蘭艷萍 董理麗 王 玨 張占云 俆蕊娜

·臨床護理· 診療護理

逆向機械振動輔助人工叩背排痰在機械通氣患者中應用效果分析

The application of reversal vibratory sputum ejection machine plus traditional back percussion sputum excretionamong patients with mechanical ventilations

蘭艷萍 董理麗 王 玨 張占云 俆蕊娜

目的 探討行逆向機械振動輔助人工叩背排痰在機械通氣患者中的應用效果。 方法 將782例行機械通氣患者隨機分為對照組和實驗組各391例。對照組采用機械振動排痰法，實驗組采用逆向機械振動輔助人工叩背排痰法。比較2組患者治療后PaO2、PaCO2、SaO2、呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)發(fā)生率及機械通氣時間。 結果 干預后，實驗組PaO2、PaCO2及SaO2均好于對照組。實驗組VAP發(fā)生率(7.93%)明顯低于對照組(17.65%)，機械通氣時間明顯短于對照組(t=606.630,P=0.000) 。 結論 逆向機械振動輔助人工叩背排痰可降低VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣時間。

通氣，機械；逆向機械振動; 叩背；排痰

機械通氣是搶救危重患者的重要措施之一，呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一[1]。VAP作為臨床上發(fā)病率較高的醫(yī)院獲得性肺炎，具有較高的病死率，給患者的生命健康帶來較大的威脅。患者一旦發(fā)生VAP，輕則容易造成脫機困難，延長患者住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅患者生命。機械輔助排痰能改善人工氣道的治療效果， 減少人工氣道的并發(fā)癥及其留置時間，預防和較少VAP的發(fā)生[2]。我科對機械通氣患者采用逆向機械振動輔助人工叩背排痰，通過胸部振動和叩拍對胸壁施加機械能量， 促進氣道分泌物的清除，減少了呼吸道感染，縮短了機械通氣時間，改善了患者的生命質量。

表1 患者一般情況比較

注：1 kPa=7.5 mmHg

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年2月-2015年2月行機械通氣患者782例。排除氣胸、肺栓塞、急性心肌梗死、嚴重凝血機制異常等患者。782例患者中，男361例，女421例; 年齡9～92歲；肺部疾患326例，腦血管疾患258例，外科手術患者120 例，肺部感染合并其他疾病患者78例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和實驗組各391例。2組患者年齡、性別、入院時動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

1.2 方法

782例患者均采用抗感染、祛痰、解痙、營養(yǎng)支持、集束化護理[3]等措施，在排痰前，先給予患者2～3 min高濃度氧氣吸入，以保證充足氧儲備，有效預防缺氧。對照組采用機械振動排痰法， 操作者用叩擊頭振動患者胸背部，操作順序由外向內、自下而上進行叩擊振動排痰,時間10～15min/次, 2次/d。實驗組采用逆向機械振動排痰輔助人工叩背排痰法，根據(jù)患者病情取合適臥位，選擇合適的叩擊頭，依據(jù)肺部解剖逆向叩擊，即由內向外、從上向下依次機械振動叩擊,叩擊10 min,氣道吸引，然后再進行人工叩擊背部,操作者雙手五指并攏，手掌呈弓杯狀(掌指關節(jié)呈120～130°，指腹和大、小魚際肌與患者體表接觸)，用1/3的手腕力量(以患者不感疼痛為宜)，從肺尖到肺底,從內側到外側,叩擊10 min，邊叩擊邊鼓勵患者有效咳嗽。叩擊時避開心前區(qū)、肝區(qū)、腎臟和脊柱，之后再徹底吸引痰液。痰液過多者可重復叩擊排痰。

1.3 觀察指標

觀察2組患者治療后PaO2、PaCO2、SaO2、VAP發(fā)生率及機械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療后各項指標比較

干預后，實驗組PaO2、PaCO2、SaO2均好于對照組。見表2。

表2 治療后患者各項指標比較

2.2 2組VAP發(fā)生率及機械通氣時間比較

對照組發(fā)生VAP 69例，VAP發(fā)生率為17.65%；觀察組發(fā)生VAP 31 例，VAP發(fā)生率為7.93%；實驗組VAP發(fā)生率低于對照組(χ2=16.557，P=0.000)。對照組機械通氣時間(176.0±3.2)h，實驗組機械通氣時間(96.0±3.6)h，實驗組機械通氣時間明顯短于對照組(t=606.630,P=0.000)。

3 討論

機械通氣患者因氣管插管刺激往往導致氣道分泌物增加，另外因鎮(zhèn)靜藥物的應用及長期保留氣管插管，患者咽反射受抑制[4]，聲門閉合功能障礙，咳嗽反射功能減弱，其痰液會不同程度增多，如不及時排痰，易造成痰液淤滯，細菌不能及時隨痰液排出體外而引起氣管部分阻塞或完全阻塞，出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎。VAP會導致患者住院時間增加，機械通氣時間延長[5]，嚴重者可引起窒息導致患者死亡。負壓吸痰會將肺內富含氧的氣體吸出，還導致吸入的氧濃度降低，?？梢鸬脱跹Y，導致組織缺氧，使SpO2降低,故頻繁的吸痰可導致患者低氧血癥加重。另吸痰還可造成不必要的氣道黏膜損傷，但排痰不及時又可引起氣道不暢，影響通氣效果，甚至加重病情。故對機械通氣患者的肺部管理提出更高要求。

