黃英苗 李麗霞 林新源

·臨床護理· 外科護理

下肢展筋法在腰椎間盤切除術(shù)后患者功能康復(fù)中的應(yīng)用

Application of lower limbs tendon unfolding in the function rehabilitation of patients after lumbar intervertebral disc excision

黃英苗 李麗霞 林新源

目的 探討下肢展筋法應(yīng)用于腰椎間盤切除術(shù)后患者功能康復(fù)的效果。 方法 選取2015年1～12月行腰椎間盤切除術(shù)的腰椎間突出癥患者60例，隨機分為2組。對照組30例患者采用常規(guī)康復(fù)方案，觀察組30例患者采用下肢展筋法結(jié)合常規(guī)康復(fù)方案。比較2組患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月視覺模擬評分法(VAS)評分、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評分。 結(jié)果 觀察組VAS評分低于對照組，而JOA評分高于對照組。 結(jié)論 下肢展筋法配合常規(guī)功能鍛煉能夠減輕腰椎間盤切除術(shù)后患者早期的疼痛癥狀，促進術(shù)后腰椎神經(jīng)功能康復(fù)。

椎間盤突出；椎間盤切除術(shù)；下肢展筋法；康復(fù)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc disease, LDH)是臨床最常見的疾病之一，手術(shù)治療效果顯著，但術(shù)后常因椎管狹窄、硬膜外瘢痕、腰椎失穩(wěn)等原因?qū)е禄颊咝g(shù)后出現(xiàn)腰椎手術(shù)失敗綜合征，表現(xiàn)為術(shù)后腰背部僵硬、疼痛和下肢乏力、疼痛、麻木等癥狀，其發(fā)生率為10%～50%[1-2]，患者需接受再次手術(shù)治療[3]。早期、合理、系統(tǒng)地康復(fù)訓(xùn)練能夠增加術(shù)后椎間穩(wěn)定性，降低肉芽組織機化和神經(jīng)粘連程度，刺激神經(jīng)元突觸，改善神經(jīng)功能恢復(fù)過程[4]。下肢展筋法是全國名老中醫(yī)張濤創(chuàng)建的骨傷科疾病手法之一，能在腰椎術(shù)后早期腰背部仍處于緊張、疼痛的情況下進行肢體鍛煉，達到牽拉坐骨神經(jīng)、松懈粘連神經(jīng)根、促進炎癥和水腫吸收的目的[5]。我科在腰椎間盤切除術(shù)患者中采用下肢展筋法進行功能康復(fù)，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1～12月在我科接受手術(shù)治療的LDH患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②行腰椎間盤切除術(shù)后患者；③自愿參與本項目研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并其他慢性疾病、肢體活動功能異常、腰椎結(jié)核或腫瘤患者。將60例研究對象隨機分為對照組和觀察組各30例。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取常規(guī)護理方法，即圍手術(shù)期給健康宣教，患者術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，觀察切口局部紅腫、滲出情況，及時更換傷口敷料；術(shù)后當(dāng)天行踝泵運動鍛煉，術(shù)后1 d行直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后3 d佩戴腰圍等護具下床活動，術(shù)后1周行腰背肌功能鍛煉等。

1.2.2 觀察組

拔除引流管后無滲血的情況下，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采取下肢展筋法。①患者仰臥，患肢屈髖、屈膝、下壓5s，護理人員一手穩(wěn)定患者的膝關(guān)節(jié)，另一手托住患者的小腿被動伸直膝關(guān)節(jié)做直腿抬高動作，待患者出現(xiàn)肢體疼痛、麻木癥狀時，稍降低高度，行主動背屈、外翻踝關(guān)節(jié)。②患者雙腿屈膝、屈髖，護理人員一手按壓患者膝下固定，另一手按患者兩足前上方，讓患者做髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、內(nèi)旋和外展、外旋活動；③雙下肢伸直、膝關(guān)節(jié)抬起，護理人員將雙下肢向身體方向下壓，患者兩手盡量觸摸足趾。重復(fù)上述各項操作5～10次，2～5次/d，隨著患者的康復(fù)逐步增加鍛煉的次數(shù)，以患者能夠耐受、出現(xiàn)抵抗感為度。

1.3 評價方法

分別于術(shù)前、術(shù)后2周、1個月、3個月采用視覺模擬評分法(visual analogue score, VAS)[7]和日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)[8]對2組患者進行評估。①VAS評分：讓患者指出自覺疼痛所處的位置，由研究人員記錄對應(yīng)的分值。②JOA評分：對患者主觀癥狀、臨床癥狀、日?；顒邮芟藜鞍螂坠δ?方面進行評價，評分范圍0～29分，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗及重復(fù)測量的方差分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評分比較

