劉淑霞 李海香 譚敏珍

·臨床護(hù)理· 兒科護(hù)理

新生兒導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

Risking factors of catheter-related blood infection among neonates and the nursing countermeasures

劉淑霞 李海香 譚敏珍

目的 探討新生兒導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并提出有效的預(yù)防措施。 方法 回顧性分析2011年6月-2015年6月新生兒ICU 196例留置導(dǎo)管患兒的臨床資料，采用單因素分析及多元回歸分析法研究新生兒CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 新生兒CRBSI的發(fā)生率為14.4/千導(dǎo)管日；感染細(xì)菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，占80.65%。誘發(fā)CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是使用臍靜脈導(dǎo)管(UVC)及UVC留置時(shí)間≥7 d。 結(jié)論 新生兒發(fā)生 CRBSI的致病菌主要為來(lái)自體表的凝固酶陰性葡萄球菌，主要危險(xiǎn)因素為留置UVC及UVC留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，臨床可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，減少CRBSI的發(fā)生。

嬰兒，新生；導(dǎo)管相關(guān)血流感染；護(hù)理

新生兒導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管的新生兒出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，抽取外周血液培養(yǎng)為陽(yáng)性，伴有發(fā)熱、炎癥等感染表現(xiàn)，且排除其他相關(guān)的血行感染源[1]。新生兒CRBSI的臨床發(fā)生率為0.93%～25.00%[2]，嚴(yán)重影響新生兒的存活率和生活質(zhì)量。由于新生兒機(jī)體功能不成熟且免疫力低下，如果臨床治療、護(hù)理措施不得當(dāng)，將極有可能發(fā)生CRBSI。為了解靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管新生兒的CRBSI發(fā)生情況及高危誘發(fā)因素，本研究通過(guò)回顧性分析我院NICU 196例發(fā)生CRBSI的患兒資料，探討其導(dǎo)管相關(guān)血流感染的相關(guān)因素，為預(yù)防和護(hù)理新生兒CRBSI提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年6月-2015年6月我院新生兒ICU收治的196例留置血管內(nèi)導(dǎo)管12 h以上的新生兒為研究對(duì)象，剔除入院或轉(zhuǎn)入48 h內(nèi)發(fā)生CRBSI的患兒。

1.2 方法

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用回顧性分析方法收集可能導(dǎo)致CRBSI的指標(biāo)：性別、出生體質(zhì)量、胎齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管類型[經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)、臍靜脈導(dǎo)管(UVC)或中心靜脈導(dǎo)管(CVC)]等內(nèi)容。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]和美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中心[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行CRBSI診斷: ①有血管導(dǎo)管置管史; ②有感染的臨床表現(xiàn)，如體溫>38℃，伴或不伴寒顫、低血壓等；③排除導(dǎo)管以外的感染源；④外周靜脈或?qū)Ч苎囵B(yǎng)陽(yáng)性；⑤導(dǎo)管拔除后體溫正常。CRBSI發(fā)生率=CRBSI管道例數(shù)/1 000留置管道總天數(shù)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在EpiData軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。運(yùn)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)、多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型處理，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比率(risk ratio，RR)和95%置信區(qū)間(95%CI)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒一般情況

196例患兒，男108例，女88例；出生體質(zhì)量1 100～2 661 g；胎齡29～36周；留置導(dǎo)管269例，其中先后留置2種管道患兒55例，先后留置3種管道患兒9例；留置UVC 135例，CVC 45例，PICC 89例；31例發(fā)生CRBSI，新生兒導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為14.4/千導(dǎo)管日(31/2 156)；血培養(yǎng)致病病原體以凝固酶陰性葡萄球菌為主，占80.65%(25/31)。

2.2 CRBSI的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析

將與CRBSI發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示出生體質(zhì)量、胎齡、導(dǎo)管類型和UVC留置時(shí)間為CRBSI發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

2.2.2 多因素分析

將單因素分析中得到的相關(guān)因素納入多元逐步回歸Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析，最后進(jìn)入主效應(yīng)方程的因素為導(dǎo)管類型和UVC留置時(shí)間。結(jié)果顯示，留置UVC和留置UVC時(shí)間≥7 d是新生兒CRBSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 新生兒CRBSI發(fā)生危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 新生兒CRBSI發(fā)生危險(xiǎn)因素的多元逐步回歸Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

