滕　琰，王　錚，劉　昌

西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科SICU， 西安　710061

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多模式立體教學法在ICU進修醫(yī)師臨床教學實踐中的應(yīng)用

滕琰，王錚，劉昌

西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科SICU， 西安710061

隨著重癥醫(yī)學的快速發(fā)展，專業(yè)人才的培養(yǎng)迫在眉睫。我們通過多年臨床教學實踐，結(jié)合重癥醫(yī)學進修醫(yī)師的特點，采用多模式立體教學，將病例教學法、問題引導(dǎo)式教學法、多媒體及傳統(tǒng)教學法有機地結(jié)合起來，優(yōu)化教學過程，提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)人才，為ICU進修醫(yī)師的臨床教學實踐提供參考和借鑒。

多模式立體教學法；重癥醫(yī)學；進修醫(yī)師；臨床教學

重癥醫(yī)學(critical care medicine，CCM)，又稱之為危重病醫(yī)學，是研究急危重癥疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及診療方法的一門新興學科，ICU(intensive care unit)是其臨床基地[1-2]。從約翰·霍普金斯醫(yī)院的第一個神經(jīng)外科ICU，到心肺復(fù)蘇之父Safar教授在美國巴爾的摩城市醫(yī)院建立的世界上第一個綜合性ICU，再到1970年美國危重病醫(yī)學會(society of critical care med- icine，SCCM)的成立，重癥醫(yī)學在發(fā)達國家經(jīng)歷了系統(tǒng)、完善的發(fā)展。

反觀我國重癥醫(yī)學起步晚，1997年才在中國病理生理學會下成立了危重病醫(yī)學專業(yè)委員會，2005年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會成立，2009年重癥醫(yī)學正式成為二級學科并頒布了《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》，要求包括縣市級醫(yī)院在內(nèi)的二級以上醫(yī)院必須成立重癥醫(yī)學科。從此，重癥醫(yī)學逐漸進入了發(fā)展的快車道，越來越展現(xiàn)出旺盛的生命力和廣闊的發(fā)展前景[3-4]。

然而，與學科發(fā)展及硬件建設(shè)的更新、提高極度不相稱的是ICU專業(yè)人才的培養(yǎng)[5-6]。迄今為止，絕大多數(shù)國內(nèi)高等醫(yī)學院校尚未設(shè)立重癥醫(yī)學課程，沒有統(tǒng)一教材和專業(yè)教研室，基本沒有重癥醫(yī)學的實習內(nèi)容或者掛靠在其他專業(yè)進行，學科教育嚴重滯后。與此同時，重癥醫(yī)學醫(yī)護隊伍迅速發(fā)展壯大，目前ICU從業(yè)人員要么是原來從事麻醉、急診、呼吸內(nèi)科等其他專業(yè)，要么本科(碩士)畢業(yè)后并沒有系統(tǒng)接觸過重癥醫(yī)學的知識。重癥醫(yī)學教育發(fā)展的相對滯后導(dǎo)致年輕的ICU醫(yī)師對危重癥患者的病情可能無法做出迅速、正確的判斷和及時處理，延誤診治甚至導(dǎo)致病人死亡，嚴重影響了重癥醫(yī)學的學科發(fā)展和危重癥的救治水平。前往重癥醫(yī)學相對發(fā)展好、綜合水平比較高的教學醫(yī)院進修學習是解決年輕、基層ICU醫(yī)師目前面臨的這種困境、提高技術(shù)水平最直接有效的方式。在這樣的發(fā)展環(huán)境下，如何提高ICU進修醫(yī)師臨床教學水平顯得尤為重要。

西安交通大學第一附屬醫(yī)院是西北地區(qū)重癥醫(yī)學起步較早的三級甲等教學醫(yī)院，依托醫(yī)院強大的技術(shù)平臺和各級領(lǐng)導(dǎo)的支持重視，經(jīng)過十余年的發(fā)展，綜合ICU和各亞專業(yè)ICU相互依托、相互補充，涵蓋臨床多學科。重癥醫(yī)學專業(yè)已成為國家臨床重點學科和陜西省質(zhì)控中心每年為來自陜西及西部其他省市的各級醫(yī)院培養(yǎng)了大批進修醫(yī)師，其中不乏科室學術(shù)帶頭人、科室組建領(lǐng)導(dǎo)人和骨干醫(yī)師。在十余年的臨床教學實踐中，我們應(yīng)用多模式立體教學法產(chǎn)生了良好的教學效果，積累了豐富的帶教經(jīng)驗，進一步提高了ICU進修醫(yī)師的臨床教學質(zhì)量。

