徐凱 陳愉生 陳雍哲

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福建省立醫(yī)院總住院醫(yī)師培訓管理實踐與思考

徐凱 陳愉生 陳雍哲

【摘要】本文從培訓對象、資質認定、培訓過程管理、考核等方面入手，詳細介紹了福建省立醫(yī)院總住院醫(yī)師培訓管理的措施和方法，總結了培訓的經(jīng)驗和特色，分析了當前總住院醫(yī)師培訓存在的問題和對策。

【關鍵詞】總住院醫(yī)師；培訓；考核；臨床思維

總住院醫(yī)師是臨床醫(yī)師培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，由于總住院醫(yī)師承擔著臨床診療和醫(yī)療質量控制雙方面的職責，因此對于提升醫(yī)療質量保障醫(yī)療安全有著重要的意義[1]。擔任總住院醫(yī)師年齡一般在30歲左右，是其個人職業(yè)生涯中的中期階段，如何保持職業(yè)競爭力，努力在自己選擇的領域成為一名專家或內行是這個階段的首要任務[2]，在此階段參加總住院醫(yī)師培養(yǎng)無疑是一個很好的推動。

福建省立醫(yī)院總住院醫(yī)師培訓自上世紀90年代初恢復，二十幾年來，已有近400人完成培訓。醫(yī)院以承擔較大工作量和高強度工作壓力的方式讓總住院醫(yī)師鍛煉提升，使其適應主治醫(yī)師職責要求，培養(yǎng)了一批高質量醫(yī)學人才。

1 培訓對象和報名條件

1.1 培訓對象

醫(yī)院明確所有臨床科室住院醫(yī)師晉升主治醫(yī)師前均需參加總住院醫(yī)師培訓。

1.2 報名條件

報名條件除要求完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和具備良好的醫(yī)德醫(yī)風外，還根據(jù)醫(yī)院實際情況增加了臨床技能考試情況、院內講座出席率、醫(yī)療事故等方面的要求，并按學歷和學位明確了參加工作年限和注冊年限。

2 資質認定

資質認定分為科室推薦和醫(yī)院認定兩個層面。（1）科室推薦。醫(yī)院每年開展兩次總住院醫(yī)師遴選，符合條件的住院醫(yī)師均可報名，科室推薦。（2）醫(yī)院認定。醫(yī)院組織專家對申請人的醫(yī)療水平、醫(yī)德醫(yī)風、年資進行審核后舉行面試，根據(jù)得分高低認定入選人員。

3 培訓過程管理

3.1 崗前教育

每一批總住院醫(yī)師上崗前均由分管院領導主持召開培訓會，開展崗前教育，明確崗位職責。

3.2 跨專業(yè)輪轉培養(yǎng)

總住院醫(yī)師統(tǒng)一實行跨專業(yè)輪轉培養(yǎng)，內科醫(yī)師須在重癥醫(yī)學科、心內科、呼吸內科、急診科等專業(yè)輪轉培訓；外科醫(yī)師除在重癥醫(yī)學科培訓外，還結合科室需求到相應專業(yè)培訓。

3.3 任職期限與考勤管理

醫(yī)院確定總住院醫(yī)師擔任時間為1年，期間實行24小時住院工作制度，每周休息1天。任職期間，累計請假時間不得超過兩周，超過兩周的，需補足或申請暫停。

4 優(yōu)化考核方式

考核分為選拔考核、任職后考核兩個方面，任職后考核包括出科考核和離任考核。選拔考核確定任職資格；出科考核和離任考核共同作為任職后考核的成績，各占一定比例。

5 成效和特色

5.1 成效

總住院醫(yī)師制度實施以來，我院做到了住院醫(yī)師晉升主治醫(yī)師前的總住院醫(yī)師培訓全覆蓋，其中35人成長為科室（臨床、行政）負責人，15人成長為臨床技能考官，分別占同期培訓人數(shù)的約10%和4%。

5.2 培訓特色

5.2.1 堅持以制度為綱 醫(yī)院在總住院醫(yī)師培訓管理中，始終堅持制度化和規(guī)范化的方向。制定《總住院醫(yī)師培訓管理辦法》《總住院醫(yī)師考核方案》，明確培訓的標準、準入機制和考核方法，并適時修訂。

5.2.2 強化考核機制 醫(yī)院通過準入和準出兩個關口，選拔考核、出科考核、離任考核三種考核方式，層層考核，確保培訓質量。每種考核都制定相應的考核辦法，確定考核內容和考核重點。選拔考核克服論資排輩的弊端，真正選拔出優(yōu)秀人才。任職后考核進行最終綜合排名，結合科主任考評會議意見報院長辦公會實施末位淘汰。

5.2.3 實施輪轉培養(yǎng) 總住院醫(yī)師是住院醫(yī)師培養(yǎng)的高級階段[3]，是醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。與傳統(tǒng)的總住院醫(yī)師培養(yǎng)不同的是，我院著眼于綜合性醫(yī)院的特點，針對目前臨床分科過細的弊端，采取總住院醫(yī)師輪轉培養(yǎng)的措施，既與現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓良好銜接，又鍛煉了總住院醫(yī)師全方位的臨床病例處理能力和組織協(xié)調能力。

