黎 藜 季 艷

應(yīng)用品管圈預(yù)防細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)后并發(fā)癥的效果觀察

黎 藜 季 艷

目的 觀察應(yīng)用品管圈預(yù)防細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)后并發(fā)癥的效果。方法 選取2013年8月-2015年10月行細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)治療的93例高血壓腦出血患者設(shè)為試驗(yàn)組，另選取2011年10月-2013年7月行細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)治療的82例患者作為對(duì)照組。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組開展品管圈活動(dòng)進(jìn)行護(hù)理。比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及對(duì)護(hù)理工作的滿意度。結(jié)果 試驗(yàn)組發(fā)熱、顱內(nèi)再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組；試驗(yàn)組對(duì)護(hù)理人員操作技術(shù)、生活護(hù)理、健康教育、服務(wù)態(tài)度、整體印象等方面的滿意度均明顯高于對(duì)照組。結(jié)論 品管圈活動(dòng)應(yīng)用于細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)患者，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，提高整體護(hù)理質(zhì)量。

品管圈；細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防

高血壓腦出血是老年人常見疾病，具有起病急驟、發(fā)展迅速、病死率和致殘率高等特點(diǎn)。近年來，隨著對(duì)該病的深入研究以及顱內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，該病病死率和致殘率均已明顯下降，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，因此圍手術(shù)期采取有效地護(hù)理干預(yù)措施以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)改善患者術(shù)后預(yù)后具有重要的臨床意義[1]。品管圈是由多名醫(yī)護(hù)人員組成并通過運(yùn)用品管圈手法進(jìn)行問題分析和解決問題而提高工作質(zhì)量的主動(dòng)品質(zhì)管理模式，其在圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用已取得一定的效果[2]。然而目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于品管圈在細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用研究報(bào)道尚不多見。本研究分析品管圈活動(dòng)對(duì)高血壓腦出血經(jīng)細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及對(duì)護(hù)理滿意度的影響，分析品管圈活動(dòng)在預(yù)防顱內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)后并發(fā)癥中的作用。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年8月-2015年10月在我院行細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)治療和實(shí)施品管圈活動(dòng)的93例高血壓腦出血患者(試驗(yàn)組)和2011年10月-2013年7月行細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)治療和常規(guī)護(hù)理的82例高血壓腦出血患者(對(duì)照組)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者既往均有高血壓病史，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、病史、頭顱CT或MRI明確診斷。診斷參照全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦疝患者，伴有惡性腫瘤、心肌梗死、腦梗死等疾病或其他原因引起的腦出血者。試驗(yàn)組：男53例，女40例；年齡41～86歲，平均年齡(67.24±7.38)歲；額葉出血25例，顳葉出血21例，基底節(jié)出血47例；出血量23～120 mL，平均(61.50±7.48)mL。對(duì)照組：男46例，女36例；年齡44～88歲，平均年齡(67.64±7.42)歲；額葉出血22例，顳葉出血19例，基底節(jié)出血41例；出血量20～116mL，平均(61.33±7.45)mL。2組患者性別、年齡、出血類型及出血部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者或其直系親屬均對(duì)本研究相關(guān)事項(xiàng)了解，自愿參加并簽署書面知情同意書。

1.2 方法

所有患者均行細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)治療，術(shù)后密切觀察患者病情變化，予以積極控制血壓，遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)支持治療等。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前備皮、各項(xiàng)輔助檢查、術(shù)后定時(shí)更換敷料、定時(shí)翻身、口腔護(hù)理、健康宣教、心理指導(dǎo)及合理飲食指導(dǎo)等。試驗(yàn)組開展品管圈活動(dòng)進(jìn)行護(hù)理。

1.2.1 成立品管圈

品管圈由我院神經(jīng)外科15名醫(yī)護(hù)人員組成，包括主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士。圈長(zhǎng)由一名本科學(xué)歷的主管護(hù)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)活動(dòng)策劃、實(shí)施及對(duì)所有活動(dòng)事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排。輔導(dǎo)員由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，對(duì)活動(dòng)實(shí)施情況進(jìn)行組織、指導(dǎo)和監(jiān)督。其余圈員聽從圈長(zhǎng)和輔導(dǎo)員安排，負(fù)責(zé)各自分管項(xiàng)目計(jì)劃的制定，并按照計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理措施的實(shí)施、效果分析及改進(jìn)等。

