關節(jié)突間、橫突間或經(jīng)椎弓根等植骨。但于鳳珍等[8]認為，胸腰椎骨折治療成功的關鍵在于術中滿意的復位和足夠的臥床時間以獲得骨折椎體的愈合及椎體強度的恢復，無論后路融合還是椎體內(nèi)植骨，都沒有足夠的證據(jù)顯示其明顯優(yōu)點。本組病例為非高能量損傷，爆裂損傷的椎體骨和下陷的骨性終板通過術前體位復位和術中內(nèi)固定器械得到良好復位，所有患者沒有經(jīng)后路融合或經(jīng)椎弓根傷椎椎體內(nèi)植骨，每位患者制定個性化康復計劃，經(jīng)門診隨訪無一例內(nèi)固定失敗或復位椎體高度明顯丟失。

3.6 微創(chuàng)置釘治療胸腰椎骨折的前景 廣大基層醫(yī)院骨科多以創(chuàng)傷骨折為主，胸腰椎骨折并不少見，相對于開放手術經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)聯(lián)合傷椎置釘固定，對術者和患者射線累計暴露量相應增加，有一定學習曲線，需要術者有開放椎弓根螺釘置入技術和經(jīng)皮椎體成形技術，才能盡量避免置釘失敗病例，而且該手術不能代替前路、前后聯(lián)合入路手術和有脊髓神經(jīng)根損傷需要后路減壓手術，但是相對傳統(tǒng)后路手術對腰背肌損傷大大減少，出血量少，經(jīng)傷椎置釘較傳統(tǒng)跨傷椎置釘應力分散，固定確切，減少了椎弓根螺釘斷釘、松動、退釘及斷棒，是一種值得廣大基層骨外科醫(yī)師選擇的手術方法。

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羅輝耀(1975～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱、創(chuàng)傷疾病。

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1673-6575(2016)01-0094-04

10.11864/j.issn.1673.2016.01.34

2015-10-09

2015-12-03)