江 霞 劉麗莎 黃志容 樂 勝 展思東

·臨床護理· 診療護理

PDCA護理模式預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的應(yīng)用效果

江 霞 劉麗莎 黃志容 樂 勝 展思東

目的 探究PDCA護理模式預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related bloodstream infection ,CRBSI)的臨床效果。 方法 選取急診重癥監(jiān)護病房2014年9月-2015年9月收治的360例留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，將其隨機分為對照組180例(采用常規(guī)護理模式)以及觀察組180例(采用PDCA護理模式)。比較2組患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況、住院天數(shù)、住院費用以及患者滿意度。 結(jié)果 對照組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染5例，共檢出4種病原菌，而觀察組發(fā)生血流感染2例，共檢出2種病原菌。觀察組導(dǎo)管相關(guān)血流感染率低于對照組。觀察組患者的住院天數(shù)和住院費用低于對照組，滿意度明顯高于對照組。 結(jié)論 PDCA護理模式可有效規(guī)避護理風(fēng)險，提高護理人員的依從性，改變患者的不良行為，從而降低相關(guān)血流感染的發(fā)生率，進一步提高護理工作質(zhì)量，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；PDCA護理模式；相關(guān)血流感染

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)地不斷進步，單純外周靜脈導(dǎo)管已不能滿足臨床應(yīng)用的需要，導(dǎo)管技術(shù)也在不斷改進。中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter, CVC)[1]是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進入中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導(dǎo)管插入到上、下腔靜脈并保留,可為各種治療提供直接便利的靜脈通路，同時也可利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)。然而，導(dǎo)管相關(guān)血流感染、血栓、導(dǎo)管滑脫、液胸等并發(fā)癥的發(fā)生嚴重影響患者的預(yù)后和康復(fù)，且導(dǎo)致患者住院時間延長以及住院費用增加，加重醫(yī)療負擔(dān)[2]。因此，如何減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生對患者的預(yù)后及生存質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。PDCA循環(huán)是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本管理方法[3]，是整體護理的深入,強調(diào)以人為本,增強了護理人員的責(zé)任感、溝通技巧、主動服務(wù)意識,通過計劃-實施-檢查-處理4個步驟來實行。我院將PDCA護理模式應(yīng)用于預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related bloodstream infection, CRBSI)，取得了較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院急診重癥監(jiān)護病房2014年9月-2015年9月收治的360例留置中心靜脈導(dǎo)管的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者行CVC穿刺,留置時間>48 h；②臨床資料完整，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行CVC穿刺前已經(jīng)發(fā)生嚴重感染；②應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療的患者；③進行血液透析和器官移植的患者。將360例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各180例。對照組：年齡14～95歲，中位年齡60歲；男性99例，女性81例；導(dǎo)管留置時間21～64d。觀察組：年齡17～98歲，中位年齡57歲；男性94例，女性86例；導(dǎo)管留置時間23～65d。2組患者的性別、年齡、導(dǎo)管留置時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理模式，即按照操作流程進行中心靜脈置管，常規(guī)消毒、維護導(dǎo)管，出現(xiàn)感染癥狀時遵醫(yī)囑給予抗感染治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用PDCA循環(huán)護理模式，即通過“計劃-實施-檢查-處理”4個步驟進行護理，具體實施方法如下。①計劃。全面了解和評估患者的具體情況，制定有針對性地解決方案，建立醫(yī)院獲得性血流感染相關(guān)數(shù)據(jù)，包括病原學(xué)檢測以及發(fā)病率等，旨在監(jiān)測和總結(jié)感染的危險因素，從而及時指導(dǎo)臨床提供相關(guān)治療方案，減少醫(yī)療資源浪費。②實施。對護理人員進行留置導(dǎo)管適應(yīng)證、無菌操作培訓(xùn)，要求護理人員嚴格按照計劃中所提出的針對性措施對患者進行護理。在實施過程中，采取第二人審核的模式，對操作進行監(jiān)督、審核，保證措施的有效落實。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染需嚴格執(zhí)行無菌操作，盡可能減少所使用的中心靜脈導(dǎo)管端口或管腔，一般導(dǎo)管留置時間為2周，抗感染導(dǎo)管留置時間為1個月。③檢查。制定考核標(biāo)準(zhǔn)，對護理人員無菌觀念、消毒隔離措施、技術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行情況等進行考核統(tǒng)計，對護理結(jié)果進行評價。④處理。針對檢查結(jié)果進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)實施過程中存在的問題和不足，將其作為下一步護理措施調(diào)整的依據(jù)，重新評估與改進，制定下一個新的計劃，再次進行相應(yīng)的實施、檢查、處理過程，形成一個循環(huán)改進的良性過程。通過PDCA護理模式，不斷發(fā)現(xiàn)護理工作在實踐過程中的不足之處，使得護理工作更加完善。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的住院天數(shù)、住院費用、導(dǎo)管相關(guān)血流感染[4]情況以及患者滿意度。患者滿意度評價[5]：①非常滿意,即患者對護理服務(wù)非常滿意且沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛; ②較滿意，即患者對護理服務(wù)沒有抱怨且沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛；③不滿意，即患者對護理服務(wù)不滿意，與護理人員發(fā)生爭吵，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者住院時間和費用比較