3 討論

3.1 新生兒CRBSI發(fā)生情況的相關(guān)分析

CRBSI的發(fā)生對(duì)新生兒的存活和生命質(zhì)量造成嚴(yán)重的威脅。發(fā)展中國(guó)家新生兒ICU 2002～2005年的新生兒CRBSI平均發(fā)生率為7.8～18.5/千導(dǎo)管日[6]。本研究結(jié)果顯示我院新生兒ICU新生兒CRBSI發(fā)生率為14.4/千導(dǎo)管日，感染率相對(duì)偏高，這可能與我院新生兒ICU病房環(huán)境和病床設(shè)置及醫(yī)療設(shè)施等方面不夠完善且醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷層次相對(duì)較低有關(guān)。因此，加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境建設(shè)、及時(shí)更新醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施及加強(qiáng)導(dǎo)管感染知識(shí)的培訓(xùn)是降低新生兒CRBSI發(fā)生率的重要舉措。一種細(xì)菌在ICU病房中的感染率代表了發(fā)生該細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)性[7]。本研究在對(duì)發(fā)生CRBSI的新生兒進(jìn)行血培養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，80%以上的致病病原體為凝固酶陰性葡萄球菌，高于相關(guān)文獻(xiàn)[8]報(bào)道的39.3%～59.0%。凝固酶陰性葡萄球菌是新生兒體表主要的常駐細(xì)菌之一，可能與穿刺留置管道過(guò)程中未嚴(yán)格無(wú)菌操作有關(guān)，也可能與留置過(guò)程中穿刺點(diǎn)的敷料更換不及時(shí)或者局部皮膚清潔、消毒不徹底有關(guān)。因而需加強(qiáng)對(duì)穿刺點(diǎn)周圍的清潔、消毒，減少感染細(xì)菌的定植。

3.2 新生兒CRBSI感染的危險(xiǎn)因素

單因素分析發(fā)現(xiàn)，新生兒CRBSI的發(fā)生與出生體質(zhì)量及胎齡有關(guān)：入住新生兒ICU的新生兒大多為早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量或危重兒，其機(jī)體各組織器官功能尚未成熟，免疫功能相對(duì)低下，對(duì)外界疾病的抵抗能力不完善[9]。為了贏得搶救的先機(jī)，新生兒不得不接受血管內(nèi)導(dǎo)管穿刺等侵入性治療。但諸如此類的侵入性操作卻破壞了新生兒本來(lái)就不完善的保護(hù)屏障，從而大大增加了新生兒CRBSI的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患兒的疾病恢復(fù)。在危重新生兒的搶救中，UVC是主要的搶救治療措施之一，UVC是在新生兒緊急情況下給藥、輸液及采集血標(biāo)本的重要靜脈通道[10]。相對(duì)于普通的靜脈置管方式，UVC的置管操作相對(duì)簡(jiǎn)單、較容易留置、能避免反復(fù)穿刺、有效減少搶救準(zhǔn)備時(shí)間，因此UVC是臨床搶救新生兒最常用的靜脈導(dǎo)管。但UVC置管屬于侵入性操作，而且與UVC銜接的是臍靜脈血管殘端，銜接局部皮膚較難清潔、消毒。一旦穿刺銜接口消毒不徹底或者敷料未能及時(shí)更換，將極有可能導(dǎo)致CRBSI。本研究單因素及多因素分析結(jié)果顯示，留置UVC及UVC時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是新生兒CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需充分引起臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。3.3 基于風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建針對(duì)性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能根據(jù)臨床發(fā)生的具體問(wèn)題提出相應(yīng)的解決措施[11]。為了有效減少和預(yù)防CRBSI的發(fā)生，提出以下改進(jìn)措施。①構(gòu)建CRBSI高危人群預(yù)警護(hù)理提示系統(tǒng)[12]。本研究結(jié)果顯示，低出生體質(zhì)量、低胎齡、留置UVC及留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的新生兒是CRBSI的易感人群，臨床護(hù)理工作中可以在床頭卡、病歷或護(hù)理記錄等方面做醒目的標(biāo)志或記錄，做好預(yù)防工作。②合理留置深靜脈導(dǎo)管，減少UVC的留置及留置時(shí)間。本研究及相關(guān)研究[13]結(jié)果均提示留置UVC患兒的CRBSI發(fā)生率遠(yuǎn)高于留置PICC或CVC的發(fā)生率，因此臨床進(jìn)行UVC穿刺前應(yīng)全面評(píng)估新生兒的靜脈血管，在不影響疾病治療的前提下盡量減少UVC置管。另外，還需加強(qiáng)對(duì)新生兒病情的全面監(jiān)控，把握拔管時(shí)機(jī)，縮短UVC留置時(shí)間。③加強(qiáng)UVC的消毒護(hù)理。由于UVC銜接的是臍靜脈血管殘端，全面清潔、消毒顯得格外重要。清潔、消毒前需做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，同時(shí)局部消毒范圍直徑應(yīng)>10 cm，確保臍帶在無(wú)菌的環(huán)境中自然干燥結(jié)痂，預(yù)防臍部感染的發(fā)生。

綜上所述，我院新生兒ICU新生兒CRBSI發(fā)生率相對(duì)較高，體質(zhì)量、孕齡與其發(fā)生相關(guān)，而留置UVC及UVC留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是發(fā)生新生兒CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床護(hù)理工作中可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素提出有針對(duì)性的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施，以預(yù)防和減少新生兒CRBSI的發(fā)生。

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佛山市衛(wèi)生局科研課題項(xiàng)目(編號(hào)：2014213)

528500 廣東佛山，佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院新生兒科

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.026

2015-08-20)