1　病例教學法(case-based learning，CBL)理論聯(lián)系實踐，強化臨床思維，提高動手能力

CBL起源于哈佛大學，是將理論與實踐應(yīng)用相結(jié)合的一種教學方法[7]。ICU患者病情復(fù)雜多變，涉及多系統(tǒng)、多學科。對于從未接觸過重癥醫(yī)學或年資較低的進修醫(yī)師，碰到這類病患往往心生畏懼、不知所措，抓不住臨床處理的關(guān)鍵點。為了解決這個問題，我們首先使用CBL教學法，引入典型病例，將進修醫(yī)師置身于特定的醫(yī)患醫(yī)療情景中，通過具體的醫(yī)療實踐過程，引導(dǎo)他們分析病史、癥狀、體征及各種檢查、檢驗結(jié)果，提出診斷和治療措施，學會對臨床復(fù)雜病例進行分析思考并提出各種解決方案，從而把理論知識和臨床實際聯(lián)系起來，克服畏難心理，提高分析和解決實際問題的能力，達到獨立處理常見病、多發(fā)病的培養(yǎng)要求。

我們根據(jù)臨床帶教的目的，采用CBL教學法模擬臨床工作中處理患者的教學實踐過程，激發(fā)了進修醫(yī)師的學習興趣，是將理論知識轉(zhuǎn)化為實際能力的重要環(huán)節(jié)，特別適用于沒有多少臨床工作經(jīng)驗、理論知識和實際工作相脫節(jié)的低年資、下級醫(yī)院的ICU進修醫(yī)師。通過學習不同病種的不同病例，不斷重復(fù)上述過程，啟發(fā)促進臨床思維模式的形成、解決實際問題、提高臨床工作素質(zhì)，在培養(yǎng)實用型人才的教學中，CBL教學法發(fā)揮著非常重要的作用。

CBL還可以強化臨床操作，提高處理緊急情況的動手能力。ICU患者病情危重、變化迅速，隨時可能需要緊急處理，有時候留給臨床醫(yī)師處理的時間窗非常短暫，機會稍縱即逝，因而熟練掌握各種急救及臨床操作技能非常重要。例如：一個晚期肝硬化、上消化道大出血、失血性休克的患者，對于ICU醫(yī)師首先需要做的是大量補液抗休克治療，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈通路快速建立就要求ICU醫(yī)師必須熟練掌握動靜脈穿刺置管技術(shù)、血管活性藥物的使用甚至下一步的血流動力學監(jiān)測技術(shù)。如患者病情進一步惡化有窒息風險或者出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙、血氧飽和度下降，那么開放氣道、防止誤吸、氣管插管及機械通氣的應(yīng)用則是ICU醫(yī)師需提前預(yù)判的內(nèi)容，這時候氣管插管術(shù)、機械通氣技術(shù)又是ICU的基本操作和關(guān)鍵技術(shù)。如消化道出血通過各種治療仍無法控制，心肺復(fù)蘇術(shù)也可能就是我們需要進行的下一步臨床技能操作。因此，通過一個典型病例的CBL教學我們可以引入多項ICU基本操作和基本技能，環(huán)環(huán)相扣、提高進修醫(yī)師臨床操作技能水平，增強處理急危重癥患者的動手能力。

2　問題引導(dǎo)式教學法(problem-based learning，PBL)加深理論學習深度，注重培養(yǎng)自主學習能力

PBL教學法最早由加拿大麥克馬斯特大學醫(yī)學院提出并開始實施，經(jīng)美國南伊利諾斯大學醫(yī)學院進一步完善。PBL教學法是以問題為基礎(chǔ)、學生為中心、以問題為導(dǎo)向的小組討論式教學方法[8]。其特點為：按臨床學習小組討論的形式學習；教師根據(jù)學習目的設(shè)置有意義的問題并引導(dǎo)討論提出更多問題；根據(jù)組內(nèi)的討論進行進一步的反饋學習，從而激發(fā)學生形成自主學習的習慣，進一步加深學習深度，奠定扎實的理論基礎(chǔ)。