隨著鍛煉時間增長，2組VAS評分逐漸下降，且觀察組VAS評分低于對照組。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 (分

注：F時間=98.21，P=0.00；F組間=0.59，P=0.00

2.2 2組患者JOA評分比較

隨著鍛煉時間增長，2組JOA評分逐漸升高，且觀察組JOA評分高于對照組。見表3。

表3 2組患者JOA評分比較 (分

注：F時間=113.79，P=0.00；F組間=6.87，P=0.02

3 討論

3.1 腰椎間盤切除術(shù)后行康復(fù)功能鍛煉的意義

腰椎間盤切除術(shù)在解除神經(jīng)壓迫的同時，可引起椎管內(nèi)靜脈叢出血、骨性結(jié)構(gòu)及軟組織滲血，進而形成血腫，血腫在體內(nèi)逐漸機化而被肉芽組織所替代，轉(zhuǎn)化為神經(jīng)根周圍的纖維增生及瘢痕粘連[9]，限制神經(jīng)根的活動，造成術(shù)后患者活動受限，可導(dǎo)致腰椎手術(shù)失敗綜合征。術(shù)后早期由于手術(shù)創(chuàng)傷及局部組織的變性、壞死，組織中的細胞如肥大細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等釋放出大量具有強烈刺激和致痛作用的炎癥介質(zhì)，可引起術(shù)周局部及神經(jīng)放射性疼痛[10]。圍手術(shù)期臥床休息及手術(shù)對椎旁肌肌群的損傷，可引起腰背部肌肉萎縮、乏力，從而引起腰背部酸痛、無力，降低術(shù)后患者早期進行康復(fù)鍛煉的依從性，影響手術(shù)治療效果。有研究[11]表明，術(shù)后進行有計劃地進行腰腿部功能訓(xùn)練能增強腰背部和腹部肌肉的力量，預(yù)防神經(jīng)根粘連，提高手術(shù)效果。

3.2 下肢展筋法有利于促進腰椎間盤切除術(shù)后患者的功能康復(fù)

本研究采用下肢展筋法，在腰椎間盤切除術(shù)后腰背部仍處于緊張、疼痛的情況下進行患肢屈髖、屈膝、下壓、伸髖和伸膝運動，并行背屈、外翻踝關(guān)節(jié)、增強下肢直腿抬高訓(xùn)練，達到牽拉坐骨神經(jīng)、松解粘連神經(jīng)根的目的。功能鍛煉可促進血液循環(huán)和炎癥介質(zhì)的吸收，減少炎癥刺激；腰部肌群的鍛煉有利于腰部肌肉力量的維持與恢復(fù)，增強腰椎穩(wěn)定性[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后JOA評分高于對照組。表明通過下肢展筋法配合常規(guī)功能鍛煉可促進患者腰椎功能的恢復(fù)，這與神經(jīng)根得到充分的牽引、改善局部循環(huán)、促進神經(jīng)水腫消散及神經(jīng)根周圍炎癥介質(zhì)的吸收、避免神經(jīng)根周圍纖維粘連有重要的關(guān)系。除此之外，促進腰背肌群力量的恢復(fù)，減少其肌肉痙攣，對于術(shù)后需長期臥床的患者具有重要的意義[13]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后VAS評分低于對照組，考慮VAS是單純反應(yīng)疼痛的指標(biāo)，而腰椎手術(shù)的主要目的之一是解除神經(jīng)壓迫，故手術(shù)后腰、腿痛情況均較術(shù)前有明顯緩解。而手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛的炎癥介質(zhì)在術(shù)后2～3d會出現(xiàn)在手術(shù)局部并活化增殖，術(shù)后6～12 d開始在創(chuàng)面分泌大量的膠原纖維，可導(dǎo)致患者主觀疼痛。而通過術(shù)后早期開展下肢展筋法鍛煉，能夠促進局部介質(zhì)的吸收，降低患者的疼痛感，炎癥介質(zhì)在術(shù)后1～3個月逐漸消散，患者的主觀疼痛感將逐漸減輕或消失[14]。

總之，手術(shù)僅僅是腰椎疾病患者治療過程中的一個環(huán)節(jié)?；謴?fù)正常的生活功能和社會功能才是患者的目的。而術(shù)后功能鍛煉是治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)。下肢展筋法可在術(shù)后患者中早期使用，可有效牽拉坐骨神經(jīng)、松解神經(jīng)根粘連、維持與恢復(fù)腰背肌力量、減少肌肉痙攣，促進患者的功能重建，且操作簡單，無需借助其他的康復(fù)儀器或設(shè)備即可開展。

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珠海市醫(yī)學(xué)科研基金項目(編號：2015J001)

519015 廣東珠海，廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.013

2016-01-08)