胡碧洪 鄭映金 黃 浩 田 喬 王小婕 李莉芳 李雯華 黃詩敏 王帥

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，佛山市 528200)

新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡治療局部晚期宮頸癌的臨床研究▲

胡碧洪 鄭映金 黃 浩 田 喬 王小婕 李莉芳 李雯華 黃詩敏 王帥

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，佛山市 528200)

目的 探討新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡下廣泛全子宮切除、盆腔淋巴結(jié)清掃治療局部晚期宮頸癌的臨床療效。方法 局部晚期宮頸癌患者76例，根據(jù)治療方法分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組40例新輔助化療后行腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈淋巴結(jié)清掃術(shù)；開腹組36例新輔助化療后給予經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果 新輔助化療的總有效率為89.47%。兩組年齡、分期、病理分級無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均少于開腹組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時間、切口感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)治療局部晚期宮頸癌療效滿意，安全可行。

宮頸癌；新輔助化療；腹腔鏡；子宮切除術(shù)

宮頸癌的發(fā)病率呈上升和低齡化趨勢。在宮頸癌中有一組預(yù)后不良的高危子宮頸癌，稱為局部晚期子宮頸癌(1ocally advanced cervical cancer，LACC)。廣義的LACC包括Ⅰb2～Ⅳa期的子宮頸癌，宮頸局部腫瘤直徑≥4 cm的早期子宮頸癌一般狹義診斷上為局部晚期子宮頸癌。局部晚期宮頸癌患者病情不容樂觀，往往容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，治愈率低、轉(zhuǎn)移率高，并與盆腔復(fù)發(fā)密切相關(guān)[1，2]，而且預(yù)后較差。目前宮頸原位癌至Ⅰb期患者的5年生存率可達 90%～100%，但LACC的治療效果沒有根本性提高[3]，仍然只有大約50%的5年生存率，能否切干凈且宮旁有浸潤的Ⅱb期宮頸癌的手術(shù)仍然有很大的爭議。隨著腔鏡設(shè)備技術(shù)、機器人腹腔鏡的發(fā)展，以及腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)生腔鏡操作技術(shù)的進步，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)得到全球醫(yī)療領(lǐng)域的認可。腹腔鏡廣泛子宮切除(TotalLaparoscopic Radical Hysterectomy，TLRH)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(pelvic lymphadencetomy)、腹主動脈淋巴結(jié)清掃術(shù)已經(jīng)成為腫瘤的首要治療手段。但LACC目前仍被認為是TLRH的相對禁忌證。2003年，Malzoni等首先將TLRH用于新輔助化療(neoad juvat chemotherapy，NACT)后局部晚期宮頸癌的治療，手術(shù)達到滿意效果，明顯提高了患者的5年生存率。我院婦科自2011年7月開始對LACC患者采用NACT+TLRH的治療方案，取得了較好的近期效果，報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2011年1月至2013年7月在我院婦科診斷為LACC的患者共76例，患者年齡28～62歲，平均(46±8.9)歲，宮頸腫瘤直徑≥4 cm(4～9 cm)。 臨床上均由2名至3名主任或副主任醫(yī)師會診，根據(jù)FIGO(2009年)分期標準，全部病例均有病理證實為子宮頸癌，其中鱗癌61例，腺癌10例，腺鱗癌5例；其中Ⅰb2期49例、Ⅱa期27例；高分化31例，中分化26例，低分化19例。新輔助化療后分組：40例施行TLRH+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，36例行傳統(tǒng)經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 新輔助化療方案 完善化療前常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，各項指標及心肺功能正常。選擇卡鉑+紫杉醇方案，靜脈給藥，同時采取靜脈水化、利尿及止吐等對癥治療，紫杉醇用量按135～175 mg/m2體表面積計算，卡鉑劑量根據(jù)肌酐清除率按AUC指數(shù)5的計算用量。3～4周后住院評價化療效果，以決定是否進行下一個化療療程或直接行手術(shù)治療。

1.3 腫瘤的療效評價 化療結(jié)束3～4周由專人婦檢，結(jié)合B超、MRI檢查加以評估，最終臨床反應(yīng)取決于初診時超聲檢查測定，及術(shù)后標本檢查。評估標準參照WHO療效判斷標準：完全緩解(CR)：腫瘤肉眼消失，且無新病灶發(fā)生；部分緩解(PR)：腫瘤縮小>50%且無新病灶發(fā)生；穩(wěn)定(SD)：腫瘤體積有縮小但<50%；進展(PD)：腫瘤體積無縮小或有新病灶發(fā)生。有效為CR+PR，SD+PD為臨床無效。

1.4 手術(shù)及術(shù)后治療 進行第一次化療后，62例直接進行手術(shù)治療，14例再次給予卡鉑+紫杉醇方案二次化療；二次化療后3～4周再手術(shù)治療。76例患者均成功實施TLRH+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，或經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，11例保留卵巢，并行卵巢移位術(shù)。根據(jù)術(shù)后病理，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓、宮旁浸潤的其中之一項者行術(shù)后輔助化療或放療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡組與開腹組臨床特征 兩組間患者的年齡、FIGO 分期、腫瘤大小、組織學(xué)分級、病理學(xué)分類組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 腹腔鏡組和開腹組的臨床特征比較 [n(%)]

2.2 新輔助化療療效 新輔助化療臨床總有效率89.47%(68/76)，不同F(xiàn)IGO分期、不同病理分級及不同病理類型新輔助化療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)情況比較 腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣、術(shù)后平均住院時間等方面均少于開腹組，兩組淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組均無泌尿系統(tǒng)損傷的病例，兩組的手術(shù)時間及清掃的淋巴結(jié)數(shù)目切口感染率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.5)。見表3。