觀察組患者的住院天數(shù)和住院費用低于對照組。見表1。

表1 2組患者住院時間和費用比較

2.2 2組患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況比較

對照組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染5例， 共檢出4種病原菌，觀察組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染2例，共檢出2種病原菌(表2)。觀察組感染率低于對照組(P<0.05)。

表2 2組患者感染情況比較 (例)

2.3 2組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度明顯高于對照組。見表3。

表3 2組患者滿意度比較 (例)

注：2組比較，Z=-4.11,P=0.00

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用廣泛，是重癥監(jiān)護病房(ICU)不可或缺的醫(yī)療裝置，作為患者輸液、輸血、營養(yǎng)支持和血流動力學(xué)監(jiān)測通道的同時，也使患者處于CRBSI的高風(fēng)險之中[6-7]。CRBSI已成為一個不可忽視的并發(fā)癥，約90%的血流感染的發(fā)生與使用中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，劉慶等[8]的研究顯示CRBSI的感染率為5.21～8.87例/千導(dǎo)管日。因此，如何減少CRBSI的發(fā)生對患者的治療護理質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。

微生物引起導(dǎo)管感染的方式包括腔內(nèi)和腔外[6]：腔外途徑污染大多數(shù)CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致；腔內(nèi)途徑污染包括血栓形成、接頭及液體污染和內(nèi)源性污染。在臨床護理工作中，任何利用靜脈導(dǎo)管進行診斷、治療的無菌技術(shù)失誤，均可使病原菌通過污染的接頭或液體進入腔內(nèi)定植。PDCA循環(huán)[7]是由美國著名的管理學(xué)家戴明于20世紀50年代提出的一種新的管理理念，又稱“戴明環(huán)”，通過計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和處理(Action)的循環(huán)過程，使工作進行持續(xù)地質(zhì)量改進，使工作質(zhì)量不斷地提高。在本研究中，我們將PDCA循環(huán)應(yīng)用于護理工作中，依據(jù)計劃-實施-檢查-處理的過程，首先依據(jù)患者的個體情況、病情發(fā)展，制定相應(yīng)的護理策略，而后在實施護理的過程中對每個循環(huán)實施的護理效果進行評估，再將評估的不足之處進行調(diào)整和改進，然后再應(yīng)用于下一個循環(huán)過程中，從而使得每一個循環(huán)過程中的護理措施都有所改進，使護理質(zhì)量不斷提升，從而使患者接受到越來越好的護理，進而有效地配合治療，達到更好地護理效果。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者的住院天數(shù)和住院費用低于對照組。對照組發(fā)生血流感染5例，共檢出4種病原菌，而觀察組發(fā)生血流感染2例，共檢出2種病原菌。觀察組感染率低于對照組，患者滿意度明顯高于對照組。在實施PDCA護理過程中，對護理人員無菌意識不清、?？萍夹g(shù)不過關(guān)、操作流程依從性不高的問題進行了改善，從而使護理質(zhì)量得到有效提升。

綜上所述，PDCA護理模式針對留置中心靜脈導(dǎo)管患者的情況采取科學(xué)合理的護理措施，可通過提高護理人員的依從性、改變患者不良行為降低CRBSI的發(fā)生率，有效規(guī)避護理風(fēng)險，減少血流感染的發(fā)生，降低住院費用，有助于促進護理活動的順利實施，有利于創(chuàng)建和諧的護患關(guān)系，進一步提高護理工作質(zhì)量。

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Prevention of catheter related bloodstream infection using PDCA nursing model

JIANGXia,LIULisha,HUANGZhirong,LESheng,ZHANSidong.EICU,CentralPeople′sHospitalofHuizhouCity,Huizhou516002,China.

Objective To explore the clinical effect of preventing catheter related bloodstream infection using PDCA nursing model.Methods Totally 360 patients to receive indwelling central venous catheter between September 2014 to 2015 in EICU were randomly divided into an observation group (n=180) given nursing based on PDCA model and a control group (n=180) receiving conventional care.The infection, hospital stay and cost, as well as patient satisfaction were compared between the 2 groups.Results Five bloodstream infections were found in the control group caused by 4 kinds of pathogenic bacteria, but only 2 infections were observed in the observation group caused by 2 kinds of bacteria.The infection rate of the observation group, together with the hospital stay and cost, was significantly lower than those of the control group, while the satisfaction of the former was significantly higher than the latter.Conclusion PDCA program can effectively avoid the nursing risks, improve the compliance of health staff, and correct patients' bad behavior, so as to lower catheter related bloodstream infection, improve nursing quality and create a harmonious doctor-patient relationship.

Catheterization, central vein; PDCA nursing model; catheter related bloodstream infection

516002 廣東惠州，惠州市中心人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.004

2015-10-22)