常規(guī)機械輔助排痰能改善人工氣道的治療效果,可減少人工氣道的并發(fā)癥及其留置時間,預防和減少 VAP 的發(fā)生[2]。對于老年肺部感染患者,易接受。但對于大部分患者，不能針對其痰液聚集位置、痰量和患者接受的叩擊力度適時操作。逆向機械振動排痰輔助人工叩背排痰法在常規(guī)機械輔助排痰的基礎上，輔助人工叩背促咳排痰，保證了患者充足的氧儲備。機械振動后行氣道吸引、加強人工輔助叩背，便于殘留痰液排除，以徹底清除氣道分泌物。用手叩擊患者體表時，通過氣流振動，使附著在肺泡壁或細支氣管壁上的痰液松動脫落于管腔內，再通過咳嗽排出，便于徹底吸出痰液[6]。勿在餐后、胃潴留時進行叩背，以防引起患者惡心、嘔吐甚至誤吸。

機械通氣的不良反應包括功能殘氣量的下降、肺泡表面活性物質減少、天然呼吸道屏障消失等。為危重患者提供正確的胸部物理治療，可以排除氣道分泌物，改善低氧血癥和肺通氣功能，減少機械通氣患者VAP的發(fā)生。胸部叩擊必須產生一個較深、有力度的聲音才有效，肺泡壁及細小支氣管粘附的分泌物通過振動排到支氣管、氣管，通過咳嗽或吸引排出體外[7]。逆向機械振動排痰輔助人工叩背排痰法不只局限于手術、創(chuàng)傷患者，可廣泛應用于各種肺部疾患患者，通過對患者肺部情況評估、機械振動、人工叩拍、吸痰等物理治療措施，以保證機體維持正常的通氣、換氣功能。

機械通氣患者院內VAP的發(fā)生率相對較高，VAP的發(fā)生率為5%～25%，占綜合ICU感染的25%[8-9]。預防感染與采取必要的控制措施可有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[10]。本研究VAP發(fā)生率為7.93%，機械通氣時間(96.0±3.6)h，與有關研究[11]結果相似。 逆向機械振動排痰輔助人工叩背排痰法，依據(jù)肺組織解剖位置逆向型振動叩擊，先肺部主支氣管、再支氣管、細支氣管振動叩擊，由內向外,從上向下，先清除大氣道痰液，即打通大氣道，便于小氣道痰液流出，再人工從肺尖到肺底、從內側到外側逐一叩擊小氣道,以便徹底清除細支氣管痰液。機械振動排痰便于叩擊力度把握,均勻振動,再輔助合適的人工叩擊,能有效預防和減少患者肺底部炎癥的發(fā)生。 應用振動叩背促進咳嗽，可以增加患者用力肺活量，提高呼氣流速峰值，促進痰液咳出，改善動脈血氧含量[12]。胸部振動輔助人工叩背促使氣道分泌物排出的方法，可提高患者功能性運動能力，減輕呼吸困難，是一種安全、有效的物理治療手段， 同時可讓患者感受到人文關懷，拉近了醫(yī)患距離，提高了肺部管理的時效性。

[1] 袁秋影，黃松彬，劉美玲.采用呼吸機集束化護理干預預防呼吸機相關性肺炎的臨床研究.中國當代醫(yī)學，2011,18(23):112-113.

[2] 羅少芬，王迪麟，黃恒裕,等.機械輔助排痰在留置人工氣道患者中的應用.護理實踐與研究，2015,12(7)：131-132.

[3] 華輝.集束干預措施在ICU呼吸機依賴患者中的應用.創(chuàng)傷外科雜志，2014,16(5):459-471.

[4] 姚潔.氣管插管患者應用呼吸機的氣道護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2006，15(18)：2565-2566.

[5] Caserta RA, Marra AR, Durao MS, et al.A program for sustained improvement in preventing ventilator associated pneumonia in an intensive care setting .BMC Infect Dis,2012,29(12):234.

[6] 馮玉榮，宋葆云.臨床護理技術操作規(guī)范.河南：河南科技技術出版社，2011：163-164.

[7] 張春素，趙軍山.胸部物理治療對預防機械通氣患者肺部并發(fā)癥的效果觀察.中國誤診學雜志，2010,10(11) 2541-2542.

[8] Craven DE.Preventing ventilator-associated pneumonia in aults:sowing seeds of change.Chest, 2006, 130(1):251-260.

[9] 侯維維，徐玲粉，周慶.機械通氣患者預防呼吸機相關性肺炎的集束化護理.解放軍護理雜志，2013,30(23)：45-47.

[10] 賈會學，任軍紅，趙秀莉，等.外科重癥監(jiān)護室預防器械相關感染的干預性研究.中國感染控制雜志，2011,10(3)：166-169.

[11] 楊曉紅，徐翠蓮，李桂芳.持續(xù)聲門下引流預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2014,41(18):3453-3454.

[12] 孫洋洋.胸部物理治療在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用進展.中華護理雜志,2011,46(11)：1150-1152.

461000 河南許昌，河南許昌市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.003

2015-12-10)