陳小芹 屈曉玲

上尿路結(jié)石患者應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理的效果觀察

The effect of rapid rehabilitation of surgical nursing in patients with upper urinary tract lithiasis

陳小芹 屈曉玲

目的 觀察上尿路結(jié)石患者應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理的效果。方法 將2014年10月-2015年1月88例上尿路結(jié)石患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組(44例)和快速康復(fù)組(44例)。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)護(hù)理措施，快速康復(fù)組應(yīng)用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行護(hù)理，從患者術(shù)前咨詢和疾病教育、胃腸道準(zhǔn)備、體位訓(xùn)練、疼痛護(hù)理、術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動(dòng)、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等方面著手，采用快速康復(fù)外科護(hù)理策略對(duì)患者實(shí)施護(hù)理。比較2組患者的術(shù)后康復(fù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者術(shù)中體位配合情況及滿意度。結(jié)果 與傳統(tǒng)組比較，快速康復(fù)組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，總住院費(fèi)用明顯降低，下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯降低，術(shù)中體位配合成功率及滿意度明顯提高。2組患者術(shù)后惡心/嘔吐、腎造瘺管堵管/脫管、出血等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用快速康復(fù)外科護(hù)理措施，可以減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。

尿路結(jié)石；護(hù)理；快速康復(fù)外科護(hù)理

近年來，我國(guó)快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)理念的臨床應(yīng)用得到快速發(fā)展[1]，其主旨是應(yīng)用一些已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施減少患者手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，顯著改善術(shù)后康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間[2]。我科學(xué)習(xí)和總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，制定了上尿路結(jié)石患者快速康復(fù)外科護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施細(xì)則，對(duì)2014年10月-2015年1月我科收治的上尿路結(jié)石患者實(shí)施相應(yīng)護(hù)理,效果良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年10月-2015年1月我科收治的上尿路結(jié)石患者共88例。其中男49例，女39例；年齡29～69歲，平均(47.48 ±6.83)歲；腎結(jié)石69例，輸尿管結(jié)石19例；行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)67例，經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)21例。將88例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組(44例)和快速康復(fù)組(44例)，2組患者的年齡、性別、疾病類型、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)護(hù)理措施；快速康復(fù)組應(yīng)用FTS理念進(jìn)行護(hù)理，從患者術(shù)前咨詢和疾病教育、胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉配合、術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動(dòng)、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等方面著手，對(duì)患者實(shí)施一體化護(hù)理，具體實(shí)施方法如下。

1.2.1 成立快速康復(fù)小組

快速康復(fù)小組由科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、科室6名醫(yī)生和12名護(hù)理人員及1名麻醉師組成。6名醫(yī)生為1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、3名主治醫(yī)師、1名住院醫(yī)生。12名護(hù)理人員為3名主管護(hù)師、6名護(hù)師、3名護(hù)士。快速康復(fù)小組定期開展快速康復(fù)外科護(hù)理流程及標(biāo)準(zhǔn)化操作知識(shí)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)討論會(huì)。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.2.1 心理護(hù)理

告知患者快速康復(fù)的目的、循證依據(jù)及各階段可能出現(xiàn)的狀況及解決方法，讓患者消除顧慮，增強(qiáng)信心，積極配合治療與護(hù)理。

1.2.2.2 縮短手術(shù)等待時(shí)間

①縮短術(shù)前檢查時(shí)間。積極與相關(guān)檢查科室聯(lián)系預(yù)約，并做好患者的宣教及準(zhǔn)備，盡快完成術(shù)前常規(guī)檢查。②了解患者的用藥史，避開女性患者月經(jīng)期。③對(duì)有高血壓、高血糖等基礎(chǔ)疾病患者積極聯(lián)系相關(guān)專科會(huì)診、治療。

1.2.2.3 體位及呼吸訓(xùn)練

①體位訓(xùn)練。向患者詳細(xì)講解手術(shù)體位，并強(qiáng)調(diào)體位訓(xùn)練對(duì)手術(shù)效果的重要性。指導(dǎo)患者由仰臥位自行翻身轉(zhuǎn)為俯臥位，肢體處于功能位，腹部墊軟枕，高度20～30 cm，患側(cè)腰部墊高。訓(xùn)練時(shí)間由30 min逐漸延長(zhǎng)至1～2 h，訓(xùn)練次數(shù)2～3次/d。②呼吸及屏氣訓(xùn)練。指導(dǎo)患者在上述體位下平靜呼吸，呼吸保持淺而慢，呼吸頻率維持在20次/min左右。呼吸動(dòng)度以外觀無明顯胸廓及體位改變?yōu)橐?。另外，?duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。囑患者取上述體位下屏氣，每次堅(jiān)持30s左右。

1.2.2.4 禁食、禁水

改變常規(guī)術(shù)前禁食12 h、禁水4 h的做法，讓患者術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，術(shù)前2 h口服碳水化合物400 mL。有研究[3]證實(shí)，縮短禁飲時(shí)間可以增加患者的舒適感，減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕術(shù)后嘔吐。