5.2.4 著力臨床思維能力提升 臨床思維是指訓練有素的醫(yī)師應用科學的、合乎邏輯的思辨方法和程序進行的臨床推理，根據(jù)已知科學知識與原理，結合患者臨床信息建立診斷和鑒別診斷，作出臨床決策的過程。這就要求醫(yī)生具有扎實的醫(yī)學基礎理論和豐富的臨床實踐經(jīng)驗。醫(yī)院要求總住院醫(yī)師24小時在院，此期間不僅能接觸更多的患者，還能跟蹤患者疾病的發(fā)展及轉歸的全過程，有利于培養(yǎng)其臨床思維能力和對于疾病的全局觀。在此基礎上，醫(yī)院還每月舉行一次疑難病例討論會，要求總住院醫(yī)師必須發(fā)言；離任考核也以臨床思維能力考核的形式舉行，多管齊下培養(yǎng)總住院醫(yī)師的臨床思維能力。

6 存在問題與討論

6.1 存在問題與對策

6.1.1 學位教育與臨床能力培養(yǎng) 醫(yī)院是高層次人才較為集中的場所，近年來醫(yī)院招聘也以碩士、博士為主，他們的學習階段將大量的時間與精力放在畢業(yè)論文的撰寫上，真正參與臨床實踐的時間不多，導致了一些碩士、博士生臨床能力偏弱的現(xiàn)象，即使是臨床型碩士、博士生，也存在此類問題。我院據(jù)此要求所有學歷層次的住院醫(yī)師都要參加總住院醫(yī)師階段臨床能力培養(yǎng)，并針對不同學歷的住院醫(yī)師明確了準入條件。

6.1.2 培養(yǎng)與使用的矛盾 住院醫(yī)師在醫(yī)院屬于“搶手貨”，總住院醫(yī)師有時更會被當成“值班機器”來使用，但在其臨床能力培養(yǎng)和業(yè)務指導上往往做的不夠，出現(xiàn)培養(yǎng)與使用的矛盾。我院在醫(yī)師值班、交接班制度中明確，總住院醫(yī)師不承擔一線或二線值班醫(yī)師職責，以利于其培養(yǎng)，盡力解決重使用輕培養(yǎng)的問題。

6.1.3 會診數(shù)量與質量 總住院醫(yī)師承擔著大量日常會診工作，會診質量是其臨床能力的直接體現(xiàn)。針對我院總住院醫(yī)師輪轉培養(yǎng)的特點，一方面要求二線醫(yī)師應在會診方面給予總住院醫(yī)師直接指導，總住院醫(yī)師無法解決的病例二線醫(yī)師必須親自到場解決；另一方面把會診質量納入總住院醫(yī)師出科考核和科主任評議內容，保障會診質量。

6.2 討論

6.2.1 公立醫(yī)院改革背景下需要加強總住院醫(yī)師培養(yǎng) 2009年中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，強化繼續(xù)醫(yī)學教育”[4]?？傋≡横t(yī)師是住院醫(yī)師的高級階段，各級醫(yī)院應借機切實加強總住院醫(yī)師培養(yǎng)，把總住院醫(yī)師培養(yǎng)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和?？漆t(yī)師培訓的橋梁和紐帶。

醫(yī)改的核心是公立醫(yī)院改革，公立改革的關鍵點在于醫(yī)生[5]。同樣，分級診療的最終實現(xiàn)離不開高水平臨床醫(yī)師的大量涌現(xiàn)。然而臨床醫(yī)師的培養(yǎng)并非一蹴而就，臨床醫(yī)師需要經(jīng)過不斷的臨床實踐才能將書本的理論知識轉化為臨床技能，這種實踐在總住院醫(yī)師培訓階段得到了充分的體現(xiàn)。

6.2.2 臨床思維能力培養(yǎng)的中心是學科綜合能力 臨床醫(yī)學在不斷發(fā)展，學科分科也越來越細，這無疑促進了學科的發(fā)展和我們對疾病的認識。但分科過細的弊病也在不斷顯現(xiàn)，?？漆t(yī)師過于關注單個器官，缺乏對疾病的整體認識，導致在面對復雜的疾病時困難重重。這種情形下，住院醫(yī)師特別是總住院醫(yī)師階段的輪轉培養(yǎng)，顯得尤為必要。在總住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，注重學科綜合的作用，培養(yǎng)其整體觀念和高層次的思維能力，是臨床思維能力培養(yǎng)的中心工作。

參考文獻

[1]羅小楠，林偉，鮑向紅，等.加強總住院醫(yī)師培養(yǎng)，造就高質量臨床醫(yī)師[J].中國衛(wèi)生質量管理，2013，20（3）：37-39.

[2]周子君，馮文，崔濤.醫(yī)院管理學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2013：145-146.

[3]孫斌，馮星，汪健，等.總住院醫(yī)師制的實施與體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（34）：153-154.

[4]中共中央國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號）[Z].北京：中共中央國務院，2009.

[5]彭婉麗.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院住院醫(yī)師培訓研究[D].長沙：中南大學，2012：65-66.

作者單位：350001福州，福建省立醫(yī)院醫(yī)務部

Practice and Thinking About the Training Management of the Chief Residents in Fujian Provincial Hospital

XU Kai CHEN Yusheng CHEN Yongzhe, Medical department of Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China

[Abstract]This article, which starts with the training object, qualification authentication, the management of the training process, assessment and so on, is about the steps and methods of the chief residents’ training in Fujian Provincial Hospital in detail.It summarizes the training experience and features.And it analyses the problems, which exists in the training of the chief residents at present, and relevant solutions.

[Key words]Chief residents, Training, Assessment, Clinical thinking

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.003

【文章編號】1674-9308（2016）07-0004-02

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A