方 鐵，倪 鑫

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院功能神經(jīng)外科， 北京 100045

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美國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系簡介

方 鐵，倪 鑫

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院功能神經(jīng)外科， 北京 100045

臨床專科醫(yī)師培訓(xùn)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其培訓(xùn)體系的科學(xué)性和完整性直接關(guān)系到?？漆t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量和人民群眾的身體健康。?？漆t(yī)師培訓(xùn)根據(jù)專業(yè)不同培訓(xùn)的內(nèi)容和過程也完全不同。美國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系是世界上最為成功的神經(jīng)外科?？婆嘤?xùn)體系之一，通過了解其培訓(xùn)的基本內(nèi)容和框架，可以提高我國神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。

住院醫(yī)師培訓(xùn)；神經(jīng)外科；醫(yī)學(xué)教育

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201606006

臨床醫(yī)師的培訓(xùn)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，尤其是對于臨床專科醫(yī)師的培養(yǎng)，世界各主要發(fā)達(dá)國家都已經(jīng)建立了符合各自國情的一套完整的?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系。作者在美國經(jīng)歷了一年半的神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)，現(xiàn)將其培訓(xùn)體系作以下簡單的介紹，希望能夠?qū)ξ覈窠?jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的不斷完善提供一些有益的幫助。

1 美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度產(chǎn)生的歷史

英國裔加拿大醫(yī)師Williams Osler 于1888年在美國霍普金斯大學(xué)首先創(chuàng)立了現(xiàn)代美國臨床醫(yī)師培訓(xùn)制度。在學(xué)習(xí)德國醫(yī)師培訓(xùn)制度基礎(chǔ)上，提出住院醫(yī)師培訓(xùn)的概念。Osler改變了以往醫(yī)師培訓(xùn)重理論、輕實(shí)踐的弊端，提出“如果醫(yī)師不學(xué)習(xí)理論知識就如同一艘航船在沒有標(biāo)明海圖的海域航行；如果醫(yī)師不接觸患者那么就如同一艘永遠(yuǎn)沒有出海的航船，將會永遠(yuǎn)停泊在港灣里”。Osler著重強(qiáng)調(diào)了接觸患者，從患者身上學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的重要性。在霍普金斯大學(xué)附屬醫(yī)院，Osler系統(tǒng)地建立了住院醫(yī)師培養(yǎng)體系，此后，在美國全國范圍內(nèi)這種體系成為正式的醫(yī)師培養(yǎng)制度。該制度促進(jìn)了美國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的完善和發(fā)展，同時在世界范圍內(nèi)也開創(chuàng)了現(xiàn)代住院醫(yī)師培養(yǎng)制度[1]。

在Osler的建議下，霍普金斯大學(xué)附屬醫(yī)院的外科醫(yī)師William Halsted創(chuàng)立了外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系[2]。Halsted創(chuàng)立的外科醫(yī)師培訓(xùn)制度在其后的100年里并沒有出現(xiàn)本質(zhì)的變化，其基本理念與現(xiàn)在的外科住院醫(yī)培訓(xùn)體系大致相同。Halsted培訓(xùn)出了美國現(xiàn)代神經(jīng)外科和泌尿外科的奠基人Harvey Cushing、Walter Dandy和Hugh Young。

畢業(yè)于哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，在霍普金斯大學(xué)附屬醫(yī)院接受外科醫(yī)師培訓(xùn)的Harvey Cushing于1911年在美國波士頓哈佛大學(xué)附屬的Peter Bent Brigham醫(yī)院將神經(jīng)外科正式從普通外科分離出來，成為一個獨(dú)立的外科亞專業(yè)；在同年，Cushing正式開始培訓(xùn)神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)師。從1911—1932年,他共培養(yǎng)了22名神經(jīng)外科專科醫(yī)師，這些醫(yī)師日后均成為美國各大醫(yī)院神經(jīng)外科的領(lǐng)導(dǎo)者，形成了美國現(xiàn)代神經(jīng)外科發(fā)展的中堅(jiān)力量[3]。

1920年，在Cushing的倡議下，美國的一些主要從事神經(jīng)外科工作的外科醫(yī)師正式組織成立了美國第一個神經(jīng)外科協(xié)會(the society of neurological surge- ons,SNS)，這標(biāo)志著神經(jīng)外科正式從外科中獨(dú)立出來成為一個專業(yè)。其后，在1931年，以Cushing的學(xué)生為主體的神經(jīng)外科醫(yī)師成立了另一個美國神經(jīng)外科協(xié)會(american association of neurological surgeons,AA- NS)。在分工方面，SNS主要負(fù)責(zé)神經(jīng)外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)[4]。1940年，這兩個神經(jīng)外科協(xié)會聯(lián)合發(fā)起成立了美國神經(jīng)外科考試與執(zhí)照認(rèn)證委員會(the american board of neurological surgery,ABNS)，該委員會負(fù)責(zé)神經(jīng)外科醫(yī)師執(zhí)照的考試與認(rèn)證[5]。