1.2.2 確定活動(dòng)主題及活動(dòng)安排

全體圈員通過腦力激蕩法分析細(xì)孔鉆顱血腫清除圍手術(shù)期護(hù)理中潛在的問題，并進(jìn)行總結(jié)、分析，列出備選主題。全體圈員采用等級(jí)打分法對(duì)上述列出的備選主題的嚴(yán)重性、迫切性、可行性、實(shí)用有效性、圈能力等進(jìn)行打分，以最高分值項(xiàng)“預(yù)防細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)后并發(fā)癥”為品管圈的活動(dòng)主題，并申報(bào)護(hù)理部審核通過備案。圈活動(dòng)1次/周，30 min～1 h/次。根據(jù)PDCA循環(huán)管理方法，明確活動(dòng)的重點(diǎn)，由圈長(zhǎng)統(tǒng)一安排活動(dòng)流程和內(nèi)容。

1.2.3 圈現(xiàn)狀把握

分析既往高血壓腦出血經(jīng)細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)治療后出現(xiàn)發(fā)熱、消化道出血、顱內(nèi)再出血等并發(fā)癥的病例，并對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理工作進(jìn)行歸納總結(jié)，繪制流程圖，以便于分析既往細(xì)孔鉆顱血腫清除圍手術(shù)期護(hù)理效果不佳、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度低等原因。

1.2.4 原因分析

全體圈員全面評(píng)估患者病情，針對(duì)需解決的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，收集現(xiàn)有資料，結(jié)合患者實(shí)際病情，并采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)現(xiàn)有信息進(jìn)行總結(jié)分析，從人、物、法、環(huán)4個(gè)方面分析既往細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的原因。經(jīng)分析，共統(tǒng)計(jì)出12個(gè)因素，經(jīng)論證明確細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的主要原因如下。①病情監(jiān)控不及時(shí)。醫(yī)護(hù)人員因工作量大、協(xié)作不夠、缺乏溝通等原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化或準(zhǔn)確評(píng)估患者病情并采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。②呼吸道未能保持通暢。護(hù)理人員未能及時(shí)協(xié)助患者排除鼻咽部、口腔、氣管分泌物，未能適時(shí)幫助患者翻身和吸痰，增加了肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。③引流管護(hù)理不當(dāng)。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低位引流、注藥及引流袋更換等操作不當(dāng)，導(dǎo)致空氣進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)積氣，甚至繼發(fā)顱內(nèi)感染。④尿管護(hù)理不當(dāng)?；颊咝g(shù)后因長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量廣譜抗生素，易引起菌群失調(diào)，而術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間留置尿管，易發(fā)生泌尿系感染。⑤肢體出現(xiàn)循環(huán)不良。護(hù)理人員未能定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行肢體自動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，患者因長(zhǎng)期臥床，肢體易出現(xiàn)血液循環(huán)不良，發(fā)生血栓。

1.2.5 制定對(duì)策

全體圈員根據(jù)分析結(jié)果，結(jié)合實(shí)際問題的可行性、安全性及經(jīng)濟(jì)性，制定對(duì)策。①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通和協(xié)作。②進(jìn)行細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重視程度。③密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，觀察患者意識(shí)、血壓、瞳孔大小、光反射改變以及肢體活動(dòng)，全面、準(zhǔn)確評(píng)估患者病情變化。④保持患者呼吸道暢通，協(xié)助患者取合適體位，定期進(jìn)行翻身。對(duì)于意識(shí)清醒的患者，鼓勵(lì)其及時(shí)吸痰、咳痰，對(duì)于處于意識(shí)障礙或昏迷狀態(tài)的患者及時(shí)予以吸痰。⑤明確引流管和尿管留置的具體操作流程，同時(shí)進(jìn)行實(shí)際操作的規(guī)范化培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員護(hù)理操作技術(shù)，避免因引流管和尿管留置等護(hù)理操作不當(dāng)原因而增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。⑥定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行肢體自動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，并進(jìn)行記錄，避免患者肢體長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)出現(xiàn)血液循環(huán)不良，增加靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.6 效果檢驗(yàn)

圈長(zhǎng)和輔導(dǎo)員將實(shí)施品管圈活動(dòng)后細(xì)孔鉆顱血

腫清除術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行比較，確定本次品管圈活動(dòng)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后發(fā)熱、消化道出血、顱內(nèi)再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。于患者出院前1天向患者發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理人員護(hù)理操作技術(shù)、生活護(hù)理、健康教育、服務(wù)態(tài)度、整體印象等。每項(xiàng)評(píng)分為0～100分，非常滿意，90～100分；滿意，70～89分；一般，60～69分；不滿意，0～59分。滿意度=(非常滿意+滿意)/調(diào)查例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組發(fā)熱、顱內(nèi)再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、泌尿系感染、下肢靜脈血栓發(fā)生率均低于對(duì)照組。見表1。