重癥醫(yī)學涉及多系統(tǒng)、多專業(yè)，需要ICU醫(yī)師在短時間內(nèi)掌握大量“零散”的臨床知識，才能面對病情復(fù)雜的危重患者。我們在臨床帶教過程中，將PBL教學法融入該院三級醫(yī)師負責制中，在每天主治醫(yī)師查房過程中，針對臨床實際向進修醫(yī)師提出問題并且延伸到基礎(chǔ)知識的分析應(yīng)用，讓進修醫(yī)師提出自己的見解，將病理生理機制、臨床免疫與微生物學、臨床藥理學等基礎(chǔ)學科和重癥醫(yī)學的知識點貫穿于一個個問題中，使各學科相互滲透，融會貫通，加深對疾病的認識與學習，建立起完整的診療思路。

我們組織進修醫(yī)師成立不同的興趣小組，在查房結(jié)束后由進修醫(yī)師根據(jù)自己臨床診療過程中的不解和困惑提出更多的問題，帶教醫(yī)師從利用指南、查找文獻等方面指導(dǎo)他們找出答案，修正臨床思維，鼓勵其制訂出規(guī)范化及個體化的診療方案，并正確引導(dǎo)其培養(yǎng)專業(yè)方向。PBL教學法將各種理論的學習和診療患者的實踐充分地結(jié)合起來，加深了進修醫(yī)師理論學習的深度，培養(yǎng)進修醫(yī)師具有批判性和創(chuàng)造性的思維能力以及通過獨立和再學習迅速掌握新知識、新理論、新技術(shù)的能力。

3　合理應(yīng)用多媒體教學優(yōu)化臨床教學效果，溫故而知新

多媒體教學是指在教學過程中根據(jù)教學目標、教學對象的特點，利用多媒體技術(shù)將教學內(nèi)容通過視頻、音頻、動畫、文字、圖像等元素有機地整合起來，從而生動形象、全面準確展示教學內(nèi)容的一種現(xiàn)代化教學方法。多媒體技術(shù)以其生動、直觀的特點，通過全方位的視覺、聽覺等感官刺激提供豐富的信息，一方面可以把抽象的問題簡單化、直觀化，另一方面可以激發(fā)學生學習的興趣和學習的主動性[9]。

重癥醫(yī)學做為一門理論性和實踐性都很強的臨床二級學科，其臨床救治對象及治療方法具有一定的特殊性，在這種情況下帶教教師講得再多，進修醫(yī)師如果沒有見過也理解不了，下次再見還是不會處理。以血液凈化為例，多數(shù)下級醫(yī)院沒有配備床旁血液凈化機，血液凈化治療在頭腦中只是一個模糊的概念，面對臨床多種多樣的治療模式，往往感到抽象、難以理解。為此，我們一方面通過床旁的CBL教學法展示不同的血液凈化方法治療不同疾病時具體的實施，另外利用動畫的形式向進修醫(yī)師展示血液凈化的原理、不同的膜材料選擇原則、不同機型的血液凈化機如何操作、面對治療時出現(xiàn)不同故障和問題如何處理、其內(nèi)在的原理是什么，等，變枯燥、抽象的理論教學為生動、形象的直觀教學，既節(jié)約時間，又利于進修醫(yī)師對理論、實踐教學更好的理解，提高教學質(zhì)量。

急救技術(shù)和ICU多種基本操作也是重癥醫(yī)學教學非常重要的一部分內(nèi)容。但是面對急危重癥患者爭分奪秒的救治、患者家屬自我保護意識的提高以及目前復(fù)雜多變的醫(yī)患關(guān)系，不太可能讓每一位進修醫(yī)師都獲得侵入性操作的機會。多媒體教學這時候就發(fā)揮了其他教學方式所不具備的優(yōu)點。我們通過網(wǎng)絡(luò)多媒體模擬教學系統(tǒng)，提供心肺復(fù)蘇、電除顫的訓練，通過多媒體圖像展示多種惡性心律失常的心電圖波形和心電監(jiān)護儀多種模塊在不同患者的應(yīng)用，通過動畫演示展示纖支鏡床旁操作要點和鏡下圖像，準確提示操作要領(lǐng)，信息量大，可視性、可重復(fù)性強，使進修醫(yī)師能夠在較短時間內(nèi)掌握重點內(nèi)容要領(lǐng)，整個教學過程也生動形象、生機勃勃。

4　傳統(tǒng)教學法培養(yǎng)科研興趣，改善醫(yī)患溝通能力

在任何情況下我們依然不能忽視傳統(tǒng)教學法在臨床帶教中的基本作用。重癥醫(yī)學進入發(fā)展快車道，醫(yī)療技術(shù)和知識正在快速更新，定期都有指南的更新，甚至不時有一些顛覆性的理論出現(xiàn)。廣大基層醫(yī)院不具備教學醫(yī)院獲取最新理論知識精髓的平臺，傳統(tǒng)教學法可以充分利用教學醫(yī)院信息數(shù)字化、資源共享的平臺，第一時間滿足這些進修醫(yī)師的知識更新需求。