2 美國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系現(xiàn)狀和內(nèi)容

目前，美國共有101個經(jīng)過美國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會(ACGME)認(rèn)證的神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地；2013年共有196名神經(jīng)外科住院醫(yī)師進(jìn)入神經(jīng)外科培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)[6]。

ACGME是美國全國性畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的管理組織機(jī)構(gòu)，同每個專業(yè)協(xié)會組織聯(lián)合負(fù)責(zé)制定美國全國住院醫(yī)師的名額分配、招生計(jì)劃、資格評審、教學(xué)大綱的制定和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等工作。在神經(jīng)外科領(lǐng)域，ACGME同SNS協(xié)同制定神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)政策和內(nèi)容；評估和認(rèn)證神經(jīng)外科培訓(xùn)基地；根據(jù)每個神經(jīng)外科基地的具體年手術(shù)量、手術(shù)種類以及專業(yè)設(shè)置等確定能夠參加培訓(xùn)的神經(jīng)外科住院醫(yī)師人數(shù)。美國每年進(jìn)入神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)的人數(shù)是非常穩(wěn)定的；從2005—2012年全國每年進(jìn)入神經(jīng)外科住院培訓(xùn)系統(tǒng)的人數(shù)僅僅增加了16人。

美國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容并不是一成不變的，其隨著時代和神經(jīng)外科的不斷發(fā)展而不斷更新培訓(xùn)內(nèi)容。最近的2次更新分別出現(xiàn)在2009年和2013年，其中的變化主要體現(xiàn)在對于非神經(jīng)外科系統(tǒng)的輪轉(zhuǎn)要求以及培訓(xùn)總時長的要求。2009年前進(jìn)入培訓(xùn)系統(tǒng)的神經(jīng)外科住院醫(yī)師第一年要求進(jìn)行外科系統(tǒng)(不局限于外科系統(tǒng)，也可以選擇在神經(jīng)監(jiān)護(hù)室、外傷，等)輪轉(zhuǎn)，這一年也被稱為基本技能輪轉(zhuǎn)；2009年后將基本技能輪轉(zhuǎn)的最低要求降低為3個月；2013年以后的神經(jīng)外科住院醫(yī)師不再要求基本技能輪轉(zhuǎn)。2013年后將神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)的總時長要求提升至最低84個月(7年)。在此之前，神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)最低要求是72個月(絕大多數(shù)神經(jīng)外科中心實(shí)際培訓(xùn)時長是84個月，只有少數(shù)單位采用72個月的培訓(xùn)時長)。

3 美國現(xiàn)今神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)總體要求

3.1 培訓(xùn)時長及核心內(nèi)容培訓(xùn)

培訓(xùn)總時長要求為84個月。其中，54個月的神經(jīng)外科核心內(nèi)容培訓(xùn)如下：

①在培訓(xùn)的第六或者七年進(jìn)行至少12個月的總住院醫(yī)師培訓(xùn)；

②在培訓(xùn)的頭三年內(nèi)完成3個月的基本神經(jīng)科學(xué)知識訓(xùn)練(包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)耳科、神經(jīng)放射、神經(jīng)病理，等)；

③在培訓(xùn)的頭三年完成3個月的神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室訓(xùn)練；

④建議(不作為必須要求)進(jìn)行6個月的外科基本技能輪轉(zhuǎn)(包括創(chuàng)傷、普通外科、骨科、耳鼻喉科、整形外科，等)；

⑤至少30個月的神經(jīng)外科基本技術(shù)訓(xùn)練。即30個月的選擇性輪轉(zhuǎn)，包括：神經(jīng)病理，神經(jīng)放射，一年期神經(jīng)外科亞專業(yè)集中培訓(xùn)(包括復(fù)雜神經(jīng)脊柱外科、神經(jīng)介入、兒童神經(jīng)外科)，神經(jīng)外科基本科研訓(xùn)練(至少一年)。

3.2 美國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地普遍采用的具體培訓(xùn)內(nèi)容[7]

第一年：實(shí)習(xí)醫(yī)師?；炯寄茌嗈D(zhuǎn)(6個月外科系統(tǒng)、3個月神經(jīng)內(nèi)科、3個月重癥監(jiān)護(hù)和神經(jīng)外科ICU)。熟悉病房住院患者日常管理、掌握外科基本技能、練習(xí)使用手術(shù)放大鏡(放大倍數(shù)2.5～5倍)、熟悉神經(jīng)外科基本理論知識。