1.2.2.5 腸道準(zhǔn)備

改變常規(guī)術(shù)前晚普通灌腸方法，術(shù)前1天指導(dǎo)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的飲食，術(shù)前不予灌腸。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 觀察患者的生命體征

患者麻醉未完全清醒前，改變常規(guī)去枕平臥6～8 h做法，根據(jù)患者意愿取墊枕平臥位6～8 h后改床頭搖高30°臥位。惡心嘔吐者，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，保持呼吸道通暢。術(shù)后24 h嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓。

1.2.3.2 疼痛護(hù)理

傳統(tǒng)組術(shù)前不采取超前鎮(zhèn)痛措施，術(shù)后疼痛無法忍耐時(shí)給予止痛劑；快速康復(fù)組患者術(shù)前30 min給予止痛劑行超前鎮(zhèn)痛[4]，術(shù)中安置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后拔管前或在有創(chuàng)操作前30 min行超前鎮(zhèn)痛。

1.2.3.3 飲食護(hù)理

傳統(tǒng)護(hù)理一般在術(shù)后2～3 d肛門排氣后從全流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-普食逐漸過渡。本組患者術(shù)后嚼口香糖，術(shù)后8 h給予少量溫開水，無不適后，逐漸過渡至正常飲食。

1.2.3.4 早期活動(dòng)

傳統(tǒng)護(hù)理一般讓患者平臥5～7 d，按摩骶尾部預(yù)防壓瘡。本組患者術(shù)后一般墊枕平臥6～8 h，無異?？蓞f(xié)助患者適當(dāng)翻身，健側(cè)45°臥位。為患者翻身時(shí)用手托住患者腰部，避免患者腰部用力。常規(guī)PCNL術(shù)患者需臥床3～5 d，無管化PCNL術(shù)后24 h后根據(jù)患者體質(zhì)及恢復(fù)情況逐漸下床活動(dòng)。

1.2.3.5 預(yù)防下肢深靜脈血栓

采用肢體保暖、溫水泡腳、下肢肢體腓腸肌按摩、踝泵運(yùn)動(dòng)等方法預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后6 h即督促患者開始進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)[5]：足背伸10 s后,放松5s,再足跖屈10 s,放松5 s,每次練習(xí)4 min,每天練習(xí)12次，每次應(yīng)注意盡可能最大角度保持10 s左右。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用；惡心/嘔吐、腎造瘺管堵管/脫管、出血、下肢靜脈血栓形成、患者術(shù)中體位配合情況及滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與傳統(tǒng)組比較，快速康復(fù)組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，總住院費(fèi)用明顯降低(表1)；下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組；2組患者術(shù)后惡心/嘔吐、腎造瘺管堵管/脫管、出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)?；颊咝g(shù)中體位配合成功率及滿意度明顯高于傳統(tǒng)組(表3)。

表1 2組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

表3 2組患者術(shù)中體位配合及滿意度比較 例(%)

3 討論

胃腸道準(zhǔn)備的目的是為了減少腸道內(nèi)容物，降低細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但Mahajna等的研究指出，機(jī)械性胃腸道準(zhǔn)備并不會(huì)減少腸道中的細(xì)菌接種量。術(shù)前6h禁食、2h禁水比常規(guī)手術(shù)前8～12h禁食、4h禁水更能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[7]?？焖倏祻?fù)護(hù)理策略的實(shí)施，減少了因長(zhǎng)時(shí)間禁食所引起的身體和心理上的不適。增強(qiáng)了患者術(shù)前、術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)了患者康復(fù)。口香糖的應(yīng)用促進(jìn)了患者腸蠕動(dòng)及早期恢復(fù)胃腸功能[8]。本組患者肛門排氣時(shí)間比傳統(tǒng)組患者明顯提前。術(shù)前體位適應(yīng)性訓(xùn)練使快速康復(fù)組患者在術(shù)中體位配合成功率明顯提高。術(shù)后有效地控制疼痛使患者能積極配合早期活動(dòng)及鍛煉，從而使下肢靜脈血栓形成發(fā)生率明顯降低?；谝陨蠋讉€(gè)因素，患者身體康復(fù)較快，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯減少，患者滿意度明顯提高。表2結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后惡心/嘔吐、腎造瘺管堵管/脫管、出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,從側(cè)面說明術(shù)后早期進(jìn)食并未增加胃腸道不適，反而可以改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；術(shù)后早期活動(dòng)可以促進(jìn)患者康復(fù)，同時(shí)并未增加腎造瘺管堵管/脫管、出血的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，“快速康復(fù)”是整體生物醫(yī)學(xué)的最佳實(shí)踐模式，是快速康復(fù)外科理念及“以患者為中心”理念的具體體現(xiàn)，是圍手術(shù)期研究的根本目標(biāo)[9]。上尿路結(jié)石患者應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理措施，可以減少患者各種應(yīng)激反應(yīng)，使其達(dá)到良好的穩(wěn)定狀態(tài)，減少痛苦，促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。

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10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.014

2015-11-17)