科研能力差是廣大進修醫(yī)師突出的短板，我們利用教學醫(yī)院深厚的圖書館資源，在重癥醫(yī)學的傳統(tǒng)教學中加入文獻檢索分析、課題查新申報、文章撰寫等內(nèi)容，為進修醫(yī)師打好科研基本功，并組成幫扶小組，讓他們通過相互討論達到促進提高、相互啟發(fā)的作用。

如今醫(yī)患關(guān)系緊張，大多數(shù)的醫(yī)療糾紛往往都是由于醫(yī)患之間溝通不通暢造成的。對于入住ICU的患者，病情危重、花費大、各種侵入性操作多、預(yù)后差，家屬往往處于精神極度緊張的邊緣。我們通過互相換位思考，設(shè)身處地為患者考慮問題，治療過程中結(jié)合患者的基本病情和家庭經(jīng)濟基礎(chǔ)，根據(jù)患者的文化水平選擇交流方式，詳細了解病情，通過交談緩解患者緊張、焦慮等負面心理，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。同時，我們講授醫(yī)患溝通技巧、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，在診治過程中，秉承醫(yī)者精神，承載醫(yī)者仁心，以博愛之懷，踐醇良之行。

綜上所述，十年樹木，百年樹人。我們通過多年的進修醫(yī)師培訓實踐，總結(jié)出上述帶教經(jīng)驗。在實際的臨床帶教中，我們根據(jù)教學目標、教學內(nèi)容將上述方法有機結(jié)合起來，形成CBL、PBL、多媒體及傳統(tǒng)教學法相互補充的多模式立體教學模式，并在實踐中不斷創(chuàng)新、不斷完善，從而在優(yōu)化教學過程、提高教學效率、保證教學質(zhì)量的過程中發(fā)揮積極作用，以便有效地培養(yǎng)高素質(zhì)的重癥醫(yī)學專業(yè)人才，圓滿完成進修教學任務(wù)。

[1]郭曉冬，彭碧波，楊貴榮，等.重癥醫(yī)學的起源、發(fā)展及展望[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學，2015，3(6)：306-309

[2]劉大為.中國重癥醫(yī)學30年發(fā)展之路[J].中國實用醫(yī)學雜志，2011，31(11)：835-837

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中增加重癥醫(yī)學科診療科目的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]9號，2009-02-13[4]中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南(試行)》的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]23號，2009-02-13

[5]王文磊，李芳.重癥醫(yī)學臨床教學的探索與實踐[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7(28)：4-5

[6]黃斌，張安.重癥醫(yī)學臨床實習教學探討[J].西北醫(yī)學教育，2014，22(1)：183-185

[7]羅亮，王庭槐.CBL在重癥醫(yī)學臨床教學中的實踐應(yīng)用[J].實驗與實踐教學，2013，3(2)：34-37

[8]燕翔，焦順昌.應(yīng)用PBL模式將循證醫(yī)學引入腫瘤內(nèi)科臨床教學中的探索[J].中國醫(yī)藥生物技術(shù)，2014，9(6)：478-479

[9]謝瑩，許崇利，葛雅琨，等.多媒體技術(shù)在教學中的應(yīng)用[J].科技資訊，2015(21)：138-139

Application of the multi-dimensional teaching mode in clinical teaching for ICU refresher doctors

TengYan,WangZheng,LiuChang

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710061,China

With the rapid development of critical care medicine, the training of professionals is imminent. Based on our many years' clinical teaching practice and the characteristics of ICU refresher doctors, we have adopted the multi-dimensional teaching mode by integrating CBL, PBL, multimedia-assisted teaching and the traditional teaching method to optimize the process of teaching for refresher doctors, improve the quality of teaching, and produce high-quality professionals. We hope this new teaching mode will provide reference for clinical teaching for ICU refresher doctors.

multi-dimensional teaching mode; critical care medicine; refresher doctor; clinical teaching

2016-07-08

滕琰(1973-)，女，西安人，主治醫(yī)師，講師，博士，主要研究方向：重癥血液凈化、外科圍手術(shù)期危重患者及移植患者的重癥監(jiān)護治療。

G642.0

A

1004-5287(2016)05-0593-04

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201605027