第二年：低年資神經(jīng)外科住院醫(yī)師。住院醫(yī)師正式進(jìn)入神經(jīng)外科病房輪轉(zhuǎn)。在高年資神經(jīng)外科住院醫(yī)師指導(dǎo)下著重培訓(xùn)神經(jīng)外科的基本技術(shù)，輪轉(zhuǎn)腦腫瘤，腦外傷和神經(jīng)脊柱等神經(jīng)外科基本專科，同時開始神經(jīng)外科手術(shù)基本技能的培訓(xùn)，負(fù)責(zé)神經(jīng)外科病房的基本日常管理。

第三年：低年資神經(jīng)外科住院醫(yī)師。學(xué)習(xí)神經(jīng)外科相關(guān)領(lǐng)域的技術(shù)(包括血管內(nèi)介入神經(jīng)外科、神經(jīng)影像、神經(jīng)病理)。著重培訓(xùn)神經(jīng)創(chuàng)傷處理,可以在兒童醫(yī)院進(jìn)行兒童神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)，在負(fù)責(zé)病房日常管理的同時開始增加手術(shù)基本技術(shù)培訓(xùn)。

第四年：高年資神外住院醫(yī)師。在總住院醫(yī)師的指導(dǎo)下主管神經(jīng)外科病房。進(jìn)行神經(jīng)外科亞專業(yè)的短期(3個月)輪轉(zhuǎn)(包括兒童神經(jīng)外科、顱底外科，等)。

第五、六年：主要進(jìn)行選擇性輪轉(zhuǎn)。通過前4年的全面培訓(xùn)，住院醫(yī)師已經(jīng)掌握了神經(jīng)外科的臨床基礎(chǔ)知識和基本手術(shù)技能，第五年用于基礎(chǔ)或臨床方面的研究，至少為一年時間，第六年繼續(xù)深入第五年的研究，以獲得高質(zhì)量的文章，或者進(jìn)行一年的集中亞?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)，可以任意選擇ACGME認(rèn)證的神經(jīng)外科中心，大多數(shù)神經(jīng)外科中心選擇進(jìn)行2年的科研訓(xùn)練。

第七年：總住院醫(yī)師，以最高權(quán)限和責(zé)任全盤獨(dú)立管理神經(jīng)外科病房的臨床事務(wù)，領(lǐng)導(dǎo)住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下以術(shù)者身份獨(dú)立進(jìn)行常見的神經(jīng)外科手術(shù)，最終達(dá)到能夠獨(dú)立完成普通神經(jīng)外科手術(shù)。

3.3 神經(jīng)外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)審核和考試

美國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)要求一個合格的神外住院醫(yī)師要在7年的培訓(xùn)期間完成1 500臺以上的手術(shù)(第一助手或者主刀)才能夠順利畢業(yè)，否則將延期。美國全國聯(lián)網(wǎng)的住院醫(yī)師工作量登記系統(tǒng)(ACGME resident case log system)記錄了每名神經(jīng)外科住院醫(yī)的所有參與手術(shù)情況，并需要上級醫(yī)師提供認(rèn)證，確認(rèn)住院醫(yī)師確實(shí)參加了手術(shù)。在神經(jīng)外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)過程中，住院醫(yī)師主要集中在第三、四和七年參加神經(jīng)外科手術(shù)，因此手術(shù)培訓(xùn)還是非常集中的，幾乎每年需要參加400臺手術(shù)。

神經(jīng)外科住院醫(yī)師需要在培訓(xùn)結(jié)束前(一般在第六年)參加ABNS組織的神經(jīng)外科醫(yī)師執(zhí)照初級考試。考試在每年3月份舉行，考試內(nèi)容包括神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)知識，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)、神經(jīng)影像、神經(jīng)解剖、神經(jīng)生物、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)藥理、神經(jīng)病理以及神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識和手術(shù)基本技巧的相關(guān)知識，等，共計(jì)375道題，絕大多數(shù)是選擇題。

3.4 住院醫(yī)師工作時間要求和相應(yīng)的福利

ACGME 要求住院醫(yī)師每周最多工作80 h(除非有特殊情況，可以延長到88 h；舊的規(guī)定是100 h)；最多每3天值一個夜班; 兩班間必須間隔10 h以保證休息時間；一次工作時間不能超過24 h，如果能夠保證至少5 h無打擾的睡眠，工作時間最長可以延長到30 h[8]。