2.4 隨訪 平均隨訪21個月，腹腔鏡組隨訪時間12～48個月，開腹組隨訪時間18～38個月；腹腔鏡組1年無瘤生存39例，開腹組1年無瘤生存33例，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.388，P=0.534)。

表2 兩組患者宮頸癌化療后近期療效情況 [n(%)]

表3 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)效果比較

3 討 論

廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈淋巴結(jié)清掃術(shù)是早期宮頸癌最經(jīng)典的治療方式，術(shù)后是否放療決定于盆腔淋巴結(jié)及陰道斷端病理檢查結(jié)果。LACC的腫瘤體積大，宮旁浸潤的可能性大或?qū)m旁有炎性反應(yīng)均增加了手術(shù)的難度。另外，LACC盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達35%～80%[3]，Ⅰb 期手術(shù)或放療的5 年存活率大約是66%，Ⅱa 期約31%， 而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及遠處轉(zhuǎn)移率與腫瘤體積的大小有關(guān)，瘤體體積越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及遠處轉(zhuǎn)移率越高，單行手術(shù)切除治療不滿意，且容易復(fù)發(fā)[4]。

新輔助化療治療后局部腫瘤體積明顯縮小， 腫瘤的完整切除率基本達到100%，手術(shù)損傷明顯降低，而且化療可以消除腫瘤周圍的亞臨床病灶，改善局部充血等情況，手術(shù)切除率明顯提高[4]，腫瘤細胞的活力化療后明顯降低，術(shù)中免除腫瘤細胞擴散，降低腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率。此外，NACT后腫瘤的臨床分期降低，原來無法手術(shù)的患者瘤體縮小、臨床分期減低、腫瘤周圍亞臨床病灶消失后可以進行廣泛性子宮切除術(shù)[5]。本研究中76例患者都成功地施行了宮頸癌根治術(shù)，腹腔鏡組中的40例全部順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣、術(shù)后平均住院時間等方面均少于開腹組(P<0.5)；但切口感染率、淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)時間、手術(shù)總時間及清掃的淋巴結(jié)術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.5)。證明局部晚期宮頸癌患者術(shù)前行新輔助化療能能達到降低分期的目的，降低手術(shù)難度，腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證擴大，局部晚期宮頸癌患者也能接受腹腔鏡微創(chuàng)治療。

綜上所述，腹腔鏡的放大效應(yīng)能在術(shù)中“精確切除”腫瘤，出血量較開腹手術(shù)明顯減少、腹部切口小，術(shù)后傷口疼痛輕，下床活動時間縮短， 胃腸道功能及肺功能的恢復(fù)快，明顯縮短住院時間。局部晚期子宮頸癌使用新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療是安全可行的，具有微創(chuàng)、安全、有效、副反應(yīng)更少、遠期效果更好的治療優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Rock JA,Thompson JD. 鐵林迪婦科手術(shù)學(xué)[M]. 楊來春,段濤,朱關(guān)珍,譯. 濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003:1065,1079,1108,1084.

[2] Morgan DJ,Hunter DC,McCracken G,et al. Is laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy for cervical carcinoma safe? A case control study with follow up[J]. BJOG,2007,114(5):537-542.

[3] Chong GO,Park NY,Hong DG,et al. Learning curve of laparoscopic radical hysterectomy with pelvic and/or para-aortic lymphadenectomy in the early and locally advanced cervical cancer: comparison of the first 50 and second 50 cases[J]. Int J GynecolCancer,2009,19(8):1459-1464.

[4] Park DC,Suh MJ,Yeo SG. Neoadjuvant paclitaxel and cisplatin in uterine cervical cancer: long-term results[J]. Int J Gynecol Cancer,2009,19(5):943-947.

[5] Rydzewska L,Tierney J,Vale CL,et al. Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus surgery for cervical cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev,2010,(1):CD007406.

Clinical study of neoadjuvant chemotherapy combined with laparoscopic treatment of locally advanced cervical cancer

HUBihong,ZHENGYingjin,HAUNGhao,TIANQiao,WANGXiaojie,LIlifang,LIWenhua,HUANGShimin,WANGShuai

(NanhaiHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity,Foshan528200,China)

Objective To explorethe clinical effect of neoadjuvant chemotherapy combined with laparoscopic hysterectomy and pelvic lymph node dissection in the treatment of locally advanced cervical cancer. Methods A total of 76 patients with locally advanced cervical cancer were divided into laparoscope group and laparotomy group according to therapeutic methods. Forty cases in laparoscope groupreceived laparoscopic hysterectomy and pelvic lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy; 36 patients in laparotomy group received trans-abdominal massive hysterectomy and pelvic lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy. Results The total effective rate of neoadjuvant chemotherapywas 89.47%. There were not significant difference in age of patients, cancer stage and pathological grade between the two groups(P>0.05). Intraoperative blood loss, ambulation time, anal exhaust time, hospitalization time of laparoscope group were less than those of control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Therewere not significant differences in the number of lymph nodes, operation time, incision infection rate between the two groups(P>0.05). Conclusion Neoadjuvant chemotherapy combined with laparoscopic hysterectomy in the treatment of locally advanced cervical cancer is satisfactory, safe and feasible.

Cervical cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Laparoscope; Hysterectomy

廣東省佛山市科技攻關(guān)項目(編號：201108161)

胡碧洪(1974～)，女，本科，主任醫(yī)師，研究方向：婦科疾病。

R 737.33

A

1673-6575(2016)01-0015-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.05

2015-10-18

2015-12-17)