2.2 2組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度的比較

試驗(yàn)組對(duì)護(hù)理人員護(hù)理操作技術(shù)、生活護(hù)理、健康教育、服務(wù)態(tài)度、整體印象的滿意度均明顯高于對(duì)照組。見表2。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

表2 2組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度的比較 例(%)

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見急癥之一，高發(fā)于老年高血壓患者，是指在伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，高血壓患者因情緒激動(dòng)、過度興奮等血壓驟升，腦內(nèi)小動(dòng)脈破裂，導(dǎo)致原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)的非外傷性的出血[4-5]。高血壓腦出血起病急驟、發(fā)展迅速，其發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)病死率可高達(dá)50%，而75%存活者遺有不同程度的殘疾，嚴(yán)重威脅人類生命健康[6]。細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)是目前臨床治療高血壓腦出血的常用手段，可及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，解除血腫對(duì)周圍組織的壓迫，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，可顯著提高患者生存率，而圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防和減少細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有十分重要的作用[7]。

品管圈是近年來新興的一種管理模式，不同于傳統(tǒng)的管理模式由管理者制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由其余成員單純的執(zhí)行，其是由工作性質(zhì)和特征相同、相近或互補(bǔ)的若干工作人員自發(fā)組成活動(dòng)圈，全體圈員根據(jù)一定的活動(dòng)程序，科學(xué)運(yùn)用控制圖、魚骨圖、散布圖、排列圖、檢查表等品管手法，共同參與并努力持續(xù)地改進(jìn)工作中存在問題以改進(jìn)工作質(zhì)量，提高工作品質(zhì)和效應(yīng)[8]。近年來，品管圈活動(dòng)已逐漸應(yīng)用于降低神經(jīng)外科危重患者胃潴留發(fā)生率、持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量、提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度等多方面的護(hù)理工作中，且均已取得較滿意的效果[9-11]。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)品管圈在細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用研究的報(bào)道尚不多見。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者發(fā)熱、顱內(nèi)再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，且患者對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理操作技術(shù)、生活護(hù)理、健康教育、服務(wù)態(tài)度、整體印象等方面的滿意度均明顯升高，提示品管圈可有效預(yù)防細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，利于提高整體護(hù)理質(zhì)量。品管圈活動(dòng)可通過全體圈員共同努力，探討細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)護(hù)理中的不足之處及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，分析患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因，針對(duì)分析得出的原因制定針對(duì)性的護(hù)理策略，并落實(shí)每項(xiàng)措施的實(shí)施，改進(jìn)既往細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)護(hù)理中的不足，避免因護(hù)理不當(dāng)而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，利于患者術(shù)后康復(fù)，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，品管圈活動(dòng)應(yīng)用于細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)患者，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，提高整體護(hù)理質(zhì)量。但由于本研究納入的病例數(shù)較少，且品管圈活動(dòng)實(shí)施時(shí)間尚短，故需累積更多病例長(zhǎng)期深入研究以明確開展品管圈活動(dòng)對(duì)細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)的護(hù)理效果及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防效果的具體影響。

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Implementation of quality control circle in preventing the postoperative complications of fine drilling skull treatment of intracerebral hemorrhage

LI Li*, JI Yan.Department of Neurosurgery, Central Hospital of Bao'an District in Shenzhen City, Shenzhen 518102, China.

Objective To discuss the effect of quality control circle (QCC) activities in preventing postoperative complications of fine drilling skull treatment of intracerebral hemorrhage.Methods Ninety-three hypertension patients with cerebral hemorrhage to receive fine drilling skull treatment between August 2013 and October 2015 were selected as the experimental group, another 82 patients with the same condition and treatment between October 2011 and July 2013 were chosen as the control group.The control group was given routine nursing, while the experimental group was given nursing according to the QCC.The rate of postoperative complications and nursing satisfaction were compared between the two groups.Results The incidence of complications, including fever, intracranial bleeding, pulmonary infection, intracranial infection, intracranial gas, urinary tract infection and deep vein thrombosis of the experimental group was lower than that of the control group.However, the satisfaction to nursing technical operations, life nursing, health education, nursing attitude and total impression of the experimental group was significantly higher than that of the control group.Conclusion QCC activities applied in nursing of fine drilling skull treatment of intracerebral hemorrhage can effectively reduce the incidence of postoperative complications, promote patients satisfaction towards nursing and overall nursing level.It is worthy of clinical use.

Quality control circle; Fine drilling skull treatment of intracerebral hemorrhage; Complications; Prevention

·臨床護(hù)理· 外科護(hù)理

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：201303152)

518102 廣東深圳,深圳市寶安中心醫(yī)院神經(jīng)外科

黎藜，E-mail:zhengxiaoyan898@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.013

2015-12-24)

*Corresponding auther