美國2011年全國平均工資水平為 43 460 美元,培訓(xùn)基地提供給神經(jīng)外科住院醫(yī)師的生活費(fèi)同當(dāng)?shù)氐钠骄べY水平大致相同,但隨著年資的增高生活費(fèi)會有一定程度的增長。一般而言，培訓(xùn)基地不為住院醫(yī)師提供宿舍，但是每日三餐基本是由基地提供(通常以餐券的形式)?；孛赓M(fèi)給住院醫(yī)師提供個體化的手術(shù)放大鏡和醫(yī)師資格考試的必備復(fù)習(xí)材料。此外，基地會為住院醫(yī)師提供經(jīng)費(fèi)購買圖書，資助參加SNS組織的住院醫(yī)師培訓(xùn)課程以及參加學(xué)術(shù)會議，等。

總結(jié)

美國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)已經(jīng)有近百年的發(fā)展歷史，是一個相對成熟的神經(jīng)外科專科醫(yī)師培訓(xùn)體系。盡管這一體系是建立在美國特有的醫(yī)療福利制度的基礎(chǔ)上，有著其特殊的國情需要，但是，世界上大多數(shù)國家都在參照這一培訓(xùn)體系來培養(yǎng)本國的神經(jīng)外科醫(yī)師，這也彰顯這一體系的合理性。目前，國際公認(rèn)美國神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)水平是最高的，培訓(xùn)結(jié)束后的神經(jīng)外科住院醫(yī)師馬上就可以獨(dú)立開展工作。這個培訓(xùn)體系猶如當(dāng)年生產(chǎn)出著名的福特T型車的流水線，能夠在保證質(zhì)量的前提下規(guī)?；呐可a(chǎn)。美國在其合理的神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，合理的維持了一個良好的人口和神經(jīng)外科醫(yī)生的比例，這不但保證了高質(zhì)量的神經(jīng)外科診療水平，同時也確保了神經(jīng)外科醫(yī)師的高收入和社會地位。

反觀我國的神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，其還處于初級階段。神經(jīng)外科同其他?？漆t(yī)師幾乎是采用相同的培訓(xùn)計(jì)劃，這存在著很多弊端。“他山之石，可以攻玉”，吸取美國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系的有益之處，能夠?yàn)槲覈窠?jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系的合理建設(shè)帶來幫助[9-10]。

[1]McCrae T,Osler W.The principles and practice of medicine:designed for the use of practitioners and students of medicine[M].Massachusetts:D.Appleton publication Corp,1921:1-2

[2]Cushing Harvey.The life of Sir William Osler[M].Oxford:Clarendon Press,1925:21-24

[3]Sweet W H.Harvey Cushing:Author,investigator,neurologist,neurosurgeon(A)[J].J Neurosurg,1979(50):5-12

[4]The Society Of Neurological Surgeons.This page was last modi- fied on 4/1/2016[EB/OL].http://www.societyns.org/about_sns.html, 2016-01-04

[5]The American Board of Neurological Surgery.This page was la- st modified on 2/1/2016[EB/OL].http://www.abns.org/con- tent/about_abns.asp,2016-01-02

[6]Accreditation Council for Graduate Medical Education.This pa- ge was last modified on 6/1/2016[EB/OL].http://www.acg- me.org/acgmeweb/tabid/135/ProgramandInstitutionalAccredit- ation/SurgicalSpecialties/NeurologicalSurgery.aspx,2016-01-06

[7]Cosgrove G R.The Neurosurgery ResidencyProgram[EB/OL].http://www.brighamandwomens.org/Departments_and_Servi- ces/neurosurgery/residencyprogram/Residentcurriculum.aspx,2016-09-08

[8]Fargen K M,Chakraborty A,Friedman W A.Results of a natio- nal neurosurgery resident survey on duty hour regulations[J].Neurosurgery，2011(69):1162-1170

[9]王忠誠.中國神經(jīng)外科專科醫(yī)師培養(yǎng)的法律依據(jù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004(6):433-436

[10]王向宇，徐如祥，張玉琪.中國實(shí)行神經(jīng)外科專科醫(yī)師培訓(xùn)與頒證的可行性[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005(21)：577-578

A brief introduction to the training system of neurosurgical resident doctors in the United States

Fang Tie, Ni Xin

DepartmentofFunctionalNeurosurgery,BeijingChildren'sHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China

Subspecialized doctor training system is a systematic project, whose scientificity and integrity have direct bearing on the quality of subspecialized resident training and people's health. The content and the process of different subspecialized resident training completely vary among specialties. The neurosurgical resident training system in the USA is among the best in the world. The neurosurgeon training system in China will be strengthened by learning from the American training contents and frame- work.

resident doctor training; neurosurgery; medical education

2016-07-12

方鐵(1976-)，男，沈陽人，副教授，博士，主要研究方向：兒童腦癱、癲癇。

G642.0

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1004-5287(2016)